任 琳 綜述；任學(xué)芳 審校

（復(fù)旦大學(xué) 華山醫(yī)院，上海 200040）

中樞性頑固性呃逆的治療與護(hù)理干預(yù)進(jìn)展

任 琳 綜述；任學(xué)芳 審校

（復(fù)旦大學(xué) 華山醫(yī)院，上海 200040）

分析了中樞頑固性呃逆的原因、臨床表現(xiàn)，目前的常見治療方法有：藥物治療，如中樞興奮劑、鎮(zhèn)靜藥；中醫(yī)治療，包括針灸治療、中藥湯劑治療、中西醫(yī)結(jié)合治療等。護(hù)理干預(yù)方法包括：心理護(hù)理、行為干預(yù)法、按壓眶上神經(jīng)法、氣管內(nèi)抽吸法、牽舌法等。建議先考慮采用患者能耐受的護(hù)理干預(yù)措施或中醫(yī)中藥等不良反應(yīng)較小的治療措施，再考慮采用精神類藥物或鎮(zhèn)靜藥，以確保治療效果，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)。提示護(hù)理人員可以選擇適合的護(hù)理干預(yù)措施與治療方法進(jìn)行非劣性研究，例如牽舌法、應(yīng)用中樞興奮劑或鎮(zhèn)靜藥等。

頑固性呃逆，中樞性；治療方法；護(hù)理干預(yù)

呃逆又稱膈肌痙攣，是由于膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)受到刺激，引起膈肌、肋間肌不自主地同步強(qiáng)烈節(jié)律性收縮，使喉頭產(chǎn)生痙攣發(fā)出短促響亮的聲音[1]。中樞性疾病直接或間接刺激呃逆反射中樞，如顱內(nèi)腫瘤、腦干腦室出血、大面積腦梗死、腔梗死、延髓背外側(cè)綜合征等誘發(fā)的呃逆，并持續(xù)發(fā)作 48 h以上未停止或加重,稱為中樞性頑固性呃逆[2]。中樞性頑固性呃逆是神經(jīng)系統(tǒng)疾病最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)5%～7%[3-5]。目前，臨床上對(duì)中樞性頑固性呃逆的治療與護(hù)理干預(yù)方法較多，但效果不一。現(xiàn)對(duì)近年來中樞性頑固性呃逆的治療與護(hù)理干預(yù)方法綜述如下。

1 概述

1.1 中樞性頑固性呃逆發(fā)生原因分析 中樞性頑固性呃逆發(fā)生機(jī)制為腦干腦室出血、腦梗死、腫瘤壓迫、高位頸椎和顱腦外傷、感染、水腫等因素，使延髓迷走神經(jīng)核或膈神經(jīng)核等呃逆反射弧的反射中樞受到激惹，產(chǎn)生呃逆反射的神經(jīng)沖動(dòng)，當(dāng)激惹的因素持續(xù)存在時(shí)，導(dǎo)致膈肌的陣發(fā)性痙攣，出現(xiàn)呃逆的持續(xù)發(fā)作[4-5]。此外，由于患者在神經(jīng)系統(tǒng)疾病急性期時(shí)常常需要使用甘露醇與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合脫水治療，糖皮質(zhì)激素會(huì)抑制鈣離子與鎂離子的重吸收，增加鈣離子與鎂離子的排泄，導(dǎo)致低鈣血癥與低鎂血癥，使平滑肌肌張力與神經(jīng)細(xì)胞應(yīng)激性增高而引起呃逆[6]。如王玉玉等[7]對(duì)從全軍藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到的11例使用地塞米松導(dǎo)致呃逆的報(bào)告進(jìn)行調(diào)查，并通過對(duì)國(guó)內(nèi)外37例有關(guān)地塞米松導(dǎo)致呃逆的個(gè)案報(bào)道文獻(xiàn)進(jìn)行分析加以佐證，結(jié)論為地塞米松可導(dǎo)致頑固性呃逆。而Diekerman等[8]認(rèn)為，大量激素受體分布在呃逆發(fā)生的反射弧上，包括延髓的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、呼吸中樞和下丘腦，當(dāng)受體受到刺激后會(huì)引發(fā)呃逆。

1.2 中樞性頑固性呃逆臨床表現(xiàn) 中樞性頑固性呃逆作為一個(gè)臨床癥狀，患者表現(xiàn)為喉間呃逆不斷，聲短而頻，不能自止，會(huì)影響呼吸、睡眠和飲食，使患者感到特別痛苦[3]。若呃逆不能夠及時(shí)得到控制，會(huì)引起吸入性肺炎、反流性食管炎、上消化道出血等并發(fā)癥，膈肌與肋間肌的強(qiáng)烈收縮還會(huì)消耗大量的能量，引起呼吸性堿中毒加重腦部缺氧，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝，而危及患者的生命[9]。

2 治療方法

2.1 藥物治療

2.1.1 中樞興奮劑 最常應(yīng)用的藥物為鹽酸哌甲酯，其作用機(jī)制是使膈神經(jīng)過度興奮，以達(dá)到對(duì)內(nèi)臟神經(jīng)核或膈神經(jīng)核的抑制目的而控制呃逆。但鹽酸哌甲酯具有有效血藥濃度維持時(shí)間短的特點(diǎn)，需要反復(fù)用藥[10]。而此藥系苯丙胺類藥物，對(duì)大腦皮層和丘腦在內(nèi)的皮層下結(jié)構(gòu)具有興奮作用，可使患者產(chǎn)生輕度欣快感，長(zhǎng)期反復(fù)使用可產(chǎn)生耐受性、依賴性[11-12]。如阮筱珠[13]報(bào)道了2例患者因反復(fù)鹽酸哌甲酯治療頑固性呃逆而導(dǎo)致心理依賴與軀體依賴。所以，在使用該藥物前，應(yīng)優(yōu)先考慮實(shí)施其他治療或護(hù)理干預(yù)方法。

2.1.2 鎮(zhèn)靜藥 最常應(yīng)用的藥物為氯丙嗪，其作用機(jī)制是阻斷延髓多巴胺受體，阻斷網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的作用，從而降低膈神經(jīng)的興奮性，使呃逆得到控制[14]。但氯丙嗪等鎮(zhèn)靜藥物可導(dǎo)致低血壓，影響腦灌注，其明顯的鎮(zhèn)靜作用也會(huì)影響對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者意識(shí)狀態(tài)的判斷。如劉亞軍等[12]使用氯丙嗪控制中樞性頑固性呃逆，22例患者中，4例出現(xiàn)嗜睡，1例心悸，1例低血壓。所以，鎮(zhèn)靜劑也不是優(yōu)先考慮的治療措施。

2.2 中醫(yī)中藥治療

2.2.1 針灸治療 中醫(yī)認(rèn)為，呃逆是胃氣上逆，針灸治療目的是使氣機(jī)調(diào)暢。臨床上最常針刺的穴位有足三里、內(nèi)關(guān)和攢竹三穴[15]。“足三里”屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，有理脾胃、降氣機(jī)的功能；“內(nèi)關(guān)”屬心包經(jīng)，有調(diào)氣降逆的功能；“攢竹”屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，有降逆調(diào)氣之效；諸穴配伍，寬胸利膈，和胃降逆，氣機(jī)既順，呃逆自止[16]。但朱麗凌等[17]對(duì)近年來關(guān)于針刺治療腦卒中后呃逆的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，只發(fā)現(xiàn)了3個(gè)RCT研究。這3個(gè)研究均存在未估算最小樣本量、樣本量較小的特點(diǎn)，可能出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果。所以，針灸治療中樞性頑固性呃逆的療效有待進(jìn)一步研究。

2.2.2 中藥湯劑治療 主要包括丁香柿蒂湯與補(bǔ)陽(yáng)還五湯。丁香柿蒂湯具有暖胃降氣的功效，嵇征鴻等[18]予中樞性頑固性呃逆患者服用丁香柿蒂湯，取得較好的效果。補(bǔ)陽(yáng)還五湯具有補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)的功效。王冰[19]予60例重型顱腦外傷后引起中樞性頑固性呃逆的患者服用補(bǔ)陽(yáng)還五湯，也有不錯(cuò)的效果。但中藥湯劑口感差，易誘發(fā)患者惡心、嘔吐等反應(yīng)，而影響患者的食欲，一定程度上影響了臨床使用。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療 主要以口服巴氯芬結(jié)合維生素B12穴位注射等。巴氯芬為γ-氨基丁酸衍生物，為作用于脊髓的骨骼肌松弛劑[20]。通過激動(dòng)γ-氨基丁酸受體，減少興奮性氨基酸，如谷氨酸和天門冬氨酸的釋放，選擇性地抑制單突觸及多突觸反射，降低突觸電位及反射電位的興奮性，使傳入端產(chǎn)生高度極化，從而阻止肌細(xì)胞收縮波在脊髓中的傳遞，使呃逆終止。維生素B12具有營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)作用的作用，進(jìn)行穴位注射時(shí)可以起到和胃健脾、降呃止逆、氣機(jī)調(diào)暢的功效[21]。如周新燦等[22]對(duì)40例中樞性頑固性呃逆患者，應(yīng)用巴氯芬結(jié)合維生素B12穴位注射，治療效果的優(yōu)良率為86%。目前，這種治療方法在國(guó)內(nèi)被認(rèn)為是一種能夠較好地治療中樞性頑固性呃逆的方法。但是，巴氯芬對(duì)于腦血管疾病和老年患者的不良反應(yīng)比較嚴(yán)重，會(huì)出現(xiàn)嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

上述治療方法中，藥物治療仍是目前臨床上最常用的中樞性頑固性呃逆治療方法。但是，無論是中樞興奮劑、還是鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，對(duì)患者都存在一定的用藥風(fēng)險(xiǎn)，使用時(shí)需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。單純的針灸治療效果有待研究，中藥湯劑治療因其易誘發(fā)惡心、嘔吐等反應(yīng)而影響臨床應(yīng)用，所以中醫(yī)治療暫時(shí)不能作為中樞性頑固性呃逆的首選治療方法。中西醫(yī)結(jié)合治療是一種能夠較好的治療中樞性頑固性呃逆的方法，但是巴氯芬對(duì)于對(duì)于腦血管疾病和老年患者可能產(chǎn)生較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，使用時(shí)需要注意禁忌。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 心理護(hù)理 患者由于呃逆不止，心情十分煩躁，常常感到痛苦和焦慮。中醫(yī)認(rèn)為，中樞性頑固性呃逆主要?dú)w結(jié)于心、腦，若患者心氣郁結(jié)，則營(yíng)衛(wèi)失和，不能托邪外出[23]。需要及時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)，解除患者的思想顧慮和焦慮心理，使其配合治療與護(hù)理工作。例如：講解呃逆的原因，說明目前的治療情況，使患者及家屬對(duì)病情有正確的認(rèn)識(shí)；告知成功治療病例的經(jīng)驗(yàn)，樹立其康復(fù)的信心；經(jīng)常與患者交談，聊其感興趣的話題、聽輕音樂等。如喻瀾等[23]給予中樞性頑固性呃逆患者在針灸治療的同時(shí)，進(jìn)行放松訓(xùn)練、聽舒緩音樂等心理護(hù)理干預(yù)，相比于單獨(dú)針灸治療的患者提高了治愈率和總有效率。夏愛妹[24]在腦外傷并發(fā)呃逆患者的治療護(hù)理過程中，運(yùn)用了心理護(hù)理干預(yù)使其康復(fù)。心理護(hù)理能夠分散注意力，使患者的精神放松，而利于呃逆的緩解。

3.2 行為干預(yù)法 行為干預(yù)法控制呃逆的機(jī)理為降低膈神經(jīng)的興奮性，包括飲水法與吹氣法。飲水法：準(zhǔn)備1杯200～300mL的溫開水，讓患者連續(xù)喝水，不停地做吞咽動(dòng)作約10～15 s。吹氣法：準(zhǔn)備1只20 cm×30 cm的食品保鮮袋，囑患者口唇封閉袋口吹氣，吹氣時(shí)要盡可能將保鮮袋吹滿，然后再將袋內(nèi)氣體吸入，如此反復(fù)，約1～2min即可改善。如侯穎[25]對(duì)23例患者采用了吞咽溫開水后屏氣的方法治療呃逆，取得了良好的效果。田會(huì)斌等[26]運(yùn)用吹氣法,治愈了1例惡性腫瘤并發(fā)呃逆的患者。但是,從作用機(jī)理上來說，行為干預(yù)法一般只適用于精神性或急性呃逆，目前暫時(shí)也沒有檢索到行為干預(yù)法對(duì)控制中樞性頑固性呃逆的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,且這些方法對(duì)于重癥患者都難以實(shí)施，強(qiáng)行操作有導(dǎo)致誤吸、加重原發(fā)疾病的危險(xiǎn)。

3.3 按壓眶上神經(jīng)法 患者取平臥位或坐位，閉目，用雙手拇指按壓患者雙側(cè)眶上，相當(dāng)于眶上神經(jīng)處,以患者能忍受為度，雙手拇指交替旋轉(zhuǎn)2～4 min，并囑患者有節(jié)奏地屏氣，直到呃逆停止。此方法的原理是，刺激迷走神經(jīng)而降低膈神經(jīng)的興奮性而起到治療控制呃逆的效果。如覃朝蓮[27]將按壓眶上神經(jīng)法應(yīng)用于老年口腔頜面癌癥術(shù)后呃逆的輔助治療中,取得了顯著的效果。梁衛(wèi)峰等[28]對(duì)1例輸注單唾液四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂而導(dǎo)致呃逆的患者，給予按壓眶上神經(jīng)及針灸等治療措施后，使呃逆停止。上述研究及報(bào)導(dǎo)中，按壓眶上神經(jīng)法都不是呃逆的主要或唯一的治療方法，其有效性還有待評(píng)價(jià)，且按壓眶上神經(jīng)會(huì)引起眼壓升高，所以對(duì)于青光眼、高度近視患者、心臟病患者須慎用。

3.4 氣管內(nèi)抽吸法 適用于氣管切開術(shù)的患者。具體操作方法與吸痰法相似，將吸痰管反復(fù)進(jìn)入氣管，引起患者的咳嗽反射，每次持續(xù)約15～20 s，同時(shí)吸痰，直到呃逆停止[29]。此方法的原理是通過吸痰管有節(jié)律地刺激氣管黏膜，誘發(fā)咳嗽反射，使患者屏氣，升高二氧化碳分壓，間接性地興奮呼吸中樞，從而干擾呃逆反射，使呃逆停止。如張鳳芹[29]對(duì)重度顱腦外傷并發(fā)頑固性呃逆的患者實(shí)施氣管內(nèi)抽吸法治療，使呃逆控制的有效率達(dá)到69.4%。但是，反復(fù)吸痰會(huì)引起呼吸道痙攣與損傷、低氧血癥、顱內(nèi)壓升高等不良反應(yīng)[30]，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴氣管切開術(shù)的患者多屬重癥患者，所以應(yīng)用氣管內(nèi)抽吸法前，需要嚴(yán)格評(píng)估患者是否能夠耐受。

3.5 牽舌法 其應(yīng)用原理為牽拉呃逆反射弧上的舌下神經(jīng)分支，反射性地刺激三叉神經(jīng)而降低迷走神經(jīng)的張力，使呃逆停止[31]。操作時(shí)，患者取仰臥位，囑患者全身放松，伸出舌頭；護(hù)理人員用生理鹽水濕紗布包裹住患者舌苔的前1/3～1/2，雙手握住以水平方向外牽拉，牽拉力度不宜過大，一般以患者能夠耐受為限。在牽拉過程中，指導(dǎo)患者呼出氣體，并且盡量延長(zhǎng)呼氣時(shí)間?；颊叱霈F(xiàn)輕微惡心時(shí)，應(yīng)放松牽拉使舌體回復(fù)，待患者休息片刻，惡心緩解后再次牽拉。每次牽拉時(shí)間為30 s，如此反復(fù)，直至呃逆癥狀完全緩解。目前，一些護(hù)理人員已將牽舌法應(yīng)用于臨床，均取得了良好的效果。周平波報(bào)道[31]，使用牽舌法控制頑固性呃逆，使42例患者均有明顯的療效，但未報(bào)道具體病種。魏朝梅等[32]將牽舌法應(yīng)用于控制腹部手術(shù)患者手術(shù)后頑固性呃逆中，有效地控制了發(fā)作,但腹部手術(shù)患者發(fā)生頑固性呃逆的原因?yàn)楦箟涸龈呋螂跫≈苯邮艿酱碳ひ?，屬于外周性呃逆。中樞性頑固性呃逆發(fā)生的原因是由于為呃逆反射弧受到刺激所引起，故而應(yīng)用牽舌法控制中樞性頑固性呃逆已具有理論基礎(chǔ)。但是，目前暫未檢索到將牽舌法應(yīng)用于控制中樞性頑固性呃逆的相關(guān)研究報(bào)道。

4 展望

中樞性頑固性呃逆對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸存在相當(dāng)程度的威脅，需要及時(shí)采取措施加以控制。在控制的過程中，先考慮采用患者能夠耐受的護(hù)理干預(yù)措施或中醫(yī)中藥等不良反應(yīng)較小的治療措施，再考慮采用精神類藥物或鎮(zhèn)靜藥。這樣既能確保治療效果，又能最大程度地降低患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)。但是，目前關(guān)于中樞性頑固性呃逆護(hù)理干預(yù)方法的RCT研究較少，神經(jīng)內(nèi)外科護(hù)理人員可以選擇適合的干預(yù)方法與治療方法進(jìn)行非劣性的研究，例如牽舌法與中樞興奮劑或鎮(zhèn)靜藥等，以明確護(hù)理干預(yù)方法的效果。制定中樞性頑固性呃逆的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理與治療流程也具有很大的實(shí)用性和臨床意義，需要醫(yī)護(hù)人員的緊密配合。

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R473.57

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.09.026

2015-11-19

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院科研基金項(xiàng)目（2013QD36）

任 琳（1975-），女，浙江紹興人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

[審校人簡(jiǎn)介]任學(xué)芳（1964-），女，浙江義烏人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。

陳伶俐]