陳志永

膽源性胰腺炎微創(chuàng)治療80例臨床分析

陳志永

目的探討膽源性胰腺炎采用微創(chuàng)手術(shù)治療的臨床效果和安全性。方法160例膽源性胰腺炎患者,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,各80例。所有患者入院后給予常規(guī)對(duì)癥處理,對(duì)照組采取開腹手術(shù)治療,觀察組采取微創(chuàng)手術(shù)治療。對(duì)比兩組臨床治療效果及安全性。結(jié)果觀察組腹部疼痛緩解時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間、肝功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P＜0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)；兩組死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論膽源性胰腺炎采用微創(chuàng)手術(shù)治療的臨床效果較好,操作時(shí)間較短,并發(fā)癥少,患者術(shù)后身體恢復(fù)較快,是一種安全有效的手術(shù)方式,但需要注意根據(jù)患者自身的情況和不同的病情變化制定個(gè)性化的手術(shù)方案,以減少對(duì)患者的損傷。

膽源性胰腺炎；磁共振胰膽管成像；微創(chuàng)；并發(fā)癥；鼻導(dǎo)管引流

目前,膽源性胰腺炎在國(guó)內(nèi)屬于急性胰腺炎最為常見的類型,主要病因是由于膽總管結(jié)石嵌頓、縮窄性乳頭炎等,這些疾病會(huì)引起膽道系統(tǒng)感染而誘發(fā)急性胰腺炎,比例占急性胰腺炎的半數(shù)以上［1］。膽源性胰腺炎發(fā)病較急,病情發(fā)展迅速,并發(fā)癥較多,病死率達(dá)20%以上。近年來(lái),膽源性胰腺炎的治療技術(shù)取得了明顯的進(jìn)展,但仍有5%的患者死亡,尤其是老年患者的發(fā)病率更高,再加上老年人多數(shù)存在其他器官疾病,施行開腹手術(shù)的危險(xiǎn)性較高、術(shù)后恢復(fù)較慢,具有較大的風(fēng)險(xiǎn)［2］。為此,對(duì)膽源性胰腺炎進(jìn)行早期診斷并采取及時(shí)正確的治療方法至關(guān)重要。隨著腹腔鏡、內(nèi)鏡以及微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展,膽源性胰腺炎的治療已從傳統(tǒng)外科手術(shù)逐漸被替換為先經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)明確結(jié)石梗阻的存在性以及準(zhǔn)確位置,然后再采用腹腔鏡或十二指腸鏡將結(jié)石取出或施行膽囊切除術(shù),手術(shù)切口小、視野大,避免對(duì)周圍臟器的損傷,并有效解除膽道梗阻［3］。為此,本院對(duì)收治的80例膽源性胰腺炎患者實(shí)施微創(chuàng)治療方法,療效較為滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組研究對(duì)象來(lái)源于外院消化科2012年10月～2015年10月收治的膽源性胰腺炎患者160例,均表現(xiàn)為不同程度的上腹痛、畏寒發(fā)熱、嘔吐、黃疸,體溫居高不下(＞38℃),根據(jù)臨床癥狀、體征以及相關(guān)檢查均符合1996年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)頒布的急性膽源性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：①具有典型急性胰腺炎的臨床表現(xiàn),腰背部放射痛的癥狀尤其明顯；②血、尿淀粉酶升高,低鈣,血糖和脂肪酶升高,總膽紅素≥17.1mmol/L,最主要的臨床特征為膽紅素升高；③經(jīng)超聲和(或)CT檢查發(fā)現(xiàn)胰腺炎癥比較明顯,胰腺腫大,壞死區(qū)顯示低密度不規(guī)則的透亮陰影,膽囊出現(xiàn)結(jié)石或腫大,膽管和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張不均勻,并且一部分可查明性質(zhì)。所有患者在入院后的12 h內(nèi)均行磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查,根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)將160例患者分為對(duì)照組和觀察組,各80例。對(duì)照組中男39例,女41例；年齡25～75 歲,平均年齡(49.23±8.19)歲；發(fā)病至入院時(shí)間1.8～48.0 h,平均時(shí)間(6.46±13.97)h；病因：35例為膽總管結(jié)石,19例為膽囊結(jié)石,26例為膽囊及膽總管結(jié)石；4例患者伴有腦梗死,12例患者伴有冠心病,15例患者伴有高血壓,13例患者伴有糖尿病。觀察組中男38例,女42例；年齡27～75歲,平均年齡(48.97±8.54)歲；發(fā)病至入院時(shí)間2.0～48.0 h,平均時(shí)間(6.47±13.92)h；病因：34例為膽總管結(jié)石,18例為膽囊結(jié)石,28例為膽囊及膽總管結(jié)石；5例患者伴有腦梗死,13例患者伴有冠心病,14例患者伴有高血壓,12例患者伴有糖尿病。所有患者均意識(shí)清楚,能主動(dòng)配合內(nèi)鏡治療,無(wú)內(nèi)鏡手術(shù)禁忌證。本組研究已通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),所有患者及其家屬對(duì)本次研究目的和治療方法均知情同意,主動(dòng)簽署了知情同意書。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后先行血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等常規(guī)檢查,之后采取禁食水,抑制胃酸分泌,消炎糾正酸堿平衡紊亂,吸氧,補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液,維持電解質(zhì)平衡,實(shí)施胃腸減壓等措施。所有患者行MRCP檢查明確膽源性胰腺的位置和性質(zhì),如無(wú)膽道梗阻顯示,為單純性膽囊結(jié)石的患者可采取保守治療,給予抗感染和抗膽堿類藥物,并給予抑制胰酶分泌的藥物；治療1～3周后密切觀察,膽囊切除術(shù)或膽總管取石后引流；如果顯示膽道梗阻及胰周感染,可行膽道減壓及胰周引流術(shù),等到炎性癥狀明顯緩解后,實(shí)施膽囊切除術(shù)。本次對(duì)照組采取開腹手術(shù)治療；觀察組患者采用微創(chuàng)手術(shù)方法,儀器包括日本OLYMPUS JF-240型電子十二指腸鏡,德國(guó)沃勒WOHLER內(nèi)窺鏡以及檢查系統(tǒng),OLYMPUS PSD-30高頻電燒裝置,北京康威公司提供的三腔括約肌切開高頻電刀,以及造影導(dǎo)管、斑馬導(dǎo)絲、球囊擴(kuò)張導(dǎo)管、三腔取石氣囊、一體式取石/碎石網(wǎng)籃等。明確診斷后,采用OLYMPUS JF-240型電子十二指腸鏡行早期治療,ERCP先明確病變性質(zhì)及梗阻部位。如果結(jié)石數(shù)量較多或較大,要先碎石；如果是膽囊合并膽總管結(jié)石患者,要行十二指腸鏡手術(shù),如果為良性縮窄性乳頭炎可采用十二指腸鏡切開乳頭后進(jìn)行網(wǎng)籃取石,如果結(jié)石無(wú)法取出改為鼻膽管引流。所有患者手術(shù)完成后要臥床24 h,禁食水,給予抗感染和補(bǔ)液治療,還要給予抑制胰酶分泌的藥物維持電解質(zhì)和酸堿平衡；注意觀察引流液的顏色、量的多少,并隔日復(fù)查血常規(guī)、血淀粉酶、血液生化等相關(guān)指標(biāo)的變化。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者臨床效果(腹部疼痛緩解時(shí)間、住院時(shí)間、肝功能恢復(fù)時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間)、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果比較 觀察組腹部疼痛緩解時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間、肝功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生和死亡情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)；兩組死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組臨床效果比較(±s,d)

表1 兩組臨床效果比較(±s,d)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) 腹部疼痛緩解時(shí)間 白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間 肝功能恢復(fù)時(shí)間 住院時(shí)間對(duì)照組 80 12.85±3.13 12.94±3.17 18.58±3.96 23.25±4.29觀察組 80 8.31±2.15a 8.62±2.24a 11.46±3.04a 16.13±3.48at 10.6937 9.9546 12.7563 11.5285P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生和死亡情況比較［n(%)］

3 討論

膽源性胰腺炎的發(fā)病原因主要為膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石以及相關(guān)的膽道疾病等阻塞膽胰管,從而誘發(fā)膽源性胰腺炎,為消化系統(tǒng)的常見疾病,因此治療膽源性胰腺炎的關(guān)鍵是解除膽管梗阻［5］。膽源性胰腺炎發(fā)病急驟,病情進(jìn)展較快,病理情況復(fù)雜,因此要盡早采用有效治療手段消除膽道梗阻,緩解病情的繼續(xù)發(fā)展。膽源性胰腺炎患者體內(nèi)發(fā)生明顯的炎癥反應(yīng),并且多個(gè)器官已經(jīng)受損,如果采用開腹手術(shù),對(duì)患者的損傷較大,不僅影響手術(shù)效果,而且還可能進(jìn)一步加劇胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)［6］。因此,膽源性胰腺炎的治療一直是以保守治療為主。再加上膽源性胰腺炎的并發(fā)癥較多,由于是老年患者,全身的各器官功能均處于衰退狀態(tài),免疫力低下,導(dǎo)致患者不能耐受手術(shù),如果再伴有腦血管疾病,非常容易導(dǎo)致誤診［7］。腔鏡技術(shù)在近年來(lái)迅速發(fā)展,采用腹腔鏡、十二指腸鏡進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)也廣泛應(yīng)用于膽源性胰腺炎治療中,對(duì)于重癥胰腺炎患者的治療效果更為明顯［8］。

臨床相關(guān)研究已證實(shí),壺腹部梗阻的持續(xù)時(shí)間和機(jī)體炎癥程度呈明顯的正相關(guān),病變?cè)?4 h內(nèi)一般是可逆的,機(jī)體在24～48 h內(nèi)就可發(fā)生出血、脂肪壞死［9］。因此在發(fā)病開始就要終止高壓膽汁逆流到胰腺。近些年,內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)也隨內(nèi)鏡技術(shù)得到了廣泛的發(fā)展,已有研究報(bào)道,采用內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可明顯改善胰腺炎的臨床癥狀,減輕患者痛苦,縮短住院時(shí)間,并能降低并發(fā)癥發(fā)生率［10］。本組研究結(jié)果顯示,觀察組腹部疼痛緩解時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間、肝功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組,而且并發(fā)癥發(fā)生率較低(P＜0.05),這就提示內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)對(duì)膽源性胰腺炎有確切的治療效果,在膽源性胰腺炎的早期行內(nèi)鏡下膽管引流術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù),使膽道梗阻得到及時(shí)解除,膽道感染的癥狀得到明顯改善,避免了對(duì)患者身體的較大損傷,使并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。因此,要先查明患者是否存在膽道梗阻以及結(jié)石大小,早期行內(nèi)鏡介入治療,這樣可以減少反流入胰管的膽汁量來(lái)降低膽胰管壓力,使胰腺微循環(huán)得到明顯改善,防止病情進(jìn)一步發(fā)展［11］。

雖然內(nèi)鏡治療的效果迅速,手術(shù)時(shí)間較短,術(shù)后恢復(fù)快,但也存在一定的并發(fā)癥,尤其是老年患者,內(nèi)鏡本身常引起出血、穿孔、膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥,并且還有因內(nèi)鏡刺激導(dǎo)致的誤吸、皮下氣腫、心律失常等［12］。有報(bào)道顯示,國(guó)內(nèi)＞90歲老年膽源性胰腺炎患者采用ERCP治療的并發(fā)癥發(fā)生率在7%左右［13］。而本組研究中,觀察組患者只出現(xiàn)1例并發(fā)癥,并發(fā)癥發(fā)生率為1.25%,這也可能是由于病例的嚴(yán)格選取以及手術(shù)技術(shù)精湛的原因；此外還可能是由于納入研究的患者年齡均＜75歲。因此,本組研究認(rèn)為,雖然內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)目前已日趨成熟,但對(duì)于高齡膽源性胰腺炎患者還需慎重,參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員要由經(jīng)驗(yàn)豐富的專家和護(hù)士人員組成,手法要輕柔,盡量縮短手術(shù)時(shí)間［14］。而對(duì)于病情嚴(yán)重的患者也要根據(jù)患者實(shí)際情況給予個(gè)性化的治療措施,進(jìn)行分次解除梗阻,避免患者不能耐受手術(shù)；在操作過(guò)程中要持續(xù)心電監(jiān)測(cè),密切觀察患者生命體征變化,對(duì)術(shù)后并發(fā)癥要積極進(jìn)行處理,確?；颊叩陌踩?5］。

總之,膽源性胰腺炎采用微創(chuàng)手術(shù)治療的臨床效果較好,操作時(shí)間較短,并發(fā)癥少,患者術(shù)后身體恢復(fù)較快,是一種安全有效的手術(shù)方式,但需要注意根據(jù)患者自身的情況和不同的病情變化制定個(gè)性化的手術(shù)方案,以減少對(duì)患者的損傷。

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Clinical analysis ofminimally invasive treatment for 80 biliary pancreatitis cases

CHEN Zhi-yong.Department of Surgery,Beijing Tongzhou District Xinhua Hospital,Beijing 101100,China

ObjectiveTo investigate clinical effect and safety byminimally invasive operation for biliary pancreatitis.MethodsA total of 160 biliary pancreatitis patients were randomly divided into control group and observation group,with 80 cases in each group.All patients received conventional symptomatic treatment after admission.The control group received laparotomy operation,and the observation group receivedminimally invasive operation.Clinical effects and safety were compared between the two groups.ResultsThe observation group had obviously shorter abdominal pain relief time,leukocyte and liver function recovery time,and hospital stay time than the control group (P＜0.05).The observation group had much lower incidence of complications than the control group (P＜0.05).There was no statistically significant difference of mortality between the two groups (P＞0.05).ConclusionImplement ofminimally invasive operation provides precisely clinical effect for biliary pancreatitis,along with short operation time,few complications and quick rehabilitation in patients.As a safe and effective operation method,it is still necessary to make individual program in accordance with patient condition and disease status,so as to decrease damage.

Biliary pancreatitis; Magnetic resonance cholangiopancreatography; Minimally invasive; Complications; Nasal catheter drainage

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.13.006

2016-04-11］

101100 北京市通州區(qū)新華醫(yī)院外科