潘遠(yuǎn)根

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙410208）

·臨證擷華·

悟透寒熱說(shuō)辨證醫(yī)案連載（三）

潘遠(yuǎn)根

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙410208）

寒熱；虛勞（肺結(jié)核）；抑郁癥；老年性癡呆；顱內(nèi)腫瘤；失眠

病案6　虛勞（肺結(jié)核）

歐某某，女，46歲。

2013年11月18日初診：六年前患結(jié)核病，剛從醫(yī)院檢查出來(lái)，認(rèn)為左下肺病灶尚處于進(jìn)展期，但不咳嗽不吐痰，面色灰黯無(wú)澤，面部遍布暗紅疹，不太癢，月經(jīng)期加重，化膿，去年開(kāi)始長(zhǎng)。脈細(xì)，舌極淺淡，齒痕，苔薄白。陽(yáng)和湯加味：黃芪30 g，銀花12 g，白附子6 g，麻黃10 g，熟地黃12 g，炮姜12 g，桂枝10 g，白芥子15 g，浙貝母10 g，黃連5 g，蟬衣12 g，通草6 g，甘草10 g。

11月27日：近幾天頸部發(fā)脹，好像壓迫氣管出氣不贏，面部仍然在長(zhǎng)癤子，經(jīng)常半聲咳嗽，清晨胃脘脹氣，按揉后好轉(zhuǎn)，消化一直不太好，原有胃萎縮。上方合溫陽(yáng)建中湯加減：炙黃芪30 g，參須10 g，麻黃10 g，附子10 g，砂仁15 g，炮姜10 g，細(xì)辛3 g，炒白術(shù)30 g，當(dāng)歸15 g，黃連3 g，黃芩6 g，吳茱萸6 g，枳實(shí)10 g，白芥子15 g，炙甘草10 g。

12月4日：新發(fā)減少?，F(xiàn)覺(jué)得凌晨4點(diǎn)以后感胃脹，白天眼睛覺(jué)得睜不開(kāi)，易疲倦，面色黯黑。上方加減：黃芪50 g，紅參10 g，麻黃10 g，附子15 g，升麻5 g，桂枝10 g，薤白10 g，細(xì)辛3 g，炒白術(shù)30 g，當(dāng)歸15 g，黃連3 g，白芷10 g，吳茱萸6 g，枳實(shí)10 g，白芥子15 g，百合15 g。

12月18日：感覺(jué)好轉(zhuǎn)，新發(fā)減少，痰色由暗轉(zhuǎn)清，月經(jīng)正來(lái)。上方加減：黃芪30 g，紅參10 g，麻黃10 g，附子10 g，細(xì)辛3 g，升麻5 g，桂枝10 g，炒白術(shù)30 g，當(dāng)歸15 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，枳實(shí)10 g，白芥子15 g，百合30 g，藿香10 g，甘草10 g。

2014年1月8日：痘痘很少再生，但面色仍黯黑，斑點(diǎn)很多，雙手感覺(jué)較前溫暖，月經(jīng)將來(lái)感覺(jué)胃不舒服。脈弱，舌淡紫，苔少。改方：黃芪30 g，西黨12 g，麻黃6 g，白附子10 g，細(xì)辛3 g，白芷10 g，白鮮皮15 g，柴胡10 g，漂白術(shù)30 g，當(dāng)歸15 g，黃連3 g，干姜10 g，陳皮6 g，白芥子15 g，甘草10 g。

3月5日：近幾天心窩部有點(diǎn)痛，睡覺(jué)不好，易上火，面上又有幾個(gè)痘痘長(zhǎng)出來(lái)，但精神比以前是好多了。溫陽(yáng)建中湯加減：黃芪30 g，西黨10 g，麻黃5 g，白附子10 g，砂仁10 g，細(xì)辛3 g，炒白術(shù)20 g，當(dāng)歸15 g，柴胡6 g，白芷15 g，白鮮皮15 g，川芎10 g，黃連4 g，吳茱萸5 g，枳實(shí)10 g，炙甘草10 g。

7月9日：面色明潤(rùn)有光澤，與初診時(shí)判若兩人。

按:這是個(gè)診為肺結(jié)核左下肺病灶處于進(jìn)展期的病人，同時(shí)面部癤腫，并伴有胃萎縮。按一般思路，肺結(jié)核有進(jìn)展期病灶，胃萎縮，面部多發(fā)性癤腫有化膿趨向，很難考慮陽(yáng)虛的辨證。但如果著眼點(diǎn)不放在這些“病”上，專一辨其證，就會(huì)是另一個(gè)結(jié)論。面色黯黑無(wú)澤，脈細(xì)，舌質(zhì)極為淺淡微紫，舌邊齒痕明顯，苔薄白，不可能辨為陰虛或濕熱，而是陽(yáng)氣虛弱，寒濁內(nèi)盛，里寒奇重的病證。因而，在整個(gè)治療的幾個(gè)月中，始終以溫陽(yáng)益氣，化濁散寒為主法，服藥7個(gè)多月，病人精神恢復(fù)，晦黯面色完全消退，而見(jiàn)紅潤(rùn)光澤。從本病例治療也可悟出，中醫(yī)治病辨證關(guān)鍵是對(duì)“證”的領(lǐng)悟，只要辨證準(zhǔn)確，就應(yīng)當(dāng)對(duì)證施治，不可受某些病的證型約束，而在立法組方上舉棋不定。

病案7　抑郁癥

周某某，男，50歲。

2013年7月15日初診：患抑郁癥失眠多年，多方求醫(yī)未效；胃病20年，胃寒痛，近日較重，睡眠時(shí)腹部需蓋棉被。脈沉微滑，舌淺淡、胖大，邊有齒痕，苔薄白。處溫陽(yáng)建中湯加減：炙黃芪30 g，紅參15 g，附子15 g，砂仁20 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，桂枝10 g，炒白術(shù)30 g，柴胡6 g，川芎12 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，枳實(shí)10 g，甘草10 g。

7月25日：服10劑后感覺(jué)非常舒適，擬回深圳上班。囑咐上方繼續(xù)服用一段時(shí)間，網(wǎng)上聯(lián)系。

按：抑郁癥如何治療？因?yàn)檫@是屬于神經(jīng)系統(tǒng)的問(wèn)題，而且多半還伴有失眠，所以，很多人郁于這個(gè)“神經(jīng)系統(tǒng)”的原因，不是重鎮(zhèn)安神，就是養(yǎng)心安神、養(yǎng)血安神；或著眼于肝郁氣結(jié)，從精神情緒上取法，疏肝解郁，調(diào)暢情志，但多半很少考慮發(fā)展到這個(gè)局面的內(nèi)環(huán)境基礎(chǔ)。本例的舌脈反映了內(nèi)環(huán)境的寒氣重，而20年的胃寒痛，盛夏時(shí)節(jié)晚上還需要蓋被子來(lái)保溫，這一現(xiàn)象可能很少被關(guān)注到與抑郁癥的聯(lián)系，這又恰好是陰盛于內(nèi)的明證。因此，本例的處方就忽略“神經(jīng)系統(tǒng)”的事，著力于改善內(nèi)環(huán)境的寒濁，10劑服后，病人竟然有“問(wèn)題解決了”的高興勁。

病案8　老年性癡呆

王某某，女，80歲。

2015年4月13日初診：頭暈，口干，少量水潤(rùn)口即可，無(wú)唾液，心煩，感覺(jué)燥熱，一陣陣發(fā)煩，兩腿痛腰痛，不怕冷，手足不冷，二便可。脈沉細(xì)緩，舌淺淡胖，潤(rùn)，苔薄黃膩。溫陽(yáng)益氣湯加減：炙黃芪30 g，紅參10 g，麻黃3 g，附子6 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，桂枝10 g，白術(shù)30 g，當(dāng)歸15 g，棗皮10 g，葛根30 g，川芎10 g，黃連3 g，磁石30 g，枳實(shí)10 g，竹茹10 g，甘草6 g。

4月27日：感覺(jué)好多了，仍感口干，還有點(diǎn)煩躁，舌脈如前。

上方加減：炙黃芪30 g，紅參10 g，麻黃5 g，附子6 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，桂枝10 g，白術(shù)30 g，當(dāng)歸15 g，升麻6 g，天花粉30 g，川芎15 g，黃連3 g，磁石30 g，枳實(shí)10 g，竹茹10 g，甘草6 g。

6月22日其女反饋：現(xiàn)在挺好，可以做家務(wù)，出外溜達(dá)，一如常人。

按：老年性癡呆被認(rèn)為是很難治療的老年病，因?yàn)槭悄X組織萎縮，恢復(fù)自然很難，但治療得當(dāng)，仍然可以讓病人在一定程度上恢復(fù)神智，生活自理。從癥狀來(lái)看，患者頭暈口干煩躁，手足不冷，似乎是陰虛內(nèi)熱。但口干并不多飲，只需些許水潤(rùn)潤(rùn)口腔即可；雖不畏冷，但脈象沉細(xì)而緩，舌淺淡而胖潤(rùn)，苔薄而膩，顯然不是陰虛，而是寒氣內(nèi)盛，格拒陽(yáng)氣，陽(yáng)浮于上所致。虛陽(yáng)浮于上，自然不能輸布津液上承于口咽，以致口干少津，而不是陰虛灼津的證候。至于苔薄膩微黃，當(dāng)是微有胃火上熏。因此，判定本病是寒盛于內(nèi)，陽(yáng)浮于上，以溫陽(yáng)益氣法治療，加葛根以養(yǎng)胃陰。服后感覺(jué)好轉(zhuǎn)很多，繼以原法再進(jìn)。兩個(gè)月后，其女就診時(shí)極為高興地告知，老太太已如常人。

本病的治療，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)注重溫陽(yáng)益氣。高年病人，多半精氣不足，能源不夠，能量較低，人體陽(yáng)化氣，氣虛非陽(yáng)旺不能生化，溫陽(yáng)益氣即所以溫養(yǎng)老人的精氣。氣壯陽(yáng)旺，生命機(jī)能即能得到增強(qiáng)，寒濕寒氣被驅(qū)散，內(nèi)環(huán)境即有望漸次溫暖，神智即可以在一定程度上獲得改善。

病案9　顱內(nèi)腫瘤

劉某某，女，81歲。

2014年6月30日初診，病人未來(lái)，子代訴：右頭痛，CT發(fā)現(xiàn)有小腫塊，大小約15 mm×19 mm，一身無(wú)力，食欲不好。有腦萎縮，腦梗死，冠心病病史。溫陽(yáng)益氣湯加減：炙黃芪30 g，紅參10 g，附子10 g，砂仁10 g，雞內(nèi)金10 g，細(xì)辛3 g，桂枝10 g，炒白術(shù)30 g，當(dāng)歸15 g，柴胡6 g，白芍20 g，川芎30 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，枳實(shí)10 g，山楂6 g，甘草10 g。

7月21日代訴：感覺(jué)好轉(zhuǎn)，頭痛大減。繼上方加減：炙黃芪30 g，紅參10 g，附子10 g，砂仁6 g，田七5 g，雞內(nèi)金10 g，細(xì)辛3 g，桂枝10 g，炒白術(shù)30 g，當(dāng)歸15 g，益智仁12 g，白芍20 g，川芎30 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，枳實(shí)10 g，山楂6 g，甘草10 g。

2015年病人兒子陪朋友來(lái)看病，說(shuō)其母親頭已不痛，精神很好。

按：不敢說(shuō)這個(gè)病人的腫瘤已經(jīng)治愈，但年高體弱的病人，能夠獲得頭不痛，精神較清爽已經(jīng)很不錯(cuò)了，并不一定非要見(jiàn)到腫瘤完全消失，耄耋高齡，帶瘤生活并沒(méi)有太大的危害。

這個(gè)病人并未到診，談不上如何辨證的問(wèn)題。但從一身無(wú)力，食欲不好推測(cè)，應(yīng)當(dāng)是生命之火虛弱的證候，所以，治療以溫養(yǎng)正氣，增強(qiáng)正能量為主處方。待到老人正氣逐漸旺盛，陽(yáng)氣逐漸回復(fù)時(shí)，生活質(zhì)量也就會(huì)獲得良好改善。

關(guān)于帶瘤生活的老年病人，我認(rèn)為治療的重點(diǎn)，并不是如何用活血化瘀、軟堅(jiān)化痰類藥物去試圖攻堅(jiān)消瘤，那樣會(huì)耗散高年病人本來(lái)并不旺盛的生命活力，只要把著眼點(diǎn)放在溫陽(yáng)生命活力方面，病人的正能量增強(qiáng)了，即有能力壓制腫瘤的危害。

病案10　頭痛失眠半多種慢性病

黃某某，男，84歲。

2013年7月1日初診：身患多種慢性病，現(xiàn)在頭痛，失眠，疲倦無(wú)力，出氣不贏，吃東西就拉肚子，腹脹，一直腸胃不好，做過(guò)小腸手術(shù)。近期因疝氣嵌頓手術(shù)，剛出院。脈浮弦，有歇止，舌極淺淡，胖大，齒痕，苔白。處潛陽(yáng)丹加味：黃芪30 g，參須10 g，附子10 g，砂仁15 g，干姜10 g，細(xì)辛3 g，桂枝10 g，炒白術(shù)30 g，歸尾10 g，黃連3 g，枳實(shí)10 g，蒲黃6 g，五味子10 g，川芎20 g，白芷12 g，炙甘草10 g。

7月15日：感覺(jué)藥效很好，頭痛好轉(zhuǎn)，睡眠好多了，這幾天有點(diǎn)咳嗽。睡眠問(wèn)題和頭痛還沒(méi)有完全解決。仍以上方加減：黃芪30 g，參須10 g，附子10 g，砂仁10 g，麻黃3 g，葛根30 g，細(xì)辛3 g，桂枝10 g，炒白術(shù)30 g，歸尾10 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，枳實(shí)10 g，蒲黃6 g，川芎20 g，白芷12 g，磁石20 g，炙甘草10 g。

按：患者多種慢性病纏身，已經(jīng)在一定程度上消耗了元?dú)猓偌由鲜中g(shù)治療，雖然是個(gè)不大的手術(shù)，對(duì)于高齡老人來(lái)說(shuō)，仍然會(huì)損傷元?dú)?，并且還會(huì)輸液治療。從老人的舌象脈象看，手術(shù)之前他的內(nèi)環(huán)境應(yīng)當(dāng)就是寒盛陽(yáng)虛的狀態(tài)，輸液治療直接灌注液體進(jìn)入體內(nèi)，更加重內(nèi)環(huán)境的寒濕，形成陰盛于下，格陽(yáng)于上的狀態(tài)。虛陽(yáng)浮于上，擾亂神明，引起睡眠不寧，頭痛；陽(yáng)虛不能化氣，疲倦無(wú)力，氣息不續(xù)就會(huì)產(chǎn)生；寒盛陽(yáng)虛，脾胃虛極，自然不能從輸液灌注營(yíng)養(yǎng)后恢復(fù)過(guò)來(lái)，腹脹，進(jìn)食就拉的格局就很自然了，所以治療的重點(diǎn)放在溫陽(yáng)化寒上，期望寒散陽(yáng)潛，復(fù)診時(shí)老人很高興地說(shuō)，“效果很好”。至于頭痛、睡眠的問(wèn)題還沒(méi)有完全解決，應(yīng)當(dāng)是溫陽(yáng)化寒還沒(méi)有達(dá)到理想的程度，治法不變，繼續(xù)服藥。

（未完待續(xù)）

（本文編輯李路丹）

Syndrome Differentiation through Completely Understanding Chills and Fever Theory Serialized Medical Records（Ⅲ）

PAN Yuangen
（Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410208，China）

chills and fever；consumptive disease（pulmonary tuberculosis）；depressive disoder；Alzheimer's disease；intracranial tumor；insomnia

R249.1

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2016.10.011

2016-07-07

潘遠(yuǎn)根，男，教授，主要從事中醫(yī)理論，臨床和文獻(xiàn)研究工作，E-mail:ygpan1550@163.com。