陸勝美，史婷奇

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 北院門診，江蘇 南京 210008）

注意義務(wù)在門診防跌倒管理中的應(yīng)用

陸勝美，史婷奇

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 北院門診，江蘇 南京 210008）

將注意義務(wù)引入門診防跌倒管理，說(shuō)明人的主觀注意在防跌倒事件中發(fā)揮的重要作用。本文以4例跌倒的原因分析為切入點(diǎn)，闡述在安全防范意識(shí)、安全措施落實(shí)、護(hù)理人員合理注意義務(wù)、防跌倒監(jiān)管幾個(gè)環(huán)節(jié)中注意義務(wù)的應(yīng)用。應(yīng)用后護(hù)理人員對(duì)跌倒事件關(guān)注度上升41%，患者跌倒發(fā)生率由2012年3月—2013年3月的0.78／10 000降至2013年4月—2014年4月的0.36／10 000。實(shí)踐表明，注意義務(wù)在門診防跌倒管理中的應(yīng)用降低了跌倒發(fā)生率，提高了跌倒安全管理成效。

跌倒； 門診； 注意義務(wù)； 法律

跌倒安全問(wèn)題已引起國(guó)際國(guó)內(nèi)護(hù)理界的高度重視[1]。護(hù)理人員的注意義務(wù)是護(hù)理服務(wù)過(guò)程中的一種法定義務(wù)[2]，是指法律法令及社會(huì)日常生活所要求的為一定行為或者不為一定行為時(shí)應(yīng)當(dāng)慎重留心,以避免危害社會(huì)結(jié)果的責(zé)任[3]。注意義務(wù)的遵守要求每位護(hù)士秉持對(duì)患者的謹(jǐn)慎和小心以免患者受到不應(yīng)有的損害。目前，我國(guó)預(yù)防患者跌倒的報(bào)道側(cè)重于方法應(yīng)用的較多（指南、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、流程、評(píng)估工具等），而就法律層面?zhèn)€體應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)，個(gè)體的主觀注意能發(fā)揮多大作用，少有報(bào)道。我科自2013年3月嘗試將“注意義務(wù)”引入門診防跌倒管理，通過(guò)多種方式和途徑，將法律層面護(hù)理人員應(yīng)履行的注意義務(wù)滲透到防跌倒措施落實(shí)的各個(gè)環(huán)節(jié)，提高了護(hù)理人員對(duì)跌倒事件的關(guān)注度，門診跌倒事件的發(fā)生率明顯下降?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

1.1 基本情況 我院北院門診設(shè)有內(nèi)科、外科、康復(fù)科、生殖中心、體檢中心及輔助檢查室等部門，門診導(dǎo)醫(yī)臺(tái)護(hù)理人員6名,年齡36～53（42.50±8.50）歲;職稱主管護(hù)師2名，護(hù)師4名；2012—2013年門診總量508 931例次，發(fā)生跌倒4例，分別是窗口排隊(duì)時(shí)體力不支倒地1例，地面濕滑跌倒1例，老年患者自駕電動(dòng)輪椅摔倒1例，防滑墊高于地面絆倒1例。采用國(guó)外跌倒學(xué)術(shù)委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，將跌倒損傷嚴(yán)重程度分為5級(jí)[4]均為2級(jí)輕傷。

1.2 跌倒原因分析

1.2.1 疏于觀察 第1例跌倒原因分析，主要與窗口高峰期，排隊(duì)較長(zhǎng)，環(huán)境嘈雜，空氣流通差，患者產(chǎn)生焦躁情緒加上長(zhǎng)時(shí)間站立，導(dǎo)致體力不支暈倒在地，患者在倒地前已有不適表現(xiàn)，沒(méi)有被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.2.2 安全措施執(zhí)行不到位 第2例跌倒發(fā)生在廁所門口，洗手池附近，由于地面濕滑，未及時(shí)拖干，未豎小心跌倒警示牌，事后詢問(wèn)清潔工人沒(méi)有備用干拖把。

1.2.3 預(yù)防跌倒技能欠缺 第3例跌倒，由于老人就診無(wú)家屬陪伴，自行開電動(dòng)輪椅來(lái)院，屬于跌倒高危人群但未得到及時(shí)評(píng)估，對(duì)輔助工具使用知識(shí)欠缺，導(dǎo)致在突發(fā)電力不足時(shí)沒(méi)有采取正確的自我保護(hù)措施而跌倒。

1.2.4 安全防范意識(shí)薄弱 環(huán)境設(shè)施存在的安全隱患，未受到關(guān)注。第4例患者因防滑墊高于地面致絆倒。

1.2.5 監(jiān)管不到位 4例跌倒具體原因各不相同，但提示預(yù)防跌倒的管理體系不完善，某些環(huán)節(jié)存在管理真空，人員、環(huán)境、行為、制度方面需要有規(guī)范化的要求和相應(yīng)培訓(xùn)，并得到有效監(jiān)管。

2 注意義務(wù)在門診防跌倒管理中的應(yīng)用

2.1 概念及內(nèi)容界定 注意義務(wù)是一種法律義務(wù)，分為一般注意義務(wù)和特殊注意義務(wù)。前者是指最基本的職業(yè)道德素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)要求，后者是指具體的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)每一環(huán)節(jié)的醫(yī)療行為所具有的危險(xiǎn)性加以注意的具體要求[5]。從內(nèi)容上注意義務(wù)包含結(jié)果預(yù)見(jiàn)和結(jié)果避免義務(wù)，醫(yī)學(xué)上的危險(xiǎn),當(dāng)醫(yī)務(wù)人員處于可知悉狀態(tài)時(shí)，則負(fù)有預(yù)見(jiàn)義務(wù)；結(jié)果避免義務(wù)的履行要求醫(yī)務(wù)人員對(duì)其行為產(chǎn)生的危險(xiǎn)方式和危險(xiǎn)程度作出充分的認(rèn)識(shí)和估計(jì)，并為避免該危險(xiǎn)的發(fā)生采取適當(dāng)?shù)拇胧?。避免結(jié)果的發(fā)生有2種方式：一是舍棄危險(xiǎn)行為；二是提高注意并采取安全措施?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五條從以下幾個(gè)方面對(duì)注意義務(wù)進(jìn)行了規(guī)定：（1）必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)和部門規(guī)章；（2）必須嚴(yán)格遵守診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)；（3）恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德；（4）遵守約定俗成的通行做法[6-7]。

2008—2011年衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的“老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南”[8]以及夏慶華等[9]的觀點(diǎn)認(rèn)為跌倒是可以預(yù)防和控制的?；趯?duì)以往跌倒事件發(fā)生的原因分析,結(jié)合注意義務(wù)的法理要求,制定并實(shí)施以下方案。

2.2 注意義務(wù)在提高護(hù)士安全防范意識(shí)方面的落實(shí)

2.2.1 課程培訓(xùn) 通過(guò)咨詢法律專業(yè)人士獲取注意義務(wù)相關(guān)培訓(xùn)課件，分3次對(duì)護(hù)士進(jìn)行集中培訓(xùn)，內(nèi)容包括：（1）注意義務(wù)的概念、產(chǎn)生依據(jù)、法律范疇、司法認(rèn)定。（2）一般注意義務(wù)和特殊注意義務(wù)、結(jié)果預(yù)見(jiàn)和結(jié)果避免義務(wù)。（3）講解《護(hù)士條例》、《新編臨床護(hù)理指南》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中涵蓋的注意義務(wù)。

2.2.2 案例分析 在熟悉了注意義務(wù)基本理論的基礎(chǔ)上，組織案例討論2次。首次討論包括醫(yī)療護(hù)理共計(jì)10個(gè)案例，鼓勵(lì)護(hù)士提出案例中哪些環(huán)節(jié)涉及到注意義務(wù)、注意義務(wù)如何履行，與實(shí)際工作的關(guān)聯(lián)性做深入討論。在此基礎(chǔ)上第2輪討論結(jié)合 《護(hù)士條例》、《新編臨床護(hù)理指南》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的職業(yè)要求，探討門診防跌倒管理中需要履行哪些注意義務(wù)，包括對(duì)于專業(yè)能力范圍內(nèi)可預(yù)見(jiàn)到的潛在危險(xiǎn)作出必要提醒告知、保證環(huán)境設(shè)施的使用安全、認(rèn)真履行行業(yè)規(guī)范、必要技能的掌握等方面。通過(guò)培訓(xùn)，護(hù)士對(duì)在何種情況下需要履行注意義務(wù)，注意義務(wù)與患者安全保障的關(guān)系有了清晰的認(rèn)知，為確保在知法、懂法的前提下更好地履行自己的職責(zé)，奠定了法律理論基礎(chǔ)，強(qiáng)化了安全防范的主動(dòng)意識(shí)。

2.3 注意義務(wù)在安全措施落實(shí)方面的應(yīng)用 在患者發(fā)生跌倒之前做好預(yù)防措施，對(duì)于預(yù)防患者跌倒有重要作用。由于許多因素與跌倒的發(fā)生有關(guān)，預(yù)防應(yīng)該從多方面考慮。以結(jié)果預(yù)見(jiàn)和結(jié)果避免義務(wù)為依據(jù)，我科在評(píng)估、宣教、用藥提醒、告知方面做了改進(jìn)：（1）以往護(hù)士?jī)H憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)判斷哪些人群容易跌倒，缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)，為了提高對(duì)門診跌倒高危人群的識(shí)別，我們統(tǒng)一學(xué)習(xí)應(yīng)用Morse跌倒評(píng)估量表對(duì)候診患者進(jìn)行評(píng)估判斷，根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)程度采取不同護(hù)理措施，可操作性強(qiáng)，護(hù)士執(zhí)行依從度高；（2）增加預(yù)防跌倒健康宣教，在宣傳架上放置預(yù)防跌倒須知，與高?；颊呒覍龠M(jìn)行面對(duì)面健康教育，讓患者及家屬了解跌倒的后果、危險(xiǎn)因素以及預(yù)防措施，在日?；顒?dòng)中避免跌倒、減少跌倒對(duì)身體的損傷。（3）為防止患者因藥物作用誘發(fā)跌倒，我科制作了藥物因素與患者跌倒的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度表[8]，發(fā)到各相關(guān)診室，提醒醫(yī)生開此類藥品時(shí)給患者做好安全宣教，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)服用鎮(zhèn)靜安眠類、血管活性藥物、降糖藥物、利尿劑、激素類和抗過(guò)敏類藥物等重點(diǎn)防護(hù)對(duì)象，給予安全用藥指導(dǎo)[10]；（4）制作“小心跌倒”“待維修勿用”“小心臺(tái)階”提醒牌，需要時(shí)放醒目位置起到告知作用。

2.4 護(hù)理人員合理注意義務(wù)的落實(shí) 護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)履行合理的注意義務(wù)，即按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的規(guī)定，以及依據(jù)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德和對(duì)患者的高度責(zé)任心，在醫(yī)護(hù)活動(dòng)中盡到協(xié)助醫(yī)療、護(hù)理等職責(zé)，保護(hù)患者利益。針對(duì)窗口高峰期、患者體質(zhì)虛弱、突發(fā)病情變化導(dǎo)致跌倒的問(wèn)題，我科采取以下措施：（1）增加護(hù)士巡診頻率，由原來(lái)的不定時(shí)改為1次/30 min，定崗不定人，彈性調(diào)整，以保持較高的工作效率；（2）以頭腦風(fēng)暴形式采集意見(jiàn)，討論制定巡診護(hù)士觀察內(nèi)容，達(dá)成共識(shí)統(tǒng)一實(shí)施。包括患者病情變化早期表現(xiàn)、環(huán)境安全（地面、光線、臺(tái)階、扶手、障礙物）、設(shè)施完好狀態(tài)、候診秩序，及時(shí)作出判斷處理；（3）對(duì)重點(diǎn)時(shí)段如節(jié)假日、就診高峰期，重點(diǎn)人群如門診老年患者履行必要的注意義務(wù)，包括及時(shí)處理矛盾苗頭，維持良好秩序、對(duì)年齡≥65歲伴步態(tài)不穩(wěn)、行動(dòng)不便、無(wú)人陪伴的老年患者保持更高關(guān)注度，主動(dòng)提供幫助，協(xié)助繳費(fèi)、拿藥、優(yōu)先就診。

2.5 注意義務(wù)在防跌倒監(jiān)管中的落實(shí) 準(zhǔn)確評(píng)估發(fā)生跌倒的高危風(fēng)險(xiǎn)，采取切實(shí)可行預(yù)防措施，杜絕跌倒發(fā)生是護(hù)理管理的一項(xiàng)重要任務(wù)[11]。為此我科將門診防跌倒管理納入年度工作目標(biāo)，從以下方面落實(shí)：（1）科室每月護(hù)理質(zhì)量討論會(huì)設(shè)立“跌倒專題”，分析總結(jié)防跌倒措施落實(shí)中的問(wèn)題，提出建議和改進(jìn)意見(jiàn)；（2）針對(duì)開電動(dòng)輪椅來(lái)就診的老年男性患者，因上坡電力不足，輪椅后翻，老人無(wú)法控制而摔倒的這起案例，組織科室護(hù)理人員學(xué)習(xí)了輪椅使用操作規(guī)程和“坐輪椅時(shí)安全跌倒的訓(xùn)練[12]”。說(shuō)明預(yù)防性輔助助行器械（如拐杖、束帶等）如果使用不當(dāng)，反而會(huì)增加跌倒的機(jī)會(huì)。對(duì)于使用器械助行者，要注意考察助行器械的使用情況，使其起到防護(hù)的作用，而不是適得其反[13]。事后給老人及家屬做了講解和示范，并要求家人陪同就診。老人學(xué)會(huì)了操作方法和自我保護(hù)技能，同時(shí)緩解了害怕再次跌倒的心理顧慮，避免再次傷害；（3）制定完善“門診患者防跌倒制度”和“跌倒后應(yīng)急處理流程”；建立雨雪天氣地面處置預(yù)案，做到人人知曉，組織書面考核人人過(guò)關(guān)；（4）將專業(yè)防跌倒技能課程納入每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃，包括：評(píng)估工具的使用（Morse跌倒評(píng)估量表）、輔助行走器的使用、老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南、衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-“患者活動(dòng)場(chǎng)所和坐臥措施安全要求”，藉此提高護(hù)士注意能力，更好地履行患者安全保護(hù)職責(zé)。（5）督促做好環(huán)境安全保障工作，更換高出地面的防滑墊，清潔工每半小時(shí)巡視清理衛(wèi)生間、樓梯口、飲水機(jī)周圍地面1次，保持易積水和人流量大區(qū)域的地面干燥。協(xié)調(diào)后勤衛(wèi)生主管每小時(shí)循環(huán)檢查并做記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與責(zé)任人溝通；（6）Ireland等[14]認(rèn)為，環(huán)境與跌倒的發(fā)生密切相關(guān)。為了避免環(huán)境中物品、設(shè)施、裝置的不當(dāng)擺放或失修造成患者意外跌倒，我們將各類設(shè)施、區(qū)域責(zé)任到人，每周檢查1次，登記存在的問(wèn)題并簽字，護(hù)士長(zhǎng)定期抽查并在每月質(zhì)控跌倒專題會(huì)上反饋，提出整改意見(jiàn)，記入門診管理質(zhì)量本，作為當(dāng)月重點(diǎn)監(jiān)管問(wèn)題，反復(fù)檢查，直至改進(jìn)；（7）護(hù)士長(zhǎng)與掛號(hào)、藥房、輔助檢查科室、安保負(fù)責(zé)人保持每日溝通，收集安全隱患信息，提前干預(yù)。（8）制定電腦突發(fā)故障應(yīng)急預(yù)案及啟動(dòng)預(yù)案的時(shí)間窗，強(qiáng)調(diào)導(dǎo)診護(hù)士與窗口工作人員的配合，安保人員及時(shí)介入，避免混亂中引起意外跌倒。

2.6 效果評(píng)價(jià) 于注意義務(wù)應(yīng)用前、后由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)以不記名方式組織護(hù)士本人如實(shí)填寫Likert 5量表。該量表將護(hù)士對(duì)跌倒管理的關(guān)注度分為5個(gè)級(jí)別,即非常關(guān)注、關(guān)注、一般、不關(guān)注、非常不關(guān)注，并對(duì)應(yīng)“5、4、3、2、1”的分值，得分越高表示關(guān)注度越高。比較注意義務(wù)應(yīng)用前后門診跌倒事件發(fā)生率。

3 實(shí)施效果

護(hù)理組共計(jì)5名護(hù)士參與Likert 5量表填寫，發(fā)放5份，收回5份。結(jié)果顯示，注意義務(wù)應(yīng)用前護(hù)士對(duì)跌倒關(guān)注度總分為（3+3+3+4+4）=17分，應(yīng)用后總分為（5+5+5+5+4）=24分，上升41%；門診總量由（2012年3月—2013年3月）508 931例次上升至（2013年4月—2014年4月）的558 127例次，但門診患者跌倒事件由4例降至2例，跌倒發(fā)生率由0.78／10 000下降至0.36／10 000。

4 討論

4.1 注意義務(wù)的應(yīng)用降低了門診患者跌倒事件發(fā)生率 將注意義務(wù)理念引入防跌倒管理過(guò)程后，門診患者跌倒發(fā)生率由實(shí)施前的0.78／10 000下降至實(shí)施后的 0.36／10 000，護(hù)士對(duì)跌倒關(guān)注度上升41%，表明在門診防跌倒措施執(zhí)行過(guò)程中人的主觀注意發(fā)揮了重要作用。注意義務(wù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中應(yīng)當(dāng)履行的法定義務(wù)，如結(jié)果預(yù)見(jiàn)和結(jié)果避免義務(wù)，使得患者跌倒預(yù)防有了法律層面的支持和說(shuō)明，護(hù)理人員在思想認(rèn)識(shí)方面更易認(rèn)同。

4.2 注意義務(wù)的應(yīng)用提高了防跌倒管理成效 將注意義務(wù)強(qiáng)調(diào)的結(jié)果預(yù)見(jiàn)和結(jié)果避免義務(wù)結(jié)合到防跌倒管理各環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)了從法律概念到實(shí)際行為的轉(zhuǎn)變。有研究表明,護(hù)士對(duì)跌倒預(yù)防的觀念和認(rèn)知直接影響各項(xiàng)預(yù)防措施的落實(shí)程度[15]。在護(hù)理人員系統(tǒng)學(xué)習(xí)了注意義務(wù)內(nèi)涵，對(duì)防跌倒方面的法定義務(wù)有了清晰認(rèn)識(shí)后，轉(zhuǎn)變了從前跌倒防不勝防、被動(dòng)執(zhí)行措施的態(tài)度，而主觀態(tài)度的轉(zhuǎn)變促使其注意程度提高，工作中能夠保持長(zhǎng)久注意力和高度的謹(jǐn)慎小心，預(yù)測(cè)潛在風(fēng)險(xiǎn)，提前采取避免危害發(fā)生的措施，主觀能動(dòng)性的調(diào)動(dòng)使得防跌倒的效果最大化，患者在院安全得到保障。管理者在履行防跌倒管理職責(zé)過(guò)程中，由于保持了高度注意力，做到預(yù)先控制，持續(xù)改進(jìn)，多方面協(xié)調(diào)，建立了有效的跌倒安全管理體系。當(dāng)然，在護(hù)理工作者保持對(duì)跌倒預(yù)防高度關(guān)注的同時(shí)，也應(yīng)認(rèn)識(shí)到系統(tǒng)化的跌倒安全管理更需要醫(yī)院多部門、多學(xué)科的共同努力和參與，這也是今后亟待完善的方向。

[致謝]衷心感謝江蘇警官學(xué)院許秀華副教授在法律資料和課程設(shè)置方面提供的咨詢和熱忱幫助。

[1]張 玉.老年跌倒研究概況與進(jìn)展[J].中國(guó)老年學(xué)雜志, 2008,28(9)∶929-930.DOI∶10.3969/J.ISSN.1005-9202.2008. 09.049.

[2]周光權(quán).注意義務(wù)研究[M].北京∶中國(guó)政法大學(xué)出版社, 1998.

[3]胡 鷹.過(guò)失犯罪研究[M].北京∶中國(guó)政法大學(xué)出版社, 1995∶94.

[4]Detweiler M B,Murphy P F,Kim K Y,et al.Scheduled Medications and Falls in Dementia Patients Utilizing a Wander Garden[J].Am J Alzheimers Dis Other Demen,2009, 24(4)：322-332.

[5]何頌躍.醫(yī)療糾紛與損害賠償新解釋[M].2版.北京∶人民法院出版社,2002∶117-120.

[6]虞 浩,李辰亮.醫(yī)療合同法律問(wèn)題研究[J].廣西社會(huì)科學(xué), 2003(2)∶104.DOI∶10.3969/j.issn.1004-6917.2003.02.035.

[7]宋曉亭.醫(yī)療過(guò)失行為論[J].法律與醫(yī)學(xué)雜志,2001,8(4)∶194.DOI∶10.3969/j.issn.1004-6917.2003.02.035.

[8]衛(wèi)生部.老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南.[2011-08-26].http∶// www.nhfpc.gov.cn/.DOI∶10.3969/j.issn.1672-7185.2012.08.001.

[9]夏慶華,姜 玉.笑做不倒翁,預(yù)防老年人跌倒安全指南[M].上?！蒙虾？茖W(xué)技術(shù)出版社,2011.

[10]王 吉,江長(zhǎng)纓.社區(qū)老年居民跌倒預(yù)防的綜合性干預(yù)[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(9B)∶62.DOI∶10.3969/j.issn.1008-9969. 2012.18.030.

[11]王秀琴,姜彩鳳.Morse跌倒評(píng)估量表在腦卒中患者康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用效果[J].解放軍護(hù)理雜志,2014,31(14)∶58.

[12]汪家琮.日常生活技能與環(huán)境改造[M].北京∶華夏出版社, 2005∶185-186.

[13]王利維,周 立.修訂版社區(qū)老年人跌倒危險(xiǎn)評(píng)估工具在211名社區(qū)老年人中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(10B)∶ 68.

[14]Ireland S,Lazar T,Mavark C,et al.Designing a Falls Prevention Strategy That Works[J].J Nurs Care Qual,2010,25 (3)∶198-207.

[15]周 靜,喬建歌,張 璐.系統(tǒng)化跌倒安全教育與管理臨床應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J].上海護(hù)理,2013,13(1)∶17.DOI∶10.3969/j. issn.1009-8399.2013.01.005.

2016-03-09

陸勝美（1971-），女，江蘇南京人，回族，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

R471；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.11.021

江 霞]