闞琛 張紹偉 肖燁

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563003；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，貴州 遵義 563003)

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口腔綜合治療臺(tái)水路污染研究進(jìn)展

闞琛1張紹偉2肖燁2

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563003；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，貴州 遵義 563003)

口腔綜合治療臺(tái)水路; 消毒; 醫(yī)院感染

Dental unit waterlines; Disinfection; Nosocomial infection

口腔綜合治療臺(tái)(Dental unit chairs,DUCs)是口腔醫(yī)療活動(dòng)中最基本的設(shè)備,常規(guī)檢查、疾病診斷，特別是治療過(guò)程均主要在此設(shè)備上進(jìn)行。為防控醫(yī)院感染的發(fā)生，相當(dāng)一部分國(guó)內(nèi)外學(xué)者把注意力放在了口腔綜合治療臺(tái)水路(Dental unit waterlines,DUWLs)污染的處理上。盡管國(guó)內(nèi)外已有較多學(xué)者研究此問(wèn)題，并提出了相應(yīng)的緩解措施，但至今仍未明確恰當(dāng)?shù)慕鉀Q方案，也未出臺(tái)相應(yīng)的規(guī)范及制度，污染狀況依舊很嚴(yán)重，甚至連口腔科醫(yī)務(wù)工作者也尚不能嚴(yán)肅對(duì)待DUWLs的污染問(wèn)題。筆者就DUWLs的主要污染原因及防治措施做一綜述，旨在為臨床防控DUWLs污染提供借鑒。

1 DUWLs的主要污染原因

1.1 生物膜污染 DUWLs內(nèi)微生物主要以兩種方式存在：浮游微生物和生物膜，其中，細(xì)菌是DUWLs中數(shù)量最多、種類最復(fù)雜的微生物群體。目前已檢測(cè)到的細(xì)菌以革蘭氏陰性菌為主，此外，銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、嗜肺軍團(tuán)菌、假絲酵母菌等都是DUWLs內(nèi)常見(jiàn)的微生物[1-2]。生物膜的形成是一個(gè)連續(xù)動(dòng)態(tài)的發(fā)展過(guò)程，包括細(xì)菌吸附、生物膜形成及成熟、生物膜分散等三個(gè)主要階段。作為微生物的主要生存方式，生物膜廣泛存在于DUWLs的管壁上，為微生物的黏附和定植提供了充足的吸附面積；生物膜還可促進(jìn)其內(nèi)微生物群體間的交流合作，降低群體感應(yīng)閾值，提高對(duì)環(huán)境的應(yīng)答靈敏度和抗脅迫能力，使微生物群體具有更強(qiáng)的生命力[3]；同時(shí)，DUWLs的特點(diǎn)如管腔直徑小、塑料材質(zhì)、表面/流量比高、夜晚及周末長(zhǎng)時(shí)間水流停滯等因素也可為各種微生物的定植和生物膜的形成提供適宜的生存環(huán)境[4-6]。

隨著環(huán)境中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗、代謝廢物積累以及水流剪切力的作用，生物膜內(nèi)微生物將恢復(fù)到浮游狀態(tài)，部分被釋放到水路中，增大了交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，另一部分則重新定植吸附形成新的生物膜，周而復(fù)始，促進(jìn)病原微生物的播散和感染的擴(kuò)散，成為持續(xù)的感染源[5,7-8]。

1.2 DUCs供水系統(tǒng)的污染 DUCs供水系統(tǒng)一般分為三類，包括市政水直接供水、醫(yī)療機(jī)構(gòu)水處理后集中供水、獨(dú)立儲(chǔ)水罐供水，前兩者的供水源為市政水，后者多為飲用純凈水、蒸餾水或無(wú)菌水。市政水一般能達(dá)到飲用水標(biāo)準(zhǔn)，但水質(zhì)差異加上長(zhǎng)期使用，不易從源頭消毒，礦物質(zhì)沉積，可致DUWLs堵塞，甚至損壞某些DUCs部件；后者則由于儲(chǔ)水罐清洗不及時(shí)、使用不當(dāng)及生物膜的存在，難保水質(zhì)安全。因此，DUWLs內(nèi)微生物可來(lái)源于口腔供水系統(tǒng)的污染[5,9]。

1.3 DUCs缺乏物理防范裝置或裝置失效 物理防范裝置包括防回吸手機(jī)、防回吸閥門(mén)、水質(zhì)過(guò)濾器等。大量研究指出，鏈球菌和葡萄球菌等口腔正常菌群可從DUWLs內(nèi)分離出來(lái)，分析原因，可能是因?yàn)槭謾C(jī)停止操作時(shí)產(chǎn)生瞬時(shí)負(fù)壓，加上手機(jī)及設(shè)備內(nèi)無(wú)防回吸裝置或裝置無(wú)法正常工作，導(dǎo)致病人口腔內(nèi)微生物及唾液回吸至水路[5,10]，環(huán)境合適時(shí)便可在管腔內(nèi)壁形成難以清除的生物膜。

2 防控DUWLs污染的主要措施

2.1 供水系統(tǒng)的選擇 有研究[6,10]稱，自來(lái)水中含有大量病原菌，用作供水源時(shí)，部分常用消毒劑也不能提高DUCs的水質(zhì)。有些研究[9，11]則認(rèn)為：部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)即使使用無(wú)菌水獨(dú)立供水，仍可因使用不當(dāng)，存在二次污染，導(dǎo)致DUWLs內(nèi)存在大量的微生物。但是供水源的選擇仍可起到關(guān)鍵作用[6,10]。目前，國(guó)內(nèi)外均建議放棄市政水作為DUWLs供水源，而選擇獨(dú)立供水系統(tǒng)[9,10,12]，并要定期監(jiān)測(cè)水質(zhì)。德國(guó)牙科協(xié)會(huì)推薦每年監(jiān)測(cè)DUWLs內(nèi)微生物的種類和數(shù)量[4]。

2.2 加強(qiáng)物理防范措施

2.2.1 每日沖洗干燥管路 管路的沖洗、干燥，既簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)又安全，已被作為常規(guī)方法在使用[2,6,10-11]。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)及世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦：每次完成病人治療后，應(yīng)放水和氣沖洗管路20～30 s；我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》規(guī)定：每次治療前后應(yīng)踩腳閥沖洗管腔30 s。由于每臺(tái)DUC的水壓和水流速度不同，醫(yī)生預(yù)設(shè)的單位時(shí)間出水量也不同，特定時(shí)間的沖洗能否真的有效并未得到研究證實(shí)[11]。作為重要的輔助措施，及時(shí)沖洗配合管路干燥仍然可暫時(shí)降低DUWLs內(nèi)浮游微生物的數(shù)量，影響生物膜內(nèi)微生物的增殖。

2.2.2 使用防回吸及過(guò)濾裝置 使用防回吸手機(jī)、安裝防回吸閥門(mén)及過(guò)濾裝置均可一定程度上降低DUWLs的污染問(wèn)題[6]，但其只能去除物體中的微生物，不能將微生物殺滅，而且設(shè)備和過(guò)濾膜需要定期檢修及更換，防止因生物膜堵塞或設(shè)備老化導(dǎo)致的細(xì)菌堆積。

2.3 化學(xué)消毒法 殺滅病原微生物的主要措施是正確選擇恰當(dāng)?shù)南緞?，并按?guī)范要求合理使用，特別是水的消毒，必須在有效濃度以及化學(xué)性質(zhì)方面保證人畜安全。

2.3.1 常用化學(xué)消毒劑的選擇與分析

2.3.1.1 含氯消毒劑 含氯消毒劑以殺菌效果好、價(jià)格低、操作簡(jiǎn)便為主要特點(diǎn)，作為高效廣譜消毒劑的代表，目前口腔科常用的含氯消毒劑包括次氯酸鈉及二氧化氯。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)建議使用525 mg/L次氯酸鈉溶液處理獨(dú)立水源系統(tǒng)，得到章小緩等[1,13-15]學(xué)者的支持。許瑩等[1,15]發(fā)現(xiàn)，500 mg/L含氯消毒液作用于DUWLs 3 d后，管路內(nèi)細(xì)菌檢出量明顯增加；另外Lin SM[6]認(rèn)為，高濃度的含氯消毒劑一方面影響DUCs的使用壽命，另一方面管路中殘留余氯可能會(huì)影響樹(shù)脂粘接性，與慈九正[16]、陳文森[17]、Pareek S等[18]學(xué)者結(jié)論相一致。考慮到高濃度含氯消毒劑的以上缺點(diǎn)，目前也有學(xué)者[19-20]使用低濃度(如50mg/L)含氯消毒劑消毒DUWLs，取得了良好的效果，只是這些研究樣本含量均不高，且多以觀察性研究為主，結(jié)論有效性值得繼續(xù)研究。

2.3.1.2 銀離子及其過(guò)氧化氫溶液 過(guò)氧化氫通常用于消毒滅菌及防腐，對(duì)細(xì)菌、病毒、真菌、芽孢等均有效，無(wú)毒,對(duì)環(huán)境比較適宜但腐蝕性大、穩(wěn)定性差。至今，過(guò)氧化氫作為殺菌劑的機(jī)制還不太清楚[5]，作為氧化劑可提供羥基自由基攻擊脂質(zhì)、蛋白質(zhì)或DNA等[21]。銀離子殺菌持久，表現(xiàn)為與細(xì)菌接觸后，干擾肽聚糖的合成，此外，還能激活水和空氣中的氧產(chǎn)生羥基自由基及活性氧離子，阻礙細(xì)胞壁的形成，導(dǎo)致細(xì)菌死亡；當(dāng)菌體失去活性后，銀離子又可游離出來(lái)，重復(fù)進(jìn)行殺菌活動(dòng)[22]。

Lin SM等[6]在一項(xiàng)離體的試驗(yàn)中比較了2%、3%和7%過(guò)氧化氫溶液對(duì)DUWLs內(nèi)生物膜清除能力的大小，結(jié)果顯示三者均有效，考慮到過(guò)高濃度的消毒劑會(huì)增大管路中內(nèi)毒素的釋放，增大感染的風(fēng)險(xiǎn)，且7%的過(guò)氧化氫溶液也沒(méi)有根除管路中的生物膜，他們最終選擇用2%過(guò)氧化氫溶液定期消毒管路[6]，但消毒效果維持時(shí)間也不長(zhǎng)[1,17]。過(guò)氧化氫銀離子結(jié)合了過(guò)氧化氫及銀離子兩者的優(yōu)點(diǎn)，能夠有效地降低水路中的細(xì)菌載量，相比于其他消毒劑，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)方面更具有優(yōu)勢(shì)，適合DUWLs這種生物膜聚集的狹窄管路使用[1]。

2.3.1.3 消毒方式的選擇 Leoni E等[8]學(xué)者最新的研究表明：DUWLs的消毒效果首先取決于消毒者的依從性，其次是消毒方式的選擇，最后才是所使用的消毒劑。消毒劑的有效性受多方面因素影響，如預(yù)清洗，有機(jī)物質(zhì)含量，微生物污染的類型及嚴(yán)重程度，殺菌劑濃度及作用時(shí)間，消毒時(shí)溫度及pH值等[18]。目前主要有間斷性和連續(xù)性兩種消毒方式，后者效果更好，但是需要低濃度，以降低消毒劑潛在的毒性作用[6,8]。

2.3.2 酸性氧化電位水法 近年來(lái)，酸性氧化電位水(Acidic electrolyzed-oxidizing water,AEOW)以其快速殺菌、無(wú)毒副作用以及對(duì)環(huán)境污染小而廣泛用于醫(yī)院感染控制。AEOW通過(guò)低濃度有效氯、高氧化還原電位、低pH值共同作用，破壞微生物生存環(huán)境，導(dǎo)致微生物迅速死亡。覃生迪等[23]用AEOW流動(dòng)沖洗DUWLs 5 min，無(wú)菌水沖洗30 s，取得了理想的效果，但對(duì)DUCs本身及其他口腔診療器械的影響還需要長(zhǎng)期觀察。

2.4 草本植物 盡管已經(jīng)提出了許多緩解措施，但如何安全有效地解決DUWLs的污染問(wèn)題，依然值得商榷，尤其是目前，化學(xué)消毒劑已被證明為有效的處理方式之一，但長(zhǎng)期使用化學(xué)消毒劑會(huì)增加病原菌的耐藥性，影響人類健康?，F(xiàn)已證明，蘆薈中含有許多抗病毒、抗氧化、抗癌、抑菌的生物活性物質(zhì)。一項(xiàng)體外研究[18]顯示：以蘆薈汁為主要成分的消毒劑比10%過(guò)氧化氫和5%次氯酸鈉的消毒效果好，可顯著減少DUWLs內(nèi)污染問(wèn)題。理想的DUWLs消毒劑應(yīng)該低毒、抗菌譜廣、能清除生物膜、不對(duì)DUCs產(chǎn)生影響、價(jià)廉、易操作?；诖耍蕴J薈為代表的草本植物成分天然、無(wú)毒、可生物降解，有望代替化學(xué)消毒劑用于DUWLs的消毒。

目前，我國(guó)尚無(wú)針對(duì)DUWLs污染的消毒隔離技術(shù)規(guī)范，許多口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅用自來(lái)水或含氯消毒液簡(jiǎn)單沖洗，便無(wú)其他處理措施，致使水路中生物膜堆積，潛在威脅患者及醫(yī)務(wù)工作者的安全。理想的消毒方法應(yīng)安全可靠、易操作、作用持久，同時(shí)以清除管路中的生物膜為關(guān)鍵。因此，有效的處理方法還有待于進(jìn)一步研究。

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遵義科合社字(2012)41號(hào)

闞琛(1989-),女,安徽,碩士在讀,研究方向：口腔預(yù)防與兒童牙病學(xué)

張紹偉，E-mail：ZSW9100@163.com

R473.78

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.07.010

2015-09-22)