師　靜，米惠茹，張煒冉

(河北省石家莊市第一醫(yī)院內(nèi)科，河北 石家莊 050011)

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·臨床護(hù)理研究·

心房顫動(dòng)患者經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療的圍術(shù)期護(hù)理

師靜，米惠茹，張煒冉

(河北省石家莊市第一醫(yī)院內(nèi)科，河北 石家莊 050011)

心房顫動(dòng)；導(dǎo)管消融術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理 doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.06.033

心房顫動(dòng)是最常見的心律失常之一，隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)步伐的加快，發(fā)病率逐漸增加，年齡>80歲者發(fā)生率可達(dá)到10%以上[1]。由于心房顫動(dòng)引起的致殘率及致死率較高，給患者帶來了很大的痛苦，同時(shí)也給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，該病藥物治療效果不佳。目前研究和臨床實(shí)踐表明，心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)是一項(xiàng)近年來發(fā)展很快的技術(shù)，對(duì)藥物治療無效、無明顯器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性心房顫動(dòng)，導(dǎo)管消融可以作為首選治療[2-3]。我院對(duì)30例心房顫動(dòng)患者經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行了射頻消融術(shù)，均取得了較好的治療效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)分析如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2014年1月—2015年6月在我院進(jìn)行射頻消融術(shù)的心房顫動(dòng)患者30例，男性19例，女性11例，年齡33～78歲，平均(52.8±1.2)歲。其中陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者24例，持續(xù)性心房顫動(dòng)患者6例。30例心房顫動(dòng)患者均進(jìn)行過藥物治療，服用過胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米等藥品，治療效果均不滿意。30例心房顫動(dòng)患者中并發(fā)高血壓13例，糖尿病8例，冠心病3例?；颊咂骄≡簳r(shí)間15 d。

1.2治療患者平臥于手術(shù)床上，進(jìn)行常規(guī)消毒，鋪巾，使用1%利多卡因在患者右側(cè)鎖骨下靜脈和右側(cè)股靜脈周圍進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，穿刺并分別放置冠狀竇電極及2根SL1房間隔穿刺鞘行肺靜脈造影，并放置Lasso電極和Carto冷鹽水消融導(dǎo)管。在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下標(biāo)測(cè)和重建左心房和肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)圖，依次消融各選定靶點(diǎn)，使其形成瘢痕，使異常興奮的激動(dòng)不能外傳，從而阻斷異常節(jié)律的傳導(dǎo)。術(shù)畢心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)不能再被誘發(fā)，透視下心影外形及搏動(dòng)正常，拔除導(dǎo)管及鞘管，手術(shù)結(jié)束。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]根治：患者3個(gè)月不用抗心律失常藥物，無心房顫動(dòng)發(fā)生。有效：患者術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)生，但發(fā)作次數(shù)明顯減少，癥狀減輕或術(shù)前無效的抗心律失常藥能產(chǎn)生較好控制。無效：患者術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)作，無明顯效果改善。

1.4術(shù)前護(hù)理

1.4.1術(shù)前常規(guī)護(hù)理術(shù)前患者常規(guī)進(jìn)行各種實(shí)驗(yàn)室檢查，以及心電圖、胸部X線片、 經(jīng)食道超聲、心臟超聲、CT檢查，評(píng)價(jià)左心房血栓[5]。服用胺碘酮的患者，停藥1個(gè)月。對(duì)術(shù)前長(zhǎng)期口服華法林的患者，術(shù)前3 d停藥，改為低分子肝素鈣皮下注射1次/12 h，以防止術(shù)中及術(shù)后血栓的形成。合并高血壓、糖尿病的患者每日監(jiān)測(cè)血壓、血糖[6]。術(shù)前禁食、禁飲6 h，常規(guī)備皮雙側(cè)頸部皮膚、會(huì)陰部皮膚及雙側(cè)腹股溝區(qū)域。作好患者床上排尿的訓(xùn)練，防止術(shù)后發(fā)生尿儲(chǔ)留。術(shù)前晚常規(guī)給予患者鎮(zhèn)靜劑，以保證患者有充足的睡眠。

1.4.2術(shù)前心理護(hù)理因多數(shù)患者經(jīng)過藥物治療效果不佳，最終選擇手術(shù)治療，患者思想壓力普遍較大，擔(dān)心手術(shù)費(fèi)用高、手術(shù)失敗及手術(shù)麻醉的安全問題。術(shù)前護(hù)士應(yīng)多次與患者及家屬溝通，耐心細(xì)致地講解有關(guān)射頻消融術(shù)的基本知識(shí)、治療目的、手術(shù)方法，解釋并發(fā)癥的發(fā)生原因、處理措施及預(yù)后，以緩解患者緊張情緒[7]。

1.5術(shù)中的配合與護(hù)理備好心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、搶救藥品[8]。30例手術(shù)患者全部采用1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉。手術(shù)過程中嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、生命體征及尿量的變化，密切觀察手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。因患者在清醒狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，可能感到疼痛，對(duì)于不能耐受的患者，給予咪達(dá)唑侖2 mg靜脈注射。術(shù)中房間隔穿刺成功后立即靜脈注射普通肝素100 U/kg，以后追加1 000 U/h，以防止血栓的形成[9]。

1.6術(shù)后護(hù)理

1.6.1一般護(hù)理將術(shù)后患者平車護(hù)送回監(jiān)護(hù)室后，給予心電、指脈氧監(jiān)測(cè)及氧氣吸入，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后即刻、30 min、60 min、120 min監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、穿刺部位以及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況[10]，觀察患者肢體的溫度及顏色，并作好記錄。術(shù)后囑患者絕對(duì)臥床休息24 h，腹股溝穿刺點(diǎn)加壓包扎24 h，并用0.5 kg鹽袋壓迫6 h，嚴(yán)密觀察穿刺處包扎敷料是否有滲血。病室保持安靜，換藥時(shí)注意屏風(fēng)遮擋，保護(hù)患者隱私。臥床期間術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，患者常有腰酸、背痛等不適癥狀，可采取墊軟枕、指導(dǎo)全身放松等措施增強(qiáng)其舒適感[11]。24 h后患者穿刺處無滲血，無頭暈不適等癥狀，可下床活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)防止下肢血栓形成[12]。囑患者避免突然坐起、咳嗽等增加腹部壓力的動(dòng)作和行為。應(yīng)每天測(cè)體溫，觀察患者的體溫變化，一般體溫低于38 ℃時(shí)要囑患者多飲水，如超過38 ℃可給予退燒藥或物理降溫等對(duì)癥處理。

1.6.2并發(fā)癥的護(hù)理①心臟壓塞是心房顫動(dòng)消融術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者常表現(xiàn)為突發(fā)的心前區(qū)疼痛、胸悶、氣促、心率增快、心音低頓、血壓下降、煩躁、面色蒼白、出冷汗等癥狀。因此，術(shù)中對(duì)于緊張的患者可靜脈給予咪達(dá)唑侖2 mg，避免其因情緒波動(dòng)引起血管痙攣造成插管困難，可有效降低心肌損傷、心臟壓塞等發(fā)生率。術(shù)后護(hù)士要加強(qiáng)巡視，給予心電、指脈氧監(jiān)測(cè)，每30 min測(cè)血壓1次，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，為搶救贏得寶貴的時(shí)間。②迷走神經(jīng)反射可能是在消融時(shí)刺激了左心房頂部、4個(gè)肺靜脈周圍的神經(jīng)末梢(屬于迷走神經(jīng)系統(tǒng))，消融放電時(shí)疼痛和拔管壓迫止血時(shí)也可引起?？紤]與患者情緒緊張、疼痛刺激以及消融導(dǎo)管對(duì)心房壁的牽拉有關(guān)[13]?；颊咭坏┏霈F(xiàn)心率減慢、血壓下降及惡心嘔吐等癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生停止手術(shù)，靜脈給予阿托品0.5 mg。③冠狀動(dòng)脈、肺血管及周圍血管栓塞可于術(shù)中發(fā)生，但多見于術(shù)后2周內(nèi)，尤其是術(shù)后24 h[14]。術(shù)后護(hù)士要密切觀察患者有無肢體活動(dòng)障礙、語言不利及意識(shí)障礙等腦血栓的癥狀，如果患者突然表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、氣促、血氧飽和度下降應(yīng)高度警惕肺栓塞的發(fā)生。④肺靜脈狹窄是導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療心房顫動(dòng)特有的并發(fā)癥，一般表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難并呈進(jìn)行性加重，應(yīng)給予及時(shí)處理。⑤氣胸是心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后比較常見的并發(fā)癥，患者可能出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、氣促癥狀，可攝X線片予以確診，多為穿刺操作時(shí)進(jìn)針過深，損傷肺組織引起，可通過胸腔穿刺放氣或胸腔閉式引流術(shù)治療。⑥心律失常：患者術(shù)后返回病房，護(hù)士應(yīng)注意觀察患者心率、心律的變化，發(fā)現(xiàn)心率及心律的異常及時(shí)通知醫(yī)生給予對(duì)癥處理。

1.6.3術(shù)后飲食護(hù)理術(shù)后進(jìn)食清淡、易消化的飲食，囑患者適當(dāng)增加飲水，可稀釋血液，防止靜脈血栓的發(fā)生。可進(jìn)食一些新鮮蔬菜和水果，保持患者的大便通暢，避免便秘時(shí)腹壓增高加重心臟負(fù)擔(dān)。

1.6.4用藥指導(dǎo)術(shù)后需服用華法林等抗凝藥物的患者，護(hù)士應(yīng)囑患者一定要遵循醫(yī)囑，勿擅自調(diào)整藥物的劑量，避免食用降低華法林作用的一些維生素K含量高的食物如菜花、蘿卜、動(dòng)物的肝臟等。如需要服用其他藥物應(yīng)咨詢醫(yī)師后再服用，在服用華法林期間必須嚴(yán)格監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR),使INR維持在2.0～3.0之間[15]。觀察患者有無血尿、血便以及眼底、皮膚、黏膜有無出血[16]。

1.6.5健康教育囑患者清淡飲食，忌食辛辣等刺激性食物，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，勞逸結(jié)合[17]，囑患者出院后切口敷料保持干燥，避免沾水，如果切口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛時(shí)要及時(shí)就醫(yī)，出院2周內(nèi)避免提重物，避免作增加腹壓的動(dòng)作，防止發(fā)生出血。

1.7結(jié)果經(jīng)射頻消融術(shù)后，患者自覺胸悶、心悸癥狀消失，取得了滿意的效果。其中根治23例，有效4例，無效3例。2例無效患者在術(shù)后3個(gè)月再次接受消融手術(shù)，術(shù)后心房顫動(dòng)消失。術(shù)中4例患者出現(xiàn)心率減慢，護(hù)士觀察到后立即通知醫(yī)生給予阿托品治療后心率恢復(fù)。3例出現(xiàn)股靜脈部位的局部血腫，因發(fā)現(xiàn)及時(shí)且血腫范圍較小，未造成嚴(yán)重后果。未出現(xiàn)心臟壓塞、肺靜脈狹窄和其他并發(fā)癥。

2　討　　論

心房顫動(dòng)的本質(zhì)是心房失去了正常規(guī)律的電活動(dòng)及機(jī)械收縮，代之以快速且紊亂的電活動(dòng)，此時(shí)心房處于微弱的顫動(dòng)狀態(tài)。藥物治療能維持竇性心律者有限，且長(zhǎng)期服用藥物會(huì)有不良反應(yīng)發(fā)生。射頻消融術(shù)是治療心房顫動(dòng)最有效的非藥物治療手段，治療效果明顯優(yōu)于藥物，其成功率已經(jīng)達(dá)到70%～90%，且嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率在3%以下[18]。但射頻消融術(shù)也確實(shí)要求操作技術(shù)高，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性。心房顫動(dòng)患者經(jīng)射頻消融術(shù)后，自覺癥狀如胸悶、心悸、氣促等癥狀消失，心律恢復(fù)為竇性心律，生活質(zhì)量大大提高。護(hù)士應(yīng)重視術(shù)前評(píng)估，作好日常護(hù)理工作，不僅要有扎實(shí)的理論知識(shí)，還要熟練掌握各種儀器、設(shè)備的正確使用，術(shù)前與患者保持充分溝通，使患者更多地了解射頻消融的相關(guān)知識(shí)。讓患者掌握自己測(cè)脈搏、血壓的方法，熟悉心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)的主要臨床表現(xiàn)。術(shù)后準(zhǔn)確觀察患者的病情，及時(shí)反饋給醫(yī)生，以保障手術(shù)的成功，囑患者養(yǎng)成良好的遵醫(yī)行為，提高手術(shù)的安全性。告知患者及家屬術(shù)后服用華法令的注意事項(xiàng)，按要求監(jiān)測(cè)INR，有異?，F(xiàn)象及時(shí)就診。術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月要隨訪24 h動(dòng)態(tài)心電圖，觀察患者心律失常發(fā)作情況[19]。

總之，心房顫動(dòng)射頻消融手術(shù)的成功需要護(hù)理人員對(duì)患者開展術(shù)前評(píng)估和耐心教育，術(shù)中、術(shù)后需要緊密的配合，準(zhǔn)確觀察患者的病情及并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量。

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(本文編輯：趙麗潔)

2016-01-29；

2016-03-02

師靜(1975-)，女，河北石家莊人，河北省石家莊市第一醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床護(hù)理學(xué)研究。

R541.75

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1007-3205(2016)06-0731-03