韓運，竇慶寅，胡洪涌，鐘威

(深圳市松崗人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518105)

椎弓根釘-棒系統(tǒng)后路脊椎V型截骨術(shù)治療創(chuàng)傷性脊柱后凸畸形療效觀察

韓運，竇慶寅，胡洪涌，鐘威

(深圳市松崗人民醫(yī)院骨科，廣東 深圳 518105)

目的 觀察椎弓根釘-棒系統(tǒng)后路脊椎V型截骨術(shù)治療創(chuàng)傷性脊柱后凸畸形的臨床療效。方法根據(jù)手術(shù)方式的不同，將我院骨科在2014年3月至2016年3月期間收治的70例創(chuàng)傷性脊柱后凸畸形患者分為兩組，觀察組40例行椎弓根釘-棒系統(tǒng)后路脊椎V型截骨術(shù)，對照組30例行前路椎體骨折復(fù)位內(nèi)固定融合術(shù)，比較兩組患者的手術(shù)效果。結(jié)果觀察組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間分別為(2 305.5±350.8)mL、(4.7±0.6)h，均明顯少于對照組的(2 536.9±405.4)mL、(5.4±1.3)h，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后兩組患者的Cobb角與術(shù)前相比均顯著減小，且觀察組術(shù)后的Cobb角為(9.48±1.75)°，明顯小于對照組的(13.85±0.98)°，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的植骨不融合率為7.50%(3/40)，對照組為10.00%(3/30)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組的斷釘/斷棒/松動、高度丟失發(fā)生率及復(fù)發(fā)率分別為7.50%(3/40)、7.50%(4/40)、2.50%(1/40)，均明顯低于對照組的33.33%(10/30)、56.67%(17/30)、50.00%(15/30)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論椎弓根釘-棒系統(tǒng)后路脊椎V型截骨術(shù)治療創(chuàng)傷性脊柱后凸畸形的療效確切，并發(fā)癥少，且能夠有效預(yù)防術(shù)后再畸形的發(fā)生。

脊柱后凸畸形；椎弓根釘-棒系統(tǒng)；脊椎V型截骨術(shù)；療效

創(chuàng)傷性脊柱后凸畸形(PTK)是一種較為嚴(yán)重的后凸畸形，其是因脊柱受創(chuàng)后未得到及時有效的治療，或治療固定失敗而發(fā)生的骨折畸形愈合[1]。PTK患者的臨床表現(xiàn)主要有背部駝形或畸形，創(chuàng)傷部位持續(xù)疼痛等，隨著畸形的持續(xù)加重，還可能出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀，甚至發(fā)生癱瘓，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前，手術(shù)仍是治療PTK唯一有效的手段，但由于PTK的病理特點復(fù)雜，所有手術(shù)治療的難度較大、風(fēng)險較高，其是脊柱畸形治療的一大難點[2]。我院在PTK的臨床治療中，采用椎弓根釘-棒系統(tǒng)后路脊椎V型截骨術(shù)取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院骨科在2014年3月至2016年3月期間收治的70例PTK患者。所有患者入院后均經(jīng)查體和影像學(xué)檢查明確診斷，均有創(chuàng)傷處疼痛、背部駝形/畸形、全身乏力等癥狀。根據(jù)手術(shù)方式的不同，分為觀察組40例和對照組30例。觀察組中男性27例，女性13例；年齡16～60歲，平均(36.3±4.7)歲；受損脊柱節(jié)段：腰椎21例，胸椎19例；傷后2～4個月，平均(2.9±0.7)個月行手術(shù)治療。對照組中男性19例，女性11例；年齡17～65歲，平均(38.0±5.4)歲；受損脊柱節(jié)段：腰椎16例，胸椎14例；傷后1～4個月，平均(2.7±0.9)個月行手術(shù)治療。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者行前路椎體骨折復(fù)位內(nèi)固定融合術(shù)，即前入路撐開椎體后，植骨成型，最后固定融合。觀察組行椎弓根釘-棒系統(tǒng)后路脊椎V型截骨術(shù)，手術(shù)方法：麻醉方式選用氣管插管全麻。術(shù)前擺放體位，連接脊髓功能同步監(jiān)護(hù)儀，患者取俯臥位，根據(jù)X線片檢查對患處進(jìn)行定位，以成像結(jié)果為依據(jù)在患者脊柱后部正中部做一長3～6 cm的縱形切口。逐層切開，經(jīng)切口進(jìn)入充分顯露頂椎上下各2～3個椎體的椎板，X線機(jī)定位后在頂椎上下兩側(cè)各放置2或3枚椎弓根釘。在X線透視下調(diào)整椎弓根釘位置，位置調(diào)整滿意后將頂椎的椎板、橫突、棘突切除，同時切除上下相鄰椎體的部分椎板，充分減壓，再對硬脊膜周圍的粘連組織進(jìn)行游離。兩側(cè)順著骨膜下做鈍性剝離直至椎體側(cè)方，使椎體兩側(cè)充分暴露，并對暴露椎體進(jìn)行填塞止血。根據(jù)預(yù)估角度打入兩把骨刀，X線攝片以明確截骨角度，并將其與術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查測得的角度進(jìn)行對比，確定后“V”字形截除椎間盤組織和骨質(zhì)，操作過程中注意保護(hù)好神經(jīng)根、硬脊膜，然后在兩側(cè)放置固定棒。調(diào)整手術(shù)床以適應(yīng)復(fù)位，并將兩側(cè)的固定棒下壓至兩側(cè)椎弓根釘?shù)牟劭谥?，旋上螺母固定，再加壓固定。固定妥善后，在X線機(jī)下觀察到矯正情況滿意后對各個螺釘進(jìn)行鎖定，安裝橫向連接桿。將截骨產(chǎn)生的碎骨放入截骨間隙及鄰近椎板中，在硬脊膜上方覆蓋明膠海綿片。沖洗止血，放置引流管，最后關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。手術(shù)全程進(jìn)行脊髓功能監(jiān)測，尤其是在放置螺釘、截骨、復(fù)位時，更要密切關(guān)注脊髓功能變化。

1.3 術(shù)后處理 密切監(jiān)測患者的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)功能，觀察下肢的感覺功能及運動功能恢復(fù)情況。囑患者盡早進(jìn)行主被動活動，伴脊髓損傷者要在術(shù)后立即做相應(yīng)的康復(fù)治療，對于脊髓損傷程度較輕者，可在術(shù)后第3天開始自由翻身，使用8枚以上椎弓根釘?shù)幕颊?，可在術(shù)后第3天開始下地行走。術(shù)后注意加強(qiáng)營養(yǎng)，以加快康復(fù)進(jìn)程。術(shù)后每個月進(jìn)行一次X線片復(fù)查，植骨融合良好者，可在術(shù)后3個月開始恢復(fù)正常的工作與生活。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)前及術(shù)后6個月的Cobb角；記錄并比較兩組患者術(shù)后6個月的骨融合效果、并發(fā)癥及后凸畸形復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較 觀察組患者的術(shù)中出血量和手術(shù)時間均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)時間與術(shù)中出血量比較(±s)

組別 術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時間(h觀察組(n=40)對照組(n=30) t值P值2305.5±350.8 2536.9±405.4 2.554＜0.05 ) 4.7±0.6 5.4±1.3 3.001＜0.05

2.2 兩組患者手術(shù)前后的Cobb角比較 兩組術(shù)前的Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后兩組的Cobb角較術(shù)前顯著減小，且觀察組術(shù)后的Cobb角明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的Cobb角比較(±s，°)

表2 兩組患者手術(shù)前后的Cobb角比較(±s，°)

組別觀察組(n=40)對照組(n=30) t值P值術(shù)前49.23±3.28 48.72±4.05 0.582＞0.05術(shù)后9.48±1.75 13.85±0.98 12.294＜0.05 t值67.634 45.835 P值＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者的植骨融合、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較 兩組患者的植骨不融合率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組的斷釘/斷棒/松動、高度丟失發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組發(fā)生斷釘/斷棒/松動3例，均未出現(xiàn)不融合和高度丟失，在取出內(nèi)固定時發(fā)現(xiàn)骨融合效果理想，見表3。

表3 兩組患者的植骨融合、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較[例(%)]

3 討 論

PTK是臨床發(fā)病率較高的一種脊柱畸形，因創(chuàng)傷部位持續(xù)疼痛，甚至發(fā)生癱瘓，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。PTK多見于以下幾種情況：一是急性脊柱骨折后未及時進(jìn)行手術(shù)復(fù)位、固定治療者，或合并嚴(yán)重外傷不宜行急診手術(shù)而發(fā)展為陳舊性骨折畸形者；二是骨折后延誤治療而造成畸形愈合者；三是病理性骨折合并良性腫瘤者，在輕度外力作用下即可發(fā)生無明顯疼痛的骨折，這類骨折極易延誤治療而發(fā)生畸形愈合；四是各類脊柱手術(shù)后，內(nèi)固定松動、移位而發(fā)生脊柱畸形者[3-4]。

手術(shù)治療PTK的目的在于糾正畸形，預(yù)防畸形進(jìn)行性加重，解除神經(jīng)壓迫及疼痛癥狀。通常認(rèn)為Cobb角超過30°的后凸畸形，若不進(jìn)行矯正就可能逐步加重而引發(fā)疼痛[5]。目前，手術(shù)是校正PTK最為常用的手段，手術(shù)入路方式有前入路和后入路兩種方式。頸椎段后凸畸形多采用前入路畸形切除融合+鋼板內(nèi)固定術(shù)；頸椎后路損傷引起的后凸畸形可采用鋼絲固定、鋼板固定、椎弓根釘-棒系統(tǒng)后路脊椎V型截骨術(shù)等；胸腰椎后凸畸形則主要采用椎弓根釘-棒系統(tǒng)后路脊椎V型截骨術(shù)[6]。椎弓根釘-棒系統(tǒng)后路脊椎V型截骨術(shù)能夠有效降低脊椎高度，連接椎體截骨面松質(zhì)骨，再加上手術(shù)不會切斷椎體周圍韌帶，所以在進(jìn)行內(nèi)固定加壓后十分牢固，并且椎體減少的高度會在校正后凸角度時得到相應(yīng)的補(bǔ)償，所以手術(shù)并不會對患者的身高造成影響[7-8]。在手術(shù)過程中，全程使用脊髓功能監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行脊髓功能監(jiān)測，能夠有效降低脊髓損傷風(fēng)險，提高手術(shù)的安全性，這也是前路手術(shù)所不具有的優(yōu)勢。另外，椎弓根釘-棒系統(tǒng)后路脊椎V型截骨術(shù)對椎體進(jìn)行了充分的減壓，有效降低了椎體的高度，松弛了神經(jīng)根，所以很好地避免了神經(jīng)根刺激癥狀的發(fā)生，同時椎體高度的降低也有助于預(yù)防術(shù)后胃擴(kuò)張等并發(fā)癥的發(fā)生。該術(shù)式固定牢靠，植骨量小，且植骨融合簡單，在截骨間隙和截骨區(qū)填充碎骨即可，不需要進(jìn)行髂骨取骨，所以手術(shù)創(chuàng)傷更小，患者在術(shù)后能夠更早地下地活動，從而更快康復(fù)[9]。本次研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后的Cobb角明顯小于對照組，斷釘、斷棒、松動、高度丟失發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均低于對照組(P＜0.05)。這一結(jié)果與國內(nèi)文獻(xiàn)[10]報道結(jié)果相符，說明椎弓根釘-棒系統(tǒng)后路脊椎V型截骨術(shù)治療PTK，對后凸畸形的矯正效果更好。研究結(jié)果還顯示觀察組的術(shù)中出血量明顯少于對照組，手術(shù)時間明顯短于對照組(P＜0.05)，植骨不融合率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明兩種術(shù)式的植骨融合效果相當(dāng)。比起前路椎體骨折復(fù)位內(nèi)固定融合術(shù)，椎弓根釘-棒系統(tǒng)后路脊椎V型截骨術(shù)還具有操作簡單、手術(shù)時間短、出血量少的優(yōu)點。

綜上所述，椎弓根釘-棒系統(tǒng)后路脊椎V型截骨術(shù)治療PTK的療效確切，并發(fā)癥少，并且能夠有效預(yù)防術(shù)后再畸形的發(fā)生，是治療PTK的理想術(shù)式，值得推廣。

[1]陳明,趙勁民,李兵,等.單純后路雙側(cè)截骨并椎弓根釘置入矯形植骨融合內(nèi)固定修復(fù)脊柱結(jié)核伴嚴(yán)重后凸畸形的生物力學(xué)特點[J].中國組織工程研究,2012,16(30):5681-5685.

[2]郭繼東,史亞民,侯樹勛,等.后路全脊椎截骨矯形治療成人先天性脊柱后凸畸形[J].中國骨腫瘤骨病,2011,10(3):255-258.

[3]王正雷,高吉昌,賈丹兵,等.成人脊柱后凸畸形后路全脊椎截骨矯形手術(shù)1200例報告[J].中國矯形外科雜志,2011,19(15): 1258-1260.

[4] Zeng Y,Chen Z,Sun C,et al.Posterior surgical correction of posttraumatic kyphosis of the thoracolumbar segment[J].J Spinal Disord Tech,2013,26(1):37-41.

[5]Choi JH,Kim M,Park K,et al.Dynamic left ventricular outflow tract obstruction as a complication of severe kyphosis:Jeopardy of the excessive thoracic kyphosis[J].International Journal of Cardiology, 2013,168(5):5010-5011.

[6]宋若先,張永剛,張雪松,等.跳躍式經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)矯治強(qiáng)直性脊柱炎重度后凸畸形的療效[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(21): 1476-1480.

[7]錢邦平,邱勇,季明亮,等.復(fù)位導(dǎo)向器在強(qiáng)直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形截骨矯形術(shù)中的應(yīng)用[J].中國脊柱脊髓雜志,2015,25(9): 793-798.

[8]陳漢文,李民,高書明,等.后路截骨矯形手術(shù)治療陳舊結(jié)核性脊柱后凸29例效果觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2014,22(23):3530-3532.

[9]黃承夸,韋文,蘇國生,等.前路手術(shù)治療脊柱結(jié)核76例療效分析[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(3):397-398.

[10]汪飛,邱勇,錢邦平,等.后路全脊椎截骨治療嚴(yán)重脊柱畸形內(nèi)固定棒斷裂危險因素分析[J].中華骨科雜志,2012,32(10):946-950.

R681.5

B

1003—6350（2016）22—3740—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.22.043

2016-05-07)

韓運。E-mail：jarsan@163.com