湯小霞

剖宮產(chǎn)子宮切口內(nèi)連續(xù)外褥式縫合對(duì)再次妊娠的影響

湯小霞

目的探討剖宮產(chǎn)子宮切口內(nèi)連續(xù)外褥式縫合對(duì)再次妊娠的影響。方法302例因瘢痕子宮行計(jì)劃性剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦,將142例前次剖宮產(chǎn)子宮切口內(nèi)連續(xù)外褥式縫合的產(chǎn)婦列為研究組,160例前次剖宮產(chǎn)子宮切口肌層單層連續(xù)縫合的產(chǎn)婦列為對(duì)照組。比較兩組產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)時(shí)可見(jiàn)的前次子宮切口愈合情況、盆腔粘連情況及再次手術(shù)進(jìn)腹時(shí)間。結(jié)果研究組切口愈合情況優(yōu)于對(duì)照組,盆腔無(wú)粘連發(fā)生率高于對(duì)照組,美國(guó)生殖協(xié)會(huì)粘連分級(jí)(AFS)評(píng)分>5分比例低于對(duì)照組(P<0.05)；研究組再次手術(shù)進(jìn)腹時(shí)間為(5.0±2.3)min,短于對(duì)照組的(8.0±5.2)min(P<0.05)。結(jié)論剖宮產(chǎn)子宮切口內(nèi)連續(xù)外褥式縫合切口愈合情況明顯優(yōu)于肌層單層連續(xù)縫合,且發(fā)生盆腔粘連幾率明顯下降,再次手術(shù)進(jìn)腹時(shí)間縮短,應(yīng)作為推薦的子宮切口縫合方式。

剖宮產(chǎn)；內(nèi)連續(xù)外褥式縫合

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014年9月～2015年9月因瘢痕子宮行計(jì)劃性剖宮產(chǎn)的302例產(chǎn)婦進(jìn)行研究。前次剖宮產(chǎn)手術(shù)方式不能明確的及手術(shù)后發(fā)生產(chǎn)褥感染的未納入研究。按照前次剖宮產(chǎn)子宮切口縫合方式將302例產(chǎn)婦分為研究組 ［142例,前次子宮切口內(nèi)連續(xù)外褥式縫合(第一層全程連續(xù)縫合子宮肌層,第二層連續(xù)褥式加強(qiáng)縫合子宮肌層,第三層連續(xù)縫合膀胱反折腹膜)］和對(duì)照組［160例,前次子宮切口肌層單層連續(xù)縫合(第一層全程連續(xù)縫合子宮肌層,第二層連續(xù)縫合膀胱反折腹膜)］。研究組產(chǎn)婦平均孕周(38.4±1.9)周,平均年齡(32.5±5.8)歲,兩次手術(shù)平均間隔時(shí)間(3.5±1.2)年；對(duì)照組產(chǎn)婦平均孕周(38.7±1.8)周,平均年齡(31.8±6.1)歲,兩次手術(shù)平均間隔時(shí)間(3.3±1.5)年。兩組產(chǎn)婦孕周、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦均按計(jì)劃行二次剖宮產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者二次剖宮產(chǎn)手術(shù)中所見(jiàn)前次切口愈合情況、是否有盆腔粘連、手術(shù)進(jìn)腹時(shí)間。前次手術(shù)切口愈合情況分為：Ⅰ 級(jí)(愈合良好,子宮前壁下段厚度≥ 3mm ,下段各層次回聲均勻、連續(xù))、 Ⅱ 級(jí)(愈合欠佳,子宮前壁下段厚度 <3mm ,下段各層次回聲失去連續(xù)性,肌層厚薄不一,但未見(jiàn)羊膜囊膨出)、 Ⅲ 級(jí)(愈合不良,子宮前壁下段厚度 <3mm ,下段僅見(jiàn)子宮漿膜層,見(jiàn)羊膜囊膨出)［1］。盆腔粘連情況參照AFS評(píng)估粘連程度,統(tǒng)計(jì)兩組無(wú)粘連例數(shù)及AFS評(píng)分>5分者例數(shù)。再次手術(shù)進(jìn)腹時(shí)間計(jì)算為開(kāi)始做皮膚切口至開(kāi)始做子宮切口的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組切口愈合情況優(yōu)于對(duì)照組,盆腔無(wú)粘連發(fā)生率高于對(duì)照組,AFS評(píng)分>5分比例低于對(duì)照組(P<0.05)；研究組再次手術(shù)進(jìn)腹時(shí)間為(5.0±2.3)min,短于對(duì)照組的(8.0±5.2)min(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者切口愈合情況、盆腔粘連情況、再次手術(shù)進(jìn)腹時(shí)間比較［n(%),±s］

表1 兩組患者切口愈合情況、盆腔粘連情況、再次手術(shù)進(jìn)腹時(shí)間比較［n(%),±s］

注：兩組比較,P<0.05

組別 例數(shù) 切口愈合情況 無(wú)粘連 AFS評(píng)分>5分 進(jìn)腹時(shí)間(min)Ⅰ級(jí)切口 Ⅱ級(jí)切口 Ⅲ級(jí)切口研究組 142 120(84.5) 16(11.3) 6(4.2) 85(59.9) 20(14.1) 5.0±2.3對(duì)照組 160 86(53.8) 54(33.8) 20(12.5) 57(35.6) 56(35.0) 8.0±5.2P<0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

從生理生化的角度去看剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮切口的愈合過(guò)程,它可以分為如下幾個(gè)階段：①術(shù)后數(shù)小時(shí)：切口邊緣粘合在一起,由膠原束碎片和纖維蛋白束構(gòu)成；②術(shù)后3 d：平滑肌細(xì)胞再生,修補(bǔ)缺損,新生血管及淋巴管形成；③術(shù)后5 d：宮腔內(nèi)面瘢痕形成部位的表面出現(xiàn)了子宮內(nèi)膜腺體；④術(shù)后12 d：瘢痕肌化,但永遠(yuǎn)不能恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)［2］。而臨床廣泛使用于縫合子宮的可吸收縫線,從手術(shù)后15 d開(kāi)始吸收,其張力降低至原張力的65%,30 d大量吸收,張力維持原來(lái)的35%,60～90 d完全吸收,分解成水和二氧化碳,經(jīng)代謝后被人體排出［3］。手術(shù)后15 d縫線開(kāi)始吸收前,子宮切口已經(jīng)完成愈合的最關(guān)鍵步驟,單層連續(xù)縫合子宮切口張力大,組織對(duì)合的緊密性差,而內(nèi)連續(xù)外褥式縫合的子宮切口,橫向及縱向的張力均明顯減小,組織對(duì)合密實(shí),更有利于切口的愈合。手術(shù)后15 d,縫線逐漸開(kāi)始吸收,縫線的有效張力逐漸降低,然而子宮并沒(méi)有完成產(chǎn)后的恢復(fù)過(guò)程,子宮的這一恢復(fù)過(guò)程需要42 d才能完成,在這一過(guò)程中子宮肌纖維不斷縮復(fù),肌細(xì)胞縮小,剖宮產(chǎn)手術(shù)切口兩端宮體邊緣厚,宮頸邊緣薄,切口兩端收縮強(qiáng)度有差異,如果單層縫合,這時(shí)縫線的張力下降,不能很好的保護(hù)子宮切口在縮復(fù)過(guò)程中的愈合,就可能形成瘢痕肌化厚薄不均,造成后期的Ⅱ級(jí)及Ⅲ級(jí)切口。而內(nèi)連續(xù)外褥式縫合子宮切口,子宮切口橫向及縱向雙重縫線,可有效對(duì)抗縫線吸收過(guò)程中的張力下降,一直至產(chǎn)后3個(gè)月,縫線完全吸收。因此,內(nèi)連續(xù)外褥式縫合更有利于子宮切口的愈合。另外,內(nèi)連續(xù)外褥式縫合子宮切口創(chuàng)面微微凸向?qū)m腔,腹腔創(chuàng)面小,發(fā)生盆腔粘連可明顯減少。

近年來(lái),“控制剖宮產(chǎn)率”一直是產(chǎn)科質(zhì)控的一大主題,五年前本院的剖宮產(chǎn)率達(dá)到48%,但是隨著大家的不斷努力,去年這一數(shù)據(jù)已降至40%左右。雖然成績(jī)可喜,但仍然較一些老牌三級(jí)甲等醫(yī)院或一些較好的婦幼?？漆t(yī)院有差距。隨著二胎政策的放開(kāi),臨床上瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦逐漸增多,瘢痕子宮的產(chǎn)婦越來(lái)越常見(jiàn)［4］。目前本院剖宮產(chǎn)手術(shù)指征中 “瘢痕子宮”占據(jù)的比例已經(jīng)上升到25%以上。如何控制這一部分產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率,成為進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率必須攻克的難題。

瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩(VBCA)就是在這一環(huán)境下催生的一個(gè)逐漸被大家重視的課題。其中影響臨床醫(yī)生做出判斷最大的問(wèn)題就是前次剖宮產(chǎn)切口愈合情況。有研究認(rèn)為子宮切口瘢痕的厚度>3mm,且肌層具有連續(xù)性,無(wú)缺損,才符合經(jīng)陰道試產(chǎn)的條件［5］,因此,首次剖宮產(chǎn)時(shí)切口的縫合方法對(duì)再次妊娠時(shí)分娩方式的選擇有很大影響。

本文通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn),剖宮產(chǎn)子宮切口內(nèi)連續(xù)外褥式的縫合方法明顯優(yōu)于單層連續(xù)縫合,發(fā)生切口愈合不良明顯減少,盆腔粘連減少,再次手術(shù)的進(jìn)腹時(shí)間也可以明顯縮短。

綜上所述,在臨床工作中采取這一切口縫合方式縫合子宮切口,應(yīng)作為規(guī)范去推廣,對(duì)于降低瘢痕子宮患者的剖宮產(chǎn)率會(huì)有很大的作用。

［1］張方林.產(chǎn)科速查.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:22-24.

［2］Farmakides G,Duvivier R,Schulman H,et al.Vaginal birth after two or more previous cesarean sections.American Journal of Obstetrics & Gynecology,1987,156(3):565-566.

［3］于波,何玲.生物性可吸收縫線在婦產(chǎn)科臨床治療中的應(yīng)用.中國(guó)組織工程研究,2010,14(38):7209-7212.

［4］Mollo A,Conforti A,Alviggi C,et al.Successful direct bipolar resection of 6th week cesarean sear pregnancy: case report and literature review.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2014,179:229-231.

［5］鄭彩微,洪衛(wèi),林鳳姑.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的探討.中華婦產(chǎn)科雜志,1994(8):456-457.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.19.064

2016-08-12］

225300 泰州市人民醫(yī)院