袁 杭 王安龍

活動性肺結(jié)核痰涂片抗酸桿菌含量與HRCT征象的研究

袁 杭 王安龍

肺結(jié)核；痰涂片；HRCT；抗酸桿菌

痰液抗酸桿菌（acid-fastbacilli，AFB）涂片是肺結(jié)核診斷中的常規(guī)檢查項目，其陽性程度與肺結(jié)核感染的程度相關(guān)；高分辨CT（high reselution CT，HRCT）在肺結(jié)核的診斷中同樣起著舉足輕重的作用，不僅可以準確顯示病灶范圍，還能通過特征性表現(xiàn)提示病灶活動情況。本文探討不同AFB含量的痰涂片對應(yīng)HRCT表現(xiàn)的差別。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2014年5月—2015年5月在我院診斷為活動性肺結(jié)核的200例患者的HRCT圖像和痰涂片，其中男122例，女78例；年齡19～76歲，平均年齡（53.0±4.6）歲。根據(jù)痰涂片鏡檢結(jié)果分為5組，涂陰組（連續(xù)觀察300個不同視野未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌），涂陽1+組（3～9條抗酸桿菌/100視野），涂陽2+組（1～9條抗酸桿菌/10視野），涂陽3+組（3～9條抗酸桿菌/每視野），涂陽4+組（≥10條抗酸桿菌/每視野），每組40例。

1.2 納入標準 痰抗酸桿菌涂片檢查至少3次；無痰患者咽拭子及氣管鏡沖洗液抗酸桿菌涂片各1次；既往無結(jié)核病史；HRCT圖像肺部存在病灶（除外孤立性小結(jié)節(jié)、單獨胸腔積液）；HIV陰性。200例中，痰抗酸桿菌培養(yǎng)（羅氏培養(yǎng)法）陽性169例，經(jīng)纖維支氣管鏡刷檢、活檢后細菌學(xué)或病理學(xué)證實18例，肺穿刺證實13例。

1.3 掃描方法 采用Philips16排HRCT掃描（120kV，80mAs，層厚3mm，螺距1：1）。所得HRCT圖像由放射科三名主治以上醫(yī)師共同閱讀，統(tǒng)一意見后詳細記錄每一例胸部HRCT征象與特點。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用軟件SPSS17.0對各組之間病變進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料使用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 活動性肺結(jié)核HRCT征象的檢出情況及分布特點 小葉中心結(jié)節(jié)、腺泡結(jié)節(jié)、樹芽征、磨玻璃影、肺實變、支氣管損害及空洞是活動性肺結(jié)核常見的HRCT表現(xiàn)，見表1。隨著痰涂片中AFB含量的增加，樹芽征、腺泡結(jié)節(jié)、肺實變、支氣管損害及空洞等征象檢出率增高；以上HRCT表現(xiàn)在涂陰組、涂陽1+組分布較局限，在涂陽2+、3+、4+組病灶常累及多肺葉，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）見表1。

2.2 AFB含量不同的各組間HRCT征象的差異情況 各組間，部分HRCT征象存在差異，腺泡結(jié)節(jié)、樹芽征、肺實變等HRCT征象涂陰組、涂陽1+、2+組與涂陽3+、4+組間有顯著差異；支氣管損害和空洞等HRCT表現(xiàn)在涂陰組、涂陽1+組與涂陽2+、3+、4+組間有顯著差異，且其檢出率隨痰涂片中AFB的含量增多而增加，涂陽4+組中空洞的檢出率與其他組有顯著差異。小葉中心結(jié)節(jié)和磨玻璃影在各組間無差異，見表2。

表1 各組患者HRCT征象檢出情況[例（%）]

表2 各組活動性肺結(jié)核HRCT征象比較

3 討論

影像學(xué)診斷與痰結(jié)核分支桿菌檢查都是臨床診斷肺結(jié)核的主要方法。從X線胸片到CT，影像學(xué)檢查一直廣泛用于肺結(jié)核的篩查、診斷和治療評價[1]，目前，HRCT因定位準確、信息量大，逐漸成為肺結(jié)核診斷及判斷有無活動性的重要檢查方法。痰液中檢出結(jié)核桿菌是診斷活動性肺結(jié)核的“金標準”，痰液中AFB的含量預(yù)示著肺結(jié)核感染的程度及疾病的嚴重程度。

活動性肺結(jié)核HRCT征象主要有：小葉中心結(jié)節(jié)、腺泡結(jié)節(jié)、樹芽征、磨玻璃影、肺實變、支氣管損害及空洞[2-6]。本研究顯示，腺泡結(jié)節(jié)、樹芽征、肺實變等HRCT征象在涂陰組、涂陽1+、2+組中檢出率小于涂陽3+、4+組且組間有顯著差異。分析原因為涂陽3+、4+組較涂陰組、涂陽1+、2+組中結(jié)核分支桿菌的含量大且病程更為進展。腺泡結(jié)節(jié)、樹芽征、肺實變均為結(jié)核桿菌感染后疾病發(fā)展到一定程度后HRCT征象。腺泡結(jié)節(jié)在HRCT上表現(xiàn)為邊緣模糊的結(jié)節(jié)狀陰影，可為小葉中心結(jié)節(jié)增大、融合或小葉樣實變吸收后形成；肺實變?yōu)樾∪~中心由干酪樣壞死物及肉芽腫構(gòu)成，周圍以滲出為主，病變進展可形成段以上實變、空洞，病灶吸收則形成腺泡結(jié)節(jié)；樹芽征代表終末細支氣管或呼吸性細支氣管、肺泡管內(nèi)或周圍的干酪樣物質(zhì)填塞，常與肺實變、空洞同時出現(xiàn)，是結(jié)核病處于進展中的一種特征性影像表現(xiàn)。以上3種影像征象提示病變處于進展期。

本研究顯示，支氣管損害和空洞等HRCT表現(xiàn)在涂陽2+、3+、4+組中更常出現(xiàn)，尤其在涂陽4+組中空洞的檢出率與其他組有顯著差異。支氣管損害包括支氣管壁增厚、管腔擴張，常伴隨鄰近小血管扭曲、僵直，為結(jié)核菌經(jīng)支氣管播散和結(jié)核性支氣管炎向心性發(fā)展所導(dǎo)致?？斩礊榉螌嵶兓A(chǔ)上出現(xiàn)壞死，壞死物液化后經(jīng)支氣管排出形成空洞[7]。空洞與支氣管損害的出現(xiàn)提示病變程度較高。

小葉中心結(jié)節(jié)和磨玻璃影在各組間無差異。小葉中心結(jié)節(jié)為細支氣管及其周圍炎進展后形成的肺泡結(jié)節(jié)，或結(jié)核桿菌沉積于肺毛細血管、肺泡間質(zhì)內(nèi)形成肉芽腫結(jié)節(jié)，提示結(jié)核處于活動期。磨玻璃影是一種非特異性影像征象，病理基礎(chǔ)為肺泡腔內(nèi)細胞、液體的不完全填充或肺間質(zhì)增厚，在HRCT上表現(xiàn)為邊緣模糊的淡片影，其內(nèi)可見血管及細支氣管走行，出現(xiàn)在病程的早期或病灶進展期，是病變活動性的敏感征象[8]。

在結(jié)核分支桿菌含量較高的組別，如涂陽3+、4+組，以上各種HRCT征象常同時出現(xiàn)，且病變分布常累及多肺葉，代表疾病處在活動期的不同階段。在結(jié)核分支桿菌含量較少的組別，如涂陰組、涂陽1+組，HRCT征象常較單一，以小葉中心結(jié)節(jié)與磨玻璃影為主，且分布局限，提示疾病處于活動早期。本文通過痰涂片中AFB含量的差異進行分組評估其HRCT征象，更能客觀反映出痰菌含量與HRCT之間的關(guān)系。

綜上所述，活動性肺結(jié)核痰涂片AFB的含量與HRCT征象有關(guān)，HRCT征象在一定程度上可反映痰涂片中AFB的含量。

［1］ Eisenberg RL，Rollock NR.Low yield of chest radiography in a large tuberculosis screening program［J］.Radiology，2010，256：998-1004.

［2］楊鈞，張海清，周新華，等.肺結(jié)核空洞的CT表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007，23（12）：1831-1833.

［3］王安龍，袁杭.HRCT對涂陰活動性肺結(jié)核的診斷價值［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，24（11）：998-1000.

［4］Nakanishi M，Demura Y，Ameshima S，et al.Utility of highresolution computed tomography for predicting risk of sputum smearnegative pulmonary tuberculosis［J］.European Journal of Radiology，2010，73（3）：545-550.

［5］馬大慶.影像檢查對肺結(jié)核的診斷價值［J］.中華放射學(xué)雜志，2013，47（1）：6-7.

［6］呂平欣，李多，駱寶建.CT評價肺結(jié)核病灶活動性的作用［J］.中華放射學(xué)雜志，2013，47（1）：87-89.

［7］陳根銘，趙雙全，朱少乾，等.初治痰涂片陽性肺結(jié)核單發(fā)空洞治療前后的影像學(xué)觀察［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23（5）：710-714.

［8］Lee JJ，Chong PY，Lin CB，et al.High resolution chest CT in patients with pulmonary tuberculosis：characteristic findings before and after antituberculous therapy［J］.Eur J Radiol，2008，67（1）：100-104.

（收稿：2016-02-03 修回：2016-03-14）

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王安龍，E-mail：wanganldoctor@126.com