廖武 曾廣川 肖琛輝 譚葉輝 劉方梅

閉角型青光眼合并白內(nèi)障手術(shù)前后房角鏡與OCT觀察對比

廖武 曾廣川 肖琛輝 譚葉輝 劉方梅

目的評價閉角型青光眼合并白內(nèi)障手術(shù)前后房角鏡與光學相干層析成像(OCT)觀察對比情況,為臨床治療提供參考、幫助。方法23例(26眼)閉角型青光眼合并白內(nèi)障行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合折疊式人工晶體植入術(shù)的患者,術(shù)前及術(shù)后1個月分別行視力、眼壓、前房、裂隙燈、房角鏡、OCT等檢查,對比分析術(shù)前術(shù)后情況及二者檢查情況。結(jié)果23例(26眼)均順利完成手術(shù),無后囊膜破裂等并發(fā)癥。術(shù)后眼壓為(15.53±4.61)mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa),低于術(shù)前的(37.30±3.29)mm Hg(P<0.01)。術(shù)前及術(shù)后4個對應(yīng)方位進行相關(guān)樣本非參數(shù)檢驗,結(jié)果顯示OCT房角檢查與房角鏡檢查結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),一致性好。結(jié)論白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合折疊式人工晶體植入術(shù)是治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者的有效治療途徑,可作為治療這類疾病的首選方法之一。房角鏡、OCT房角檢查具有一致性。

閉角型青光眼；超聲乳化；白內(nèi)障；房角鏡；光學相干層析成像

亞洲人原發(fā)性閉角型青光眼的患病率較高,是我國繼白內(nèi)障之后第二位的致盲性眼?。?］,其中閉角型青光眼合并白內(nèi)障的患者,亦是人數(shù)眾多,閉角型青光眼的發(fā)病機制是由于眼前段解剖結(jié)構(gòu)異常,而晶狀體膨脹是引起瞳孔阻滯的重要原因,晶狀體的位置以及厚度變化在閉角型青光眼的發(fā)生中起著重要的作用［2-4］。白內(nèi)障摘除可去除其解剖上的晶狀體源性因素,降低眼壓,已得到公認。尤其是白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合折疊式人工晶體植入,因其切口小、創(chuàng)傷小、反應(yīng)輕、術(shù)后視力恢復快被列為治療這類疾病的首選方法之一,其原理是患者白內(nèi)障摘除后,晶狀體得以去除,前房加深,房角增寬,解除了瞳孔阻滯,房水流出增加［5］。光學相干層析成像(optical coherence tomography,OCT)是上世紀九十年代發(fā)展起來的新的光學診斷技術(shù),可對組織顯微結(jié)構(gòu)進行活體、非接觸、非侵入性、高分辨率、橫斷面成像［6］,它的優(yōu)點有:非接觸、安全、舒適性高、患者易接受、分辨率高、操作簡單、易于掌握、檢查時間短、重復性好、變異性低、成像速度快、減少移動像差、易做術(shù)后早期觀察,對房角評價有較好的客觀性。但它也有缺點,例如：光對組織穿透能力受客觀條件影響較大,屈光間質(zhì)混濁影響檢查的準確性；因虹膜色素上皮遮擋,不能對睫狀體等成像,組織穿透深度不夠；不能觀察房角粘連及色素情況；不能做房角的動靜態(tài)對比觀察［7］。

因此,將房角鏡與OCT分別用于閉角型青光眼合并白內(nèi)障的患者的手術(shù)前后檢查并做比較,臨床意義重大,同時由于閉角型青光眼合并白內(nèi)障為常見病,人數(shù)眾多,社會、經(jīng)濟意義重大。其研究成果可為該類患者的治療提供前瞻性的幫助,并可為該類患者的后續(xù)治療提供方案。而且前期已在做這方面的檢查,發(fā)現(xiàn)該類患者行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后,均前房加深、房角增寬,大部分患者眼壓得以控制,但仍有極少部分患者眼壓控制欠佳,對手術(shù)前后房角的檢查,房角鏡和OCT的情況以及相應(yīng)關(guān)系有待于隨后的觀察、總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月～2015年9月于廣東粵北人民醫(yī)院眼科就診閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者23例(26眼)。男10例(11眼),女13例(15眼),年齡44～83歲,平均年齡(63.92±11.46)歲。術(shù)前平均眼壓(37.30±3.29)mm Hg(均未用降眼壓藥物時)。納入標準：①至少出現(xiàn)下列2種癥狀：頭痛、眼痛、惡心嘔吐、視朦；②存在下列1種或多種體征：結(jié)膜充血、角膜上皮水腫、色素性角膜后沉著物、中等程度散大固定的瞳孔、淺前房、虹膜節(jié)段性萎縮、晶狀體前囊下混濁；③急性眼壓升高；④房角鏡或OCT檢查見房角狹窄或關(guān)閉；⑤單眼發(fā)病者的對側(cè)眼同樣具有淺前房、窄房角的眼部解剖特征；⑥行超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)時,角膜水腫均得到緩解。排除標準：各種繼發(fā)性閉角型青光眼,角膜內(nèi)皮細胞密度<1500個/mm2以及其他眼部與全身疾病(如高度近視、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜疾病等和伴隨其他影響視力的全身性疾病),內(nèi)眼手術(shù)史；術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂或人工晶體未植入囊袋。

1.2 術(shù)前術(shù)后檢查 分別于手術(shù)前和術(shù)后1個月完成各項檢查,常規(guī)行裂隙燈、非接觸眼壓計、人工晶體 Master、眼科A/B超、角膜地形圖和角膜內(nèi)皮鏡檢查。采用托普康公司裂隙燈顯微鏡和Goldman房角鏡進行房角鏡檢查,前房角按Scheie分級,蔡司HD-OCT前節(jié)房角檢查并測量房角度數(shù)。兩種測量房角方法分別記錄顳側(cè)9點、鼻側(cè)3點、上方12點、下方6點房角檢查結(jié)果。

1.3 方法 術(shù)前多種方法積極控制眼壓,必要時前房穿刺,抗生素及激素滴眼液滴眼,術(shù)前30min 20%甘露醇靜脈滴注,常規(guī)消毒鋪巾。采用丙美卡因滴眼液表面浸潤麻醉,在患者顳側(cè)行透明角膜緣隧道切口,主切口90°方向行透明角膜輔助切口。前房注入粘彈劑,連續(xù)居中環(huán)形撕開晶狀體前囊膜,水分離,超聲乳化晶狀體核,吸除皮質(zhì),囊袋內(nèi)注入粘彈劑,推注器植入折疊式人工晶狀體,吸除粘彈劑,恢復前房,調(diào)整人工晶狀體的位置,水化密閉切口。結(jié)膜囊涂入四環(huán)素可的松眼膏,紗布包眼,手術(shù)結(jié)束。術(shù)后1個月觀察患者視力、眼壓、前房深度、房角的變化及并發(fā)癥的情況。手術(shù)為同一術(shù)者主刀完成。

1.4 OCT房角度數(shù)轉(zhuǎn)換Scheie分類及統(tǒng)計數(shù)值表示 為便于分析OCT檢查與房角鏡檢查的一致性,作者將OCT量化資料及房角鏡Scheie分類轉(zhuǎn)換成統(tǒng)一的0～4等級數(shù)值表示。見表1。

表1 OCT房角度數(shù)轉(zhuǎn)換Scheie分類及統(tǒng)計數(shù)值表示

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用配對t檢驗；非正態(tài)分布資料以中位數(shù)表示,等級資料以(P25,P75)百分位數(shù)表示,均采用兩組相關(guān)樣本非參數(shù)檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 23例(26眼)均順利完成手術(shù),無后囊膜破裂等并發(fā)癥。視力：患者術(shù)前視力光感～0.5,術(shù)后視力指數(shù)～0.8,眼壓：由術(shù)前(37.30±3.29)mm Hg降至(15.53±4.61)mm Hg(t=6.459,P<0.01)。OCT前房角變化：術(shù)后1個月,OCT可見前房角入口明顯增寬,虹膜膨隆消失,變得平坦。下方前房角度(ACA)自0°加寬至24°(Z=-4.161,P<0.01),鼻側(cè)ACA自0°加寬至19°(Z=3.532,P<0.01),上方ACA自0°加寬至12°(Z=-3.420,P<0.01),顳側(cè)ACA自0°加寬至17°(Z=-3.624,P<0.01)。(注：以上各組房角度數(shù)資料為中位數(shù)描述)。

2.2 OCT房角檢查與房角鏡檢查一致性分析,術(shù)前及術(shù)后4個對應(yīng)方位進行相關(guān)樣本非參數(shù)檢驗,結(jié)果顯示兩種檢查結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),一致性好。見表2,表3。

表2 26眼術(shù)前OCT與房角鏡檢查4個方位房角scheie分類一致性比較(25%,75%)

表3 26眼術(shù)后OCT與房角鏡檢查4個方位房角scheie分類一致性比較(25%,75%)

3 討論

閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者的超聲乳化手術(shù)有其特殊性,由于其角膜內(nèi)皮數(shù)相應(yīng)減少,且前房淺,眼軸短,手術(shù)有一定難度,要求術(shù)者有較熟練的超聲乳化技術(shù),術(shù)中注意保護角膜內(nèi)皮,動作輕柔,減少超聲能量,盡量原位超聲,以減輕術(shù)后反應(yīng),術(shù)前30min予20%甘露醇靜脈滴注有利于濃縮玻璃體,進一步降低眼內(nèi)壓,便于手術(shù)操作。

房角鏡檢查是目前房角檢查的金標準,但它是主觀、半定量檢查,觀察房角清晰、細致,對檢查者的經(jīng)驗要求較高。可觀察房角粘連及色素情況,并可做房角的動靜態(tài)對比觀察,但房角鏡與患者眼部接觸,會引起不適,并增加了感染的可能。

從術(shù)后的效果來看,證實了白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者的有效治療途徑,因為晶狀體摘除從解剖結(jié)構(gòu)來說更利于眼壓的控制,Poley等［8］的研究認為,晶狀體摘除術(shù)和濾過性手術(shù),前者更符合正常生理狀況的房水循環(huán)途徑。多項前瞻性研究已經(jīng)表明,超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)不僅可以減輕和解除瞳孔阻滯,還可以增加虹膜與小梁網(wǎng)之間的距離,從而加寬房角、降低發(fā)生周邊虹膜前粘連的風險和急性原發(fā)性閉角型青光眼(APACG)的發(fā)展。比周邊虹膜切除術(shù)對于眼壓的控制更加有效［9,10］。Samuelson 等［11］,Suzuki等［12］研究發(fā)現(xiàn),Phaco后前房深度(ACD)和房角的寬度分別是手術(shù)前的1.37 倍和 1.57倍。無論是正常眼壓性青光眼(NTG)、開角型青光眼(OAG)或閉角型青光眼(ACG),Phaco術(shù)后前房參數(shù) ACA、ACD垂直軸位上均明顯增大且伴隨有眼內(nèi)壓(IOP)的顯著下降［13,14］。囊袋圍繞人工晶狀體“收縮-包裹”產(chǎn)生的囊膜張力可能也會將小梁網(wǎng)拉開,這和人工晶狀體襻對睫狀體、虹膜根部的炎性刺激有關(guān),纖維增殖、瘢痕化牽拉使虹膜平面向后移動。超聲乳化是在相對密閉的前房空間中,高流量的水流可能沖走小梁網(wǎng)中的沉淀,引起細胞碎裂、細胞殘骸的吞噬［15］。

OCT與房角鏡比較：房角鏡：是目前房角檢查的金標準,但它是主觀、半定量檢查,對檢查者的經(jīng)驗要求較高。房角鏡與患者眼部接觸,會引起不適,并在測量時對房角產(chǎn)生壓力而可能出現(xiàn)操作誤差較大并增加了感染的可能［16］。OCT：是一種可選擇的橫斷面成像技術(shù)。其優(yōu)點：①非接觸；②分辨率高；③操作簡單,易于掌握；④檢查時間短；⑤成像速度快,減少移動像差；⑥OCT的圖像可選擇灰階或偽彩色圖,不同組織結(jié)構(gòu)根據(jù)光散射性不同而呈現(xiàn)不同的灰度或色彩,并可進行測距,兼顧了定性和定量分析；⑦OCT檢查時,被檢者為坐姿,較超聲生物顯微鏡(UBM)更符合生理狀態(tài)；⑧OCT的前房角圖像可清晰顯示房角各部分結(jié)構(gòu),及定量分析前房角參數(shù),提供非接觸式的前房角測量。非接觸式的前房角測量,其非接觸性不僅可免于引起患者的不適,增強安全性,更適于測量眼球生物學參數(shù)和評價房角［17］。

在作者的觀察中,23例(26眼)均順利完成手術(shù),無后囊膜破裂等并發(fā)癥。視力：患者術(shù)前視力光感～0.5,術(shù)后視力指數(shù)～0.8,眼壓：由術(shù)前(37.30±3.29)mm Hg降至(15.53±4.61)mm Hg(t=6.459,P<0.01)。OCT前房角變化：術(shù)后1個月,OCT可見前房角入口明顯增寬,虹膜膨隆消失,變得平坦。下方ACA自0°加寬至24°(Z=-4.161,P<0.01),鼻側(cè)ACA自0°加寬至19°(Z=3.532,P<0.01),上方ACA自0°加寬至12°(Z=-3.420,P<0.01),顳側(cè)ACA自0°加寬至17°(Z=-3.624,P<0.01)。術(shù)前OCT和房角鏡檢查房角,二者具有高度的一致性,術(shù)后OCT和房角鏡檢查房角,二者也具有高度的一致性。且兩種檢查方法均提示,閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后房角增寬。與Samuelson 等［11］,Suzuki 等［12］報道相符。

本組術(shù)后眼壓控制欠佳的3例(3眼),均為術(shù)前發(fā)作次數(shù)多,發(fā)作時間長者,術(shù)前OCT與房角鏡檢查發(fā)現(xiàn)房角粘連范圍廣,術(shù)后OCT與房角鏡檢查發(fā)現(xiàn)房角粘連范圍仍廣。予降眼壓滴眼液可控制,可又考慮,如果這些患者時間長后若予降眼壓滴眼液不可控制,或術(shù)后就控制不好的患者,可否行青光眼引流閥植入,結(jié)果證明是有效的,有待下一篇論文的分析。

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Observation and comparison of gonioscope and OCT before and after angle-closure glaucoma complicated with cataractsurgery

LIAO Wu,ZENG Guang-chuan,XIAO Chen-hui,et al.Guangdong Yuebei People’s Hospital,Shaoguan 512026,China

ObjectiveTo evaluate observation and comparison of gonioscope and optical coherence tomography(OCT) before and after angle-closure glaucoma complicated with cataract surgery,and to provide reference and help for clinical treatment.MethodsThere were 23 patients(26 eyes) with angle-closure glaucoma complicated with cataract receiving phacoemulsification combined with folded intraocular lens implantation.Examination was made on vision,intraocular pressure,anterior chamber,slit lamp,gonioscope and OCT before and after 1 month of operation.Preoperative and postoperative status and examination were compared between the two groups.ResultsAll 23 patients(26 eyes) received successful operation,without complications of posterior capsular rupture.They had lower postoperative intraocular pressure as(15.53±4.61)mm Hg(1mm Hg=0.133kPa) than(37.30±3.29)mm Hg before operation(P<0.01).Related sample non-parametric test was made on corresponding position before and after 4 months of operation,and it showed no statistically significant difference between OCT examination and gonioscope(P>0.05),along with good accuracy.ConclusionCombination of phacoemulsification combined with folded intraocular lens implantation is an effective treatment measure for angle-closure glaucoma complicated with cataract,and it can be applied as the preferred therapy.Gonioscope and OCT contain accuracy in examination.

Angle-closure glaucoma; Phacoemulsification; Cataract; Gonioscope; Optical coherence tomography

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.19.014

2016-09-06］

2014年韶關(guān)市醫(yī)藥衛(wèi)生科研(項目編號：Y14061)

512026 廣東粵北人民醫(yī)院