林梅清 古艷 黎佔芳 黃妙玲 黃偉華

經(jīng)會陰3D超聲觀察便秘產(chǎn)后婦女的盆底裂孔變化的臨床價值

林梅清 古艷 黎佔芳 黃妙玲 黃偉華

目的探討經(jīng)會陰3D超聲應(yīng)用于便秘產(chǎn)后婦女的盆底裂孔變化的臨床價值。方法100例產(chǎn)后婦女,根據(jù)有無便秘癥狀分為便秘癥狀組和無便秘癥狀組,每組50例。對比兩組產(chǎn)后42 d、3個月、6個月、1年的經(jīng)會陰3D超聲觀察靜息、Valsalva動作、縮肛狀態(tài)的盆底裂孔的變化差異。結(jié)果在Valsalva動作及縮肛動作狀態(tài)下,產(chǎn)后42 d、3個月、6個月便秘癥狀組的盆底裂孔各項指標(biāo)［(56.55±2.05)mm、(43.62±1.75)mm、(158.50±3.25)mm2及(50.55±2.45)mm、(42.66±3.55)mm、(118.60±6.85)mm2］均明顯大于無便秘癥狀組(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)會陰3D超聲探查便秘產(chǎn)后婦女的盆底裂孔變化具有重要的臨床價值。

經(jīng)會陰3D超聲；盆底裂孔；產(chǎn)后婦女

女性盆底功能障礙性疾病(female pelvic floordys function,FPFD) 是一個在全球范圍內(nèi)日益受到重視的社會衛(wèi)生問題,其病因是多方面的,而妊娠和分娩是盆腔臟器結(jié)構(gòu)改變的主要因素之一。女性盆底功能障礙性疾病是各病因?qū)е屡璧字С纸Y(jié)構(gòu)薄弱而造成盆腔臟器位置和功能異常的一系列疾病的總稱,主要包括壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂兩大類［1］,嚴(yán)重影響女性健康和生活質(zhì)量。盆底功能障礙所致便秘的發(fā)病率高,不僅出現(xiàn)排便障礙,而且可出現(xiàn)由于排便障礙導(dǎo)致的失眠、煩躁、注意力不集中、口臭、肛門會陰部墜脹等一組亞健康癥狀,且患者不知如何就診［2］。本文主要以產(chǎn)后出現(xiàn)便秘癥狀的婦女為研究對象,應(yīng)用3D彩色多普勒超聲儀進行盆底功能變化的盆底超聲檢查,探討經(jīng)會陰3D超聲檢查應(yīng)用于有便秘癥狀產(chǎn)后婦女的盆底功能變化的臨床價值,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月～2015年5月本院產(chǎn)后婦女100例,平均年齡(33±8)歲,分為便秘癥狀組和無便秘癥狀組,每組50例,均于產(chǎn)后42 d、產(chǎn)后3個月、6個月、1年對每組產(chǎn)婦進行經(jīng)會陰3D超聲探查。入組前排除前置胎盤、先兆早產(chǎn)、羊水量異常、胎兒生長受限、妊娠期糖尿病等疾病及需藥物治療的產(chǎn)后婦女。

1.2 儀器設(shè)備 使用阿洛卡a7超聲診斷儀,配置3D容積探頭,頻率范圍為6～10 MHz。

1.3 檢查方法 產(chǎn)后婦女接受檢查前需適度充盈膀胱,使膀胱容量控制在100～200ml之間。接受檢查時,產(chǎn)后婦女需取仰臥截石位,分開兩側(cè)大陰唇；檢查者于探頭表面涂無菌耦合劑,把儀器模式置于3D模式,將3D容積探頭上緣緊貼于產(chǎn)后婦女恥骨聯(lián)合下緣,適度加壓探頭,先進行2D成像,正中矢狀切面檢查,顯示恥骨聯(lián)合、膀胱頸、尿道、陰道、直腸、肛管以及后面的直腸肛管連接。于產(chǎn)后婦女在靜息、Valsalva動作和最大縮肛動作3種狀態(tài)下,重建三維超聲圖像,使肛提肌兩側(cè)的恥骨內(nèi)臟肌在直腸后方形成一“U”型結(jié)構(gòu)。最前方為尿道,中間為陰道,成“H”型,對前盆腔的膀胱和尿道起支撐作用,后方可見肛門及肛門內(nèi)外括約肌呈“靶環(huán)征”,測量盆底裂孔的前后徑(恥骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)緣中點與恥骨內(nèi)臟肌在直腸后方2支匯合處內(nèi)側(cè)緣之間的距離)、左右徑(恥骨內(nèi)臟肌的兩側(cè)支內(nèi)緣之間的最大距離)及面積(恥骨聯(lián)合下緣與恥骨內(nèi)臟肌內(nèi)側(cè)緣之間的面積)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)會陰盆底3D超聲圖像顯示情況比較 便秘癥狀組中有10例產(chǎn)后婦女在隨診4個階段中的肛提肌結(jié)構(gòu)顯示尚清晰,32例產(chǎn)后婦女在產(chǎn)后42 d、產(chǎn)后3個月、6個月中的盆底裂孔兩側(cè)恥骨內(nèi)臟肌的結(jié)構(gòu)較模糊,6例單側(cè)、2例雙側(cè)恥骨內(nèi)臟肌從恥骨聯(lián)合處撕脫,盆底裂孔內(nèi)的結(jié)構(gòu)模糊,回聲紊亂。無便秘癥狀組中有20例產(chǎn)后婦女在隨診4個階段中肛提肌結(jié)構(gòu)顯示清晰,30例產(chǎn)后婦女在產(chǎn)后42 d、產(chǎn)后3個月、6個月中的盆底裂孔兩側(cè)恥骨內(nèi)臟肌的結(jié)構(gòu)較模糊。便秘癥狀組的產(chǎn)后婦女盆底裂孔結(jié)構(gòu)改變明顯多于無便秘癥狀組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組產(chǎn)后婦女在不同隨訪時間階段的靜息、Valsalva動作和縮肛動作3種狀態(tài)下測得的盆底各項指標(biāo)比較 在靜息狀態(tài)下,兩組的盆底裂孔各項指標(biāo)基本一致,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。在Valsalva動作及縮肛動作狀態(tài)下,產(chǎn)后42 d、產(chǎn)后3個月、6個月這3個階段,便秘癥狀組的盆底裂孔各項指標(biāo)均明顯大于無便秘癥狀組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2,表3)；產(chǎn)后1年,通過治療和自身恢復(fù),兩組的盆底裂孔在縮肛動作狀態(tài)下各項指標(biāo)基本一致,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。

表1 兩組靜息狀態(tài)下盆底裂孔測量值比較(±s)

表1 兩組靜息狀態(tài)下盆底裂孔測量值比較(±s)

注：與無便秘癥狀組比較,aP>0.05

組別 例數(shù) 盆底裂孔前后徑(mm) 盆底裂孔左右徑(mm) 盆底裂孔面積(mm2)便秘癥狀組 50 48.55±2.65a 40.82±1.65a 118.50±4.25a無便秘癥狀組 50 47.26±3.25 39.75±2.05 114.02±5.55

表2 兩組Valsalva動作狀態(tài)下盆底裂孔測量值比較(±s)

表2 兩組Valsalva動作狀態(tài)下盆底裂孔測量值比較(±s)

注：與無便秘癥狀組比較,aP<0.05

組別 例數(shù) 盆底裂孔前后徑(mm) 盆底裂孔左右徑(mm) 盆底裂孔面積(mm2)便秘癥狀組 50 56.55±2.05a 43.62±1.75a 158.50±3.25a無便秘癥狀組 50 51.36±3.05 39.05±2.15 150.03±3.35

表3 兩組縮肛動作狀態(tài)下盆底裂孔測量值比較(±s)

表3 兩組縮肛動作狀態(tài)下盆底裂孔測量值比較(±s)

注：與無便秘癥狀組比較,aP<0.05

組別 例數(shù) 盆底裂孔前后徑(mm) 盆底裂孔左右徑(mm) 盆底裂孔面積(mm2)便秘癥狀組 50 50.55±2.45a 42.66±3.55a 118.60±6.85a無便秘癥狀組 50 44.85±1.55 39.50±2.65 108.20±9.05

表4 兩組產(chǎn)后1年縮肛動作狀態(tài)下盆底裂孔測量值比較(±s)

表4 兩組產(chǎn)后1年縮肛動作狀態(tài)下盆底裂孔測量值比較(±s)

注：與無便秘癥狀組比較,aP>0.05

組別 例數(shù) 盆底裂孔前后徑(mm) 盆底裂孔左右徑(mm) 盆底裂孔面積(mm2)便秘癥狀組 50 49.55±2.55a 41.82±1.65a 119.50±4.35a無便秘癥狀組 50 48.26±3.05 40.80±2.15 115.02±5.55

3 討論

盆底是整個盆腔臟器的支撐點,起著舉足輕重的作用,它由多層筋膜及肌肉組成,位于最底部,封閉骨盆出口。盆底裂孔是盆底最薄弱的區(qū)域,其中間有尿道、陰道、直腸通過,是女性盆底功能障礙性疾病的好發(fā)部位。妊娠分娩是對女性盆底結(jié)構(gòu)功能的一次重大考驗,這雖然是一次生理過程,但是一些隱匿性損傷已經(jīng)悄然發(fā)生,這就是本研究中的重點——女性盆底功能障礙性疾病。盆底功能障礙可以導(dǎo)致前、中、后盆腔的功能異常,并且將隨著患者年齡的增長癥狀日益加重,更有可能會痛苦的伴隨一生［3］。女性盆底功能障礙性疾病已成為當(dāng)前影響我國婦女身心健康的五種最常見的慢性疾病之一,在婦產(chǎn)科領(lǐng)域中,盆底功能障礙性疾病引起的痛苦影響更久遠,破壞力更強大,成為絕大多數(shù)女性患者就醫(yī)的主要原因。

隨著人們對生活質(zhì)量要求的不斷提高,隨著醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的不斷更新和發(fā)展,盆底功能的評估不僅僅依賴于磁共振成像的影像診斷,盆底超聲同時也得到了國際、國內(nèi)的重視,以其無創(chuàng)性、可重復(fù)性、無射線照射、費用低廉、操作方便、患者痛苦小等優(yōu)點正廣泛應(yīng)用于盆底功能障礙疾病的診斷及療效評估。盆底超聲發(fā)展經(jīng)歷了腹部、會陰、直腸及陰道操作檢查［4］,經(jīng)腹部掃查,因腸管內(nèi)充滿了氣體和雜質(zhì),對聲束的影響目前來說超聲技術(shù)是無法克服的；經(jīng)陰道或直腸超聲,雖然避開了腸氣對聲束的影響,能夠清晰顯示盆底結(jié)構(gòu),但是對盆底結(jié)構(gòu)如尿道膀胱直腸的壓迫,對盆底臟器的支持無法正確評估,并且易引起盆底臟器形態(tài)及位置的變化,容易漏診,出現(xiàn)假陰性。經(jīng)會陰超聲檢查自1986年首次應(yīng)用以來現(xiàn)在已經(jīng)成為觀察盆底臟器形態(tài)位置變化的首選［5］。該操作簡便,對患者基本上無任何不適,容易接受。Santoro等［6］提出盆底復(fù)雜的解剖和功能不能僅依靠單一類型的2D超聲,經(jīng)會陰3D掃描能更精確的評估盆底功能障礙性疾病。在討論盆底裂孔肛提肌在不同因素的影響下,在靜息、Valsalva動作及縮肛狀態(tài)下不同時期改變的聲像圖,僅用2D超聲檢查不能滿足,利用3D成像能更直觀的了解肛提肌的形態(tài)。3D超聲成像技術(shù)是在2D超聲基礎(chǔ)上聯(lián)合計算機軟件技術(shù),將不同平面的2D圖像重構(gòu)成立體形態(tài),能清晰顯示病變部位與周圍臟器的空間關(guān)系,能從任意角度立體、連續(xù)的觀察盆底結(jié)構(gòu),對所檢查器官進行準(zhǔn)確的長度及面積測量,可使盆底的解剖結(jié)構(gòu)能夠更完整地顯示出來,能夠更準(zhǔn)確、更高效的評估盆底功能［7］,極大幫助女性盆底功能障礙疾病的診斷治療。

據(jù)Stepan等［8］研究認(rèn)為,分娩是導(dǎo)致盆底功能障礙的高危因素,其認(rèn)為分娩是盆底功能障礙性疾病的獨立高危因素。因在分娩過程中,盆底肌肉、韌帶、筋膜受到過度牽拉,使其發(fā)生形態(tài)及功能上的損傷,主要是發(fā)生在第二產(chǎn)程。同時,胎兒體重及胎頭偏大、胎頭對盆底肌的壓迫,孕婦分娩次數(shù)增加、第二產(chǎn)程時間過長、會陰切開術(shù)等損傷,都可加重盆底裂孔的損傷。而分娩過程中產(chǎn)婦各種因素均對盆底裂孔造成損傷［9,10］。對于患有便秘患者,僅僅根據(jù)患者的主訴、癥狀及肛檢的結(jié)果,很難具體了解盆底結(jié)構(gòu)或功能的某一部分發(fā)生異常改變,盆底超聲彌補了這一缺陷,其作為一種無創(chuàng)、動態(tài)、痛苦小、無輻射、費用低的診斷方法［11］,可觀察盆底裂孔的大小,該指標(biāo)反映了肛提肌的順應(yīng)性和彈性,其與盆腔臟器發(fā)生脫垂有關(guān),盆底裂孔的直徑越大盆腔臟器脫垂的可能性越嚴(yán)重［12,13］,本研究示便秘癥狀的產(chǎn)后婦女盆底裂孔較無便秘癥狀的盆底裂孔大,在最大縮肛動作時盆底裂孔的面積增大比無便秘癥狀組更明顯。

綜上所述,經(jīng)會陰3D盆底超聲檢查是一項值得推廣的影像學(xué)方法,應(yīng)該被作為一線篩選方法,這樣可以避免一些不必要的侵入式檢查,造成患者不必要的痛苦和昂貴的費用,為婦女及時發(fā)現(xiàn)盆底結(jié)構(gòu)功能的改變,有利于早期預(yù)防、早期治療,盡可能減少產(chǎn)后帶給婦女盆底功能障礙性疾病的痛苦,更好地提高婦女的生活質(zhì)量。

［1］朱蘭.壓力性尿失禁的治療現(xiàn)狀.實用婦產(chǎn)科雜志,2003,19(2): 79-81.

［2］Chaliha C.Postpartum pelvic floor trauma.Curr Opon Obstet Gynecol,2009,21(6):474-479.

［3］Delee JB.The prophylactic force psoperation.Am J Obstet Gyneclo,1920(1):34.

［4］White RD,McQuown D,McCarthy TA,et al.Real-time ulrrasonogtaphy in the evaluation of urinary stress incontinence.Am J Obstet Gynecol,1980,138(2):235-237.

［5］Kohorn EI,Scioscia AL,Jeanty P,et al.Ultrasound cystourethrography by perineal scanning for the assessment of female stress urinary incontinence.Obstet Gynecol,1986,68(2):269-272.

［6］Santoro GA,Wieczorek AP,Dietz HP,et al.State of the art: an integrated approach to pelvic floor ultrasonography.Ultrasound Obstet Gynecol,2011 ,37(4):381-396.

［7］Dietz HP,Hoyte LPJ,Steensma AB.盆府超聲等圖譜.王慧芳,謝紅寧.譯.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:3-10.

［8］Stepan H,Geipel A,Schwarz F,et al.Circulatory soluble edoglin and its predice value for preeclampsia in second-trimester pregmancies with abnormal uterine.Am J Obstet Gynecol,2008,198(2):175.

［9］帥翰林,羅新,王曉玉.妊娠晚期婦女與同齡婦女盆底膠原組織的對比研究.中國婦幼保健,2007,22(36):5204-5206.

［10］Chen B,Wen Y,Yu X,et al.Elastin metabolism in pelvic tissue: is it modulated by reproductive hormones.Am J Obstet Gynecol,2005,192(5):1605-1613.

［11］Perniola G,Shek C,Chong CC,et al.Defecation proctography and translabial ultrasound in the investigation of defecatory disorders.Ultrasound Obstet Gynecol,2008,31(5):567-571.

［12］謝江南,謝姣蓮,彭凌.早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合電刺激對產(chǎn)后盆底康復(fù)的影響.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,8(10):17-19.

［13］黃梅.女性盆底功能障礙性疾病患者的圍術(shù)期護理.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(18):64-65.

Clinical value by transperineal three dimensional ultrasound for observing pelvic floor tear changes in postpartum women with constipation

LIN Mei-qing,GU Yan,LI Zhan-fang,et al.Department of Ultrasonography,Guangdong Dongguan City Changping Hospital,Dongguan 523573,China

ObjectiveTo investigate clinical value by transperineal three dimensional ultrasound applied for pelvic floor tear changes in postpartum women with constipation.MethodsA total of 100 postpartum women were divided by constipation symptom into constipation symptom group and non-constipation symptom group,with 50 cases in each group.Comparison was made on pelvic floor tear changes in quiescent condition,Valsalva manoeuvre and anal contraction by transperineal three dimensional ultrasound between the two groups in postpartum 42 d,3 months,6 months and 1 year.ResultsIn postpartum 42 d,3 months and 6 months,the constipation symptom group had all obviously higher indexes ［(56.55±2.05)mm,(43.62±1.75)mm,(158.50±3.25)mm2,and(50.55±2.45)mm,(42.66±3.55)mm,(118.60±6.85)mm2］than the non-constipation symptom group in Valsalva manoeuvre and anal contraction(P<0.05).ConclusionImplement of transperineal three dimensional ultrasound contains important clinical value in examining pelvic floor tear changes in postpartum women with constipation.

Transperineal three dimensional ultrasound; Pelvic floor tear; Postpartum women

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.19.010

2016-06-16］

《經(jīng)會陰/陰道3D超聲檢測產(chǎn)后婦女便秘與盆底功能障礙相關(guān)因素研究》課題項目(項目編號：201410515000335)

523573 廣東省東莞市常平醫(yī)院超聲科