馬　芳，丁　蘭，代　靜，謝　玥，白陽娟

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，昆明　650032）

急性心肌梗死PCI術(shù)后心室電風(fēng)暴發(fā)作患者的護(hù)理

馬芳，丁蘭，代靜，謝玥，白陽娟*

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，昆明650032）

目的：采用綜合護(hù)理措施對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后心室電風(fēng)暴發(fā)作患者進(jìn)行護(hù)理。方法：針對(duì)患者存在問題，從病情監(jiān)測(cè)、用藥護(hù)理、治療措施、心理護(hù)理等方面進(jìn)行干預(yù)。結(jié)果：患者病情穩(wěn)定，癥狀得到很大改善。結(jié)論：嚴(yán)密觀察病情及心理護(hù)理是針對(duì)此類患者有效的護(hù)理措施。

急性心肌梗死；PCI術(shù)；心室電風(fēng)暴；護(hù)理

［DOI］10.3969/j.issn.2096-2266.2016.08.023

1994年，KIM等〔1〕就提出了心室電風(fēng)暴（ventricular electrical storm，VES）現(xiàn)象，VES是指24 h內(nèi)反復(fù)發(fā)作3次或3次以上的室性心動(dòng)過速（室速）和（或）心室顫動(dòng)（室顫）并引起血流動(dòng)力學(xué)障礙的病理征象，又稱交感電風(fēng)暴，是由于心室電活動(dòng)極不穩(wěn)定所致。發(fā)生機(jī)制主要有：①交感神經(jīng)過度激活；②β受體的反應(yīng)性增加；③希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)異?！?-3〕，心肌缺血是其中一項(xiàng)促發(fā)因素。急性心肌梗死之后極易引起心電活動(dòng)不穩(wěn)定，觸發(fā)心室電風(fēng)暴〔4-6〕，心室電風(fēng)暴是最危重的惡性心律失常，具有很高的病死率，需要積極的干預(yù)和治療。2014年4月，我科收治1例急性心肌梗死后發(fā)作心室電風(fēng)暴的患者，經(jīng)9次電復(fù)律及緊急ICD植入術(shù)后，經(jīng)過32 d的積極治療好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　臨床資料

病人，男，56歲，主訴：胸痛1 h?；颊? h前無誘因出現(xiàn)胸痛，伴氣促，大汗，胸悶，持續(xù)不緩解，立即急診入院。體溫：36.5℃，血壓：117/92 mmHg，心率：74次/分，呼吸：20次/分。神清、口唇無發(fā)紺。頸靜脈無充盈。雙肺呼吸音清。心電圖示：V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，V2-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，并有病理性Q波。肌鈣蛋白I：1.265 ng/mL，BNP：743.54 pg/mL。心臟彩超示：左心室明顯擴(kuò)大，左心房擴(kuò)大。診斷為：冠心病、急性廣泛前壁心肌梗死、心臟擴(kuò)大、心功能III級(jí)。立即給予抗血小板聚集、他汀類降脂等治療，并在局麻下行“冠脈造影+支架植入術(shù)”，造影結(jié)果顯示：LM正常，LAD近段完全閉塞，LCX正常，RCA血管扭曲粗大但未見明顯狹窄；根據(jù)造影結(jié)果在LAD處放置一枚支架，根據(jù)患者心功能差，給予放置使用IABP（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏）機(jī)，術(shù)后返回病房。但次日04：45心電監(jiān)測(cè)示心電圖：室速，心室率124次/分，呼之可應(yīng)，但伴四肢抽搐，立即給予200 J電復(fù)律，且給予利多卡因組靜脈推注，后轉(zhuǎn)為室早二聯(lián)律，同時(shí)給予胺碘酮及艾司洛爾靜脈持續(xù)泵入，但效果不佳，患者于04：45至09：50之間反復(fù)室速發(fā)作，共9次，遵醫(yī)囑共給予患者200 J電復(fù)律9次，醫(yī)生診斷為心室電風(fēng)暴發(fā)作，患者在發(fā)作過程中善有意識(shí)。后立即與家屬談話并簽字，到導(dǎo)管室行“雙腔ICD植入術(shù)”，術(shù)后返回病房，仍給予胺碘酮針持續(xù)泵入，但術(shù)后患者仍然有室速發(fā)作，但大多為短陣室速，經(jīng)醫(yī)師起搏器程控發(fā)現(xiàn)3 d內(nèi)患者室速發(fā)作80次，ICD共放電轉(zhuǎn)復(fù)律5次。病程中（共住院32 d）醫(yī)師積極對(duì)癥處理，給予艾司洛爾、胺碘酮、利多卡因等抗心律失常藥物，給予擴(kuò)冠、抗血小板集聚，防止心室肌重構(gòu)等積極治療之后，患者室速發(fā)作逐漸減少，后心律轉(zhuǎn)為竇性心律偶發(fā)室早，最后患者病情好轉(zhuǎn)出院。

2　護(hù)理

2.1絕對(duì)臥床休息患者為急性廣泛前壁心肌梗死，雖然已行冠脈造影+支架植入術(shù)，開通了阻塞的冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)了冠脈血流，但是心肌已有損傷，在短時(shí)間內(nèi)難以完全修復(fù)，而且患者心力衰竭，因此應(yīng)讓患者絕對(duì)臥床休息，減少心肌耗氧量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，以利于心肌修復(fù)。

2.2吸氧的護(hù)理吸氧可以提高血氧含量，增加心肌供氧，促進(jìn)心肌修復(fù)。該患者廣泛前壁心肌梗死，心肌受損嚴(yán)重，因此應(yīng)給予此患者5 L/min中流量面罩吸氧以幫助其修復(fù)受損心肌。

2.3IABP的護(hù)理IABP能給予急性心肌梗死或心功能不全的患者以循環(huán)支持。護(hù)理IABP使用患者，護(hù)士應(yīng)防止患者的置管穿刺點(diǎn)處肢體關(guān)節(jié)彎曲，保持與其身體呈直線，以防導(dǎo)管被牽動(dòng)而導(dǎo)致球囊位置變化引起反搏無效；密切觀察術(shù)肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)，四肢末梢循環(huán)以判斷有無發(fā)生下肢血栓形成；觀察穿刺點(diǎn)敷料有無滲血滲液，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無出血傾向，并注意保持敷料干燥清潔以防發(fā)生穿刺點(diǎn)皮膚感染；注意保持加壓輸液袋的壓力在300 mmHg，以保持IABP管道通暢，并且每班交接管道是否通暢固定；密切觀察IABP機(jī)顯示屏顯示的反搏波，以判斷IABP機(jī)是否正常工作；幫助患者每2 h翻身，以防止壓瘡或下肢靜脈血栓形成。

2.4嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖及生命體征患者存在心室電風(fēng)暴，有室性心動(dòng)過速頻繁發(fā)生，一旦患者發(fā)生室速，即刻引起意識(shí)喪失、血壓降低等一系列血流動(dòng)力學(xué)改變的危險(xiǎn)癥狀，因此護(hù)士應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)患者心電圖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)信號(hào)，盡早發(fā)現(xiàn)盡早處理以挽救患者生命。再者患者心功能不全，一旦心功能進(jìn)一步惡化，極易發(fā)生血壓降低、呼吸困難、血氧飽和度下降等生命體征的改變，因此，應(yīng)密切觀察患者的心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、意識(shí)等變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生并給予及時(shí)處理。

2.5及時(shí)有效進(jìn)行體外電復(fù)律電復(fù)律是處理室性心動(dòng)過速最快速最有效的一種治療方法。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)室速發(fā)作，應(yīng)立即給予電復(fù)律（150 J或200 J）以迅速轉(zhuǎn)復(fù)律、恢復(fù)其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，注意在除顫儀的電極板上涂上導(dǎo)電膏，或者在電復(fù)律部位的皮膚上敷上生理鹽水紗布，以防止因多次電復(fù)律而導(dǎo)致皮膚灼傷。

2.6應(yīng)用抗心律失常藥物的護(hù)理及時(shí)開通靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗心律失常藥物。胺腆酮及β受體阻滯劑能控制電風(fēng)暴的發(fā)作，是治療電風(fēng)暴的首選藥物。護(hù)士應(yīng)使用微量泵給藥，嚴(yán)格控制推注量和推注速度，并觀察患者的心律變化；注意輸液部位皮膚及血管的觀察，避免藥液外滲及靜脈炎的發(fā)生，當(dāng)情況允許，應(yīng)給予深靜脈置管，經(jīng)中心靜脈給藥。

2.7ICD植入的護(hù)理ICD植入術(shù)后，嚴(yán)密觀察心電圖變化，當(dāng)患者發(fā)生室速后，有無ICD自動(dòng)電復(fù)律信號(hào)，患者心電圖有無轉(zhuǎn)復(fù)律；術(shù)后常規(guī)給予0.5 kg鹽袋壓迫囊袋切口4～6 h，以防止切口出血；注意保持切口敷料清潔干燥，以免引起傷口或囊袋感染；避免患者術(shù)肢肩部過度活動(dòng)牽拉而導(dǎo)致電極脫落；

2.8心理護(hù)理（雙心護(hù)理）有研究發(fā)現(xiàn)心血管疾病的發(fā)生發(fā)展與心理狀態(tài)有密切相關(guān)性〔7〕，兩者相互影響。心血管疾病的病程中常伴有不同程度的心理癥狀，患者大多易產(chǎn)生焦慮、抑郁、緊張、恐懼、失眠等心理問題〔8〕，而這些問題又影響疾病的治療和病人的康復(fù)及預(yù)后〔9〕。胡大一等心血管病專家大力提倡“雙心醫(yī)學(xué)”模式，即在軀體藥物治療的基礎(chǔ)上，對(duì)患者伴有的心理障礙進(jìn)行評(píng)估并采取適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)措施。因此，在“雙心醫(yī)學(xué)”的大背景下，護(hù)理也應(yīng)積極開展“雙心護(hù)理”工作，對(duì)于心血管疾病患者，護(hù)士不僅要對(duì)患者疾病的生物性治療進(jìn)行護(hù)理，還應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，以利于患者疾病的早日康復(fù)〔10〕。該患者心室電風(fēng)暴發(fā)作，已引起其血流動(dòng)力學(xué)改變，讓患者幾度暈厥，再加上由于多次電復(fù)律，給患者帶來生理上的極大痛苦，患者產(chǎn)生了焦慮、緊張、恐懼的心理，再者，而恐懼、焦慮等不良情緒又會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)過度興奮而觸發(fā)電風(fēng)暴發(fā)作〔11〕。因此，護(hù)士在給患者提供專科護(hù)理的同時(shí)也要關(guān)心患者的心理，做好心理疏導(dǎo)，幫助患者樹立信心，做到心血管疾病專科護(hù)理及心理護(hù)理并重即“雙心護(hù)理”?；颊呙枋鲈贗CD放電時(shí)感到恐懼、害怕、痛苦，家屬也存在較強(qiáng)的無力感和失控感。針對(duì)患者及家屬存在的心理問題，進(jìn)行仔細(xì)的心理評(píng)估，針對(duì)其困惑和疑問進(jìn)行仔細(xì)咨詢，幫助其建立對(duì)疾病康復(fù)的良好心態(tài)。在患者經(jīng)歷放電后給予急性期心理狀態(tài)評(píng)估，了解其是否存在焦慮、恐慌、無助感等，并傾聽患者的感受，提供心理疏導(dǎo)。此外，該患者及家屬對(duì)疾病抱有較為積極的態(tài)度，同時(shí)對(duì)疾病及康復(fù)相關(guān)知識(shí)需求程度較高，因此在ICD植入術(shù)后，有針對(duì)性地進(jìn)行宣教，幫助患者及家屬了解ICD放電的誘因，可能出現(xiàn)的不適和體驗(yàn)等，并幫助其保持平和心態(tài)，有助于患者消除恐懼情緒并做好積極的心理建設(shè)，然而，一定要注意針對(duì)家屬和患者的不同文化程度進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教異常重要〔12〕。

2.9健康教育向患者及家屬講解冠心病、ICD起搏器的相關(guān)知識(shí)，飲食、排便以及活動(dòng)的注意事項(xiàng)，告知用藥的用法及注意事項(xiàng)，避免隨意增藥、減藥、停藥；囑患者定期復(fù)診，并注意起搏器隨訪。

3　討論

心肌梗死后發(fā)生心室電風(fēng)暴其預(yù)后兇險(xiǎn)，是心臟猝死的重要原因。早期及反復(fù)電復(fù)律是最有效的治療手段，使用抗心律失常藥物也是必要治療方法，然而，在護(hù)理工作中，嚴(yán)密觀察心電圖及病情變化，及早發(fā)現(xiàn)、及早處理是對(duì)付心室電風(fēng)暴的關(guān)鍵。

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〔Abstract〕Objective:Comprehensive nursing measures were takento nurse the acute myocardial infarction patient suffering ventricular electron stormafter Percutaneous Coronary Intervention.Methods:According to the patient's problem，monitoring of the patient，medication，treatment，and psychological nursing care were applied.Results:The patient's condition was stable，and the symptoms were improved a lot.Conclusion:Close observation and psychological nursing care were effective nursing measures in the treatment of this kind of patient.

〔Key words〕acute myocardial infarction；PCI；vertricular electron storm；nursing

（責(zé)任編輯李楊）

Nursing Care of the Acute MyocardialInfarction Patient Suffering Ventricular Electron Storm After Percutaneous Coronary Intervention

Ma Fang，Ding Lan，Dai Jing，Xie Yue，Bai Yangjuan*
（First Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650032，China）

R472

A

2096-2266（2016）08-0081-03

2015-07-07

2015-09-22

馬芳，主管護(hù)師，主要從事護(hù)理管理研究.

白陽娟，主管護(hù)師.