林兵武

摘要：隨著各種潛在的職業(yè)病危害的出現(xiàn)，職業(yè)病危害風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)需要考慮的因素更加復(fù)雜、更趨綜合化，職業(yè)病危害風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的研究也受到越來(lái)越多的關(guān)注。文章對(duì)職業(yè)病危害風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)方法的研究與應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行了探討。

關(guān)鍵詞：職業(yè)病危害；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)方法；職業(yè)病學(xué)；風(fēng)險(xiǎn)管理；綜合風(fēng)險(xiǎn) 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

中圖分類號(hào)：R135 文章編號(hào)：1009-2374（2016）06-0188-02 DOI：10.13535/j.cnki.11-4406/n.2016.06.093

1 職業(yè)病學(xué)發(fā)展史

1.1 職業(yè)病學(xué)定義與內(nèi)容

職業(yè)病學(xué)是采用臨床醫(yī)學(xué)方法，研究職業(yè)病病因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療的一門學(xué)科，涉及內(nèi)科、皮膚科、耳鼻喉科、眼科以及影像、檢驗(yàn)、功能檢查等學(xué)科，內(nèi)容包括職業(yè)健康監(jiān)護(hù)、生物樣品毒物分析與檢測(cè)、職業(yè)病診斷與鑒定、醫(yī)學(xué)救援與康復(fù)、職業(yè)病患者勞動(dòng)能力鑒定、職業(yè)流行病學(xué)調(diào)查與研究、職業(yè)健康危害風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、職業(yè)危害的遠(yuǎn)期影響以及有效預(yù)防等。其目的是促進(jìn)職業(yè)環(huán)境和條件的改善，保障職業(yè)的安全和健康，使勞動(dòng)者充分享有健康權(quán)利，在身體功能、精神心理和社會(huì)環(huán)境適應(yīng)上達(dá)到完美狀態(tài)，為不斷提高工作效率提供科學(xué)保證。從事職業(yè)病學(xué)研究和臨床工作不僅需要具有深厚的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，還需要具有化學(xué)和物理學(xué)知識(shí)、工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)知識(shí)以及掌握相關(guān)的法律、法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 我國(guó)職業(yè)病學(xué)發(fā)展史

職業(yè)病學(xué)也稱職業(yè)醫(yī)學(xué)。漢代王充的《論衡》中提到，冶煉時(shí)可產(chǎn)生灼傷和火煙侵害眼鼻。北宋孔平仲在《談苑》中述及“后苑銀作鍍金，為水銀所熏，頭手俱顫。賈谷山采石人，石末傷肺，肺焦多死”，反映了冶煉作業(yè)中的燒傷、汞中毒和矽肺等職業(yè)病癥。隋代巢元方《諸病源候論》中記載古井和深坑多有毒氣，則是對(duì)窒息性氣體中毒的描述。明代李時(shí)珍在《本草綱目》中明確提到鉛礦工人鉛中毒病癥等。這些都表明我國(guó)很早就存在職業(yè)性危害。解放前，由于長(zhǎng)期封建統(tǒng)治，政府腐敗，職業(yè)病防治問(wèn)題無(wú)人過(guò)問(wèn)，職業(yè)衛(wèi)生和職業(yè)病學(xué)基本處于空白狀態(tài)。

新中國(guó)成立后，我國(guó)職業(yè)衛(wèi)生和職業(yè)病學(xué)科發(fā)展經(jīng)歷了三個(gè)階段：第一階段為20世紀(jì)50～70年代，稱“工業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病學(xué)”階段，主要照搬前蘇聯(lián)模式，以學(xué)術(shù)探討、累積經(jīng)驗(yàn)為主；第二階段為20世紀(jì)70～80年代中期，稱“勞動(dòng)衛(wèi)生與職業(yè)病學(xué)”階段，由于工業(yè)衛(wèi)生難以解釋農(nóng)業(yè)生產(chǎn)過(guò)程中，接觸職業(yè)有害因素引起的病傷，因而改工業(yè)衛(wèi)生為勞動(dòng)衛(wèi)生；第三階段為20世紀(jì)80年代后期至今，稱“職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病學(xué)”階段，隨著工業(yè)現(xiàn)代化的加速和自然科學(xué)的發(fā)展，為了囊括所有因職業(yè)活動(dòng)引起的傷害，改勞動(dòng)衛(wèi)生為職業(yè)衛(wèi)生。該階段將是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程。我國(guó)職業(yè)醫(yī)學(xué)的奠基人吳執(zhí)中教授和他主編的《職業(yè)病》對(duì)我國(guó)職業(yè)病學(xué)發(fā)展起到了舉足輕重的作用。

2 職業(yè)病危害風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理

2.1 職業(yè)病危害風(fēng)險(xiǎn)

2.1.1 相關(guān)概念。（1）風(fēng)險(xiǎn)管理：指用人單位對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、估測(cè)、評(píng)價(jià)的手段和優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)的管理技術(shù)。對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效的控制以及對(duì)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的損失和后果進(jìn)行妥善處理，以達(dá)到“小成本，大保障”的管理方法；（2）職業(yè)病危害綜合風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)用人單位的固有職業(yè)病危害風(fēng)險(xiǎn)和管理風(fēng)險(xiǎn)的綜合評(píng)估而得出的用人單位勞動(dòng)者面臨的職業(yè)病危害的風(fēng)險(xiǎn)；（3）職業(yè)病危害風(fēng)險(xiǎn)管理：將風(fēng)險(xiǎn)學(xué)理論和風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)相結(jié)合，對(duì)用人單位存在的職業(yè)危害風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、估測(cè)、評(píng)價(jià)、控制和對(duì)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的損失進(jìn)行處理的職業(yè)衛(wèi)生管理方法。

2.1.2 職業(yè)病危害風(fēng)險(xiǎn)特征。動(dòng)態(tài)過(guò)程：用人單位辦公場(chǎng)所、設(shè)備設(shè)施以及工藝等方面發(fā)生改變，職業(yè)病的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之改變。職業(yè)病危害風(fēng)險(xiǎn)是用人單位管理體系和固有職業(yè)病危害相互作用的結(jié)果。

2.2 風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

2.2.1 風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)基本程序。確定需要風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的用人單位，對(duì)用人單位的固有職業(yè)病因素和內(nèi)部管理進(jìn)行系統(tǒng)、全面的調(diào)查，對(duì)綜合風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，確認(rèn)用人單位的風(fēng)險(xiǎn)管理級(jí)別。全面了解用人單位的生產(chǎn)流程以及對(duì)固有職業(yè)病危害的防治措施的運(yùn)行狀態(tài)。結(jié)合勞動(dòng)者接觸職業(yè)病危害的頻率和職業(yè)病危害可能發(fā)生的程度，對(duì)用人單位的職業(yè)病固有危害風(fēng)險(xiǎn)值進(jìn)行正確評(píng)定。充分了解、評(píng)價(jià)用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理的環(huán)節(jié)，確定管理差異、評(píng)定管理風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別。定期對(duì)用人單位的職業(yè)病綜合風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)參數(shù)的變化，重新評(píng)定風(fēng)險(xiǎn)管理級(jí)別。

2.2.2 風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理要求。職業(yè)病危害風(fēng)險(xiǎn)的高低是由量化風(fēng)險(xiǎn)值的大小來(lái)體現(xiàn)的。量化風(fēng)險(xiǎn)值越高，表明發(fā)生職業(yè)病危害的風(fēng)險(xiǎn)就越高；量化風(fēng)險(xiǎn)值越低，剛好相反。因此，作為監(jiān)管部門要隨時(shí)關(guān)注用人單位的量化風(fēng)險(xiǎn)值，加強(qiáng)監(jiān)管力度。運(yùn)用定量分析法或定性分析法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理研究。二者從系統(tǒng)角度出發(fā)，對(duì)用人單位的各類風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查分析，得出優(yōu)化的風(fēng)險(xiǎn)管理方案。用人單位的職業(yè)病危害關(guān)鍵控制點(diǎn)采用工程分析法來(lái)確定。全面系統(tǒng)的分析用人單位的衛(wèi)生條件和工程特征，考慮化學(xué)、物理、生物等方面因素對(duì)勞動(dòng)者的身體健康帶來(lái)的危害，判定主要危害因素，確認(rèn)危害關(guān)鍵控制點(diǎn)以及措施。要對(duì)分級(jí)管理的資料進(jìn)行歸檔保存，告知用人單位及勞動(dòng)者危害分級(jí)結(jié)果，衛(wèi)生監(jiān)管部門和用人單位直觀地了解、掌握職業(yè)病危害風(fēng)險(xiǎn)情況，采取有效的管理、控制措施。

3 職業(yè)病危害風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理模式

職業(yè)病危害分級(jí)管理模式將風(fēng)險(xiǎn)和管理相結(jié)合，綜合用人單位職業(yè)病存在的固有風(fēng)險(xiǎn)及內(nèi)部管理等主要因素，對(duì)用人單位的職業(yè)病危害風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行正確的評(píng)估。使衛(wèi)生監(jiān)管部門和用人單位直觀全面地了解職業(yè)病危害程度，并采取正確的監(jiān)管、防護(hù)措施。但僅有這些還是不夠的，要從根本上做好職業(yè)衛(wèi)生管理，防治職業(yè)病危害產(chǎn)生，就要結(jié)合實(shí)際加大對(duì)職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管的建設(shè)和資金投入，同時(shí)提高用人單位的法律意識(shí)和職業(yè)病危害防治意識(shí)與力度，促使用人單位自覺防治職業(yè)病的工作。

通過(guò)對(duì)用人單位職業(yè)衛(wèi)生基本情況的全面綜合了解，分析用人單位存在的職業(yè)病因素和防護(hù)管理措施，對(duì)職業(yè)病危害的固有風(fēng)險(xiǎn)和職業(yè)衛(wèi)生管理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行等級(jí)評(píng)定，對(duì)用人單位可能發(fā)生職業(yè)病危害風(fēng)險(xiǎn)的大小進(jìn)行綜合評(píng)估，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)實(shí)施監(jiān)管策略。

使用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)識(shí)“紅、黃、綠”管理方法。“紅色”表示用人單位的職業(yè)病危害風(fēng)險(xiǎn)高，需要進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督和跟蹤改善；“黃色”表示用人單位的職業(yè)病危害風(fēng)險(xiǎn)程度一般，需要進(jìn)行常規(guī)的監(jiān)督管理和改善；“綠色”表示用人單位的職業(yè)病危害程度低或無(wú)毒，需要進(jìn)行簡(jiǎn)化監(jiān)督。

4 展望

4.1 研究?jī)?nèi)容不斷細(xì)化和深入

已將職業(yè)病學(xué)研究范疇推至亞臨床效應(yīng)、遠(yuǎn)期效應(yīng)和遺傳生殖效應(yīng)的研究領(lǐng)域。如將DNA探測(cè)引入職業(yè)危害因子損傷機(jī)制的研究中，揭示了遺傳因素和環(huán)境因素致病的分子基礎(chǔ)。從基因多態(tài)性、基因突變、DNA損傷、細(xì)胞周期及細(xì)胞凋亡、細(xì)胞因子、氣態(tài)信使分子、自由基損傷等層面開始研究塵肺病。危害因素傳統(tǒng)靶器官以外的作用也在探討中，如金屬的生殖毒性、致癌性、致突變型，丙烯腈的神經(jīng)毒性、生殖毒性，噪聲對(duì)NK細(xì)胞（Natura Killercell）的影響等。

4.2 循證醫(yī)學(xué)和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的應(yīng)用

從職業(yè)病診療到衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的制定以及預(yù)防措施的確定，一系列過(guò)程都需要應(yīng)用并遵守循證醫(yī)學(xué)原則，要有科學(xué)證據(jù)以及對(duì)這些證據(jù)進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的評(píng)價(jià)。我國(guó)塵肺防治“八字方針”就是應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)原則的典范。在科研設(shè)計(jì)和方法選擇上，也應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，但目前仍有許多經(jīng)驗(yàn)報(bào)道和描述性研究，提供的證據(jù)質(zhì)量相對(duì)較差。職業(yè)病診療研究不僅要遵循“循證醫(yī)學(xué)”，還強(qiáng)調(diào)應(yīng)用轉(zhuǎn)換醫(yī)學(xué)“從實(shí)驗(yàn)室到病床”。轉(zhuǎn)化或轉(zhuǎn)換醫(yī)學(xué)（Translational Medicine）強(qiáng)調(diào)的是從實(shí)驗(yàn)室到病床的聯(lián)接，通常被稱為“benchto bedside，簡(jiǎn)稱BtoB”。典型含義是將基礎(chǔ)研究的成果轉(zhuǎn)化成真正為患者服務(wù)的手段。21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)將更加重視“環(huán)境-社會(huì)—心理-工程-生物”醫(yī)學(xué)模式，重視整體醫(yī)學(xué)觀和有關(guān)復(fù)雜系統(tǒng)的研究。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在2003年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）正式提出后，日益受到各國(guó)醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的主要目的就是要在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與藥物研發(fā)、臨床及公共衛(wèi)生之間建立起直接關(guān)聯(lián)，把基礎(chǔ)研究獲得的知識(shí)成果快速轉(zhuǎn)化為臨床和公共衛(wèi)生方面的防治新方法。

4.3 與其他學(xué)科交叉與結(jié)合

職業(yè)病學(xué)的研究方向是與職業(yè)流行病學(xué)、工業(yè)毒理學(xué)、工業(yè)衛(wèi)生化學(xué)、人體工效學(xué)、職業(yè)心理學(xué)等分支學(xué)科相結(jié)合。在職業(yè)性致癌物識(shí)別與研究上有大量的研究有待完成，據(jù)估計(jì)，化學(xué)致癌物占生產(chǎn)和上市化學(xué)品的3%～5%，有的致癌性很強(qiáng)，有的則尚未肯定。在職業(yè)病診療上，采用更精密、細(xì)致的檢查與治療技術(shù)，如高分辨率CT、磁共振成像（MRI）、血液凈化等。另外，在群體性中毒事件、突發(fā)性中毒事故和化學(xué)性恐怖活動(dòng)處置中，應(yīng)急醫(yī)療救援發(fā)揮了不可或缺的作用。

4.4 生物標(biāo)志物的研究

生物標(biāo)志物作為職業(yè)病診斷及監(jiān)測(cè)的新參數(shù)，不僅開辟出一條新途徑，而且有助于了解早期毒物效應(yīng)、探索新療法，在篩選易感人群、減少接觸危險(xiǎn)性、發(fā)現(xiàn)可逆的亞臨床病變、預(yù)防發(fā)病等方面也有不可估量的價(jià)值。如何利用分子生物學(xué)技術(shù)、人類基因組計(jì)劃的成果，從分子水平上研究職業(yè)危害的生物學(xué)效應(yīng)，已成為新世紀(jì)職業(yè)病學(xué)令人關(guān)注的亮點(diǎn)。

5 結(jié)語(yǔ)

在我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的同時(shí)，各行業(yè)領(lǐng)域的職業(yè)病危害問(wèn)題也日益突出。而在實(shí)際過(guò)程中，職業(yè)衛(wèi)生管理部門在職業(yè)病的防治方面的財(cái)政投入不足，行政監(jiān)督與衛(wèi)生監(jiān)督不到位，與此同時(shí)有的用人單位缺乏法律意識(shí)，職業(yè)病危害日趨嚴(yán)重。由于缺乏有效的管理控制，嚴(yán)重威脅了勞動(dòng)者的健康安全，因此對(duì)于職業(yè)病的防范和管理已迫在眉睫。

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（責(zé)任編輯：王 波）