?

·個(gè)案護(hù)理·

硬脊膜動(dòng)靜脈瘺并發(fā)下肢靜脈血栓1例的護(hù)理

顧秋萍，祝鳴蘭

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310000)

關(guān)鍵詞：胸椎；硬脊膜動(dòng)靜脈瘺；靜脈血栓；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.03.033

硬脊膜動(dòng)靜脈瘺(spinal dural arteriovenous fistulas，SDAVF)是發(fā)生在硬脊膜上的異常動(dòng)靜脈分流，動(dòng)靜脈瘺可通過(guò)根靜脈向脊髓表面的冠狀靜脈叢返流，導(dǎo)致脊髓靜脈高壓和嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。瘺口多發(fā)生在下胸段或腰段，也可發(fā)生在骶段，其他部位少見(jiàn)(85%的患者節(jié)段低于胸6水平)。該病主要癥狀為進(jìn)行性由下而上的肢體麻木無(wú)力、背部疼痛、感覺(jué)障礙、括約肌功能障礙及性功能障礙，約2/3的患者可因彎腰、屏氣、站立、排便等而使病情加重，男性多發(fā)，40歲以上多見(jiàn)，平均發(fā)病年齡為55歲[1]。目前認(rèn)為SDAVF與硬腦膜動(dòng)靜脈瘺類似，屬于獲得性疾病，發(fā)病率為5～10/百萬(wàn)人[2]。其外科治療方法包括血管內(nèi)治療和手術(shù)治療。該病發(fā)病率較低，起病隱匿，是臨床上最容易被誤診的脊髓疾病之一。若能及時(shí)明確診斷和合理治療，患者多數(shù)恢復(fù)良好，而一旦誤診誤治，幾年之內(nèi)患者即可發(fā)展為不可逆的脊髓壞死，終身癱瘓[3-4]。2014年5月，本院神經(jīng)外科收治1例SDAVF導(dǎo)致脊髓功能障礙并發(fā)下肢靜脈血栓患者。現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1病例簡(jiǎn)介

患者，女，67歲，因“雙下肢乏力9 d”于2014年5月22日入院?；颊? d前排便后突然出現(xiàn)雙下肢乏力，癥狀逐步加重至無(wú)法行走，伴小便無(wú)法排出，無(wú)大便失禁。MRI增強(qiáng)檢查提示“胸6～胸12水平椎管內(nèi)血管畸形伴脊髓變性可能”，為進(jìn)一步治療以“脊髓血管畸形”收住入院?；颊呒韧哐獕翰∈?年余，最高血壓150/90 mmHg，長(zhǎng)期服用依那普利片1片/d治療，血壓控制理想。入院后體檢：意識(shí)清楚，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏；雙上肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常，雙下肢肌力0級(jí)，肌張力減低，雙側(cè)腱反射消失，臍下至腹股溝平面痛覺(jué)明顯減退，雙側(cè)腹股溝以下痛覺(jué)消失，溫度覺(jué)減退，跟膝脛試驗(yàn)無(wú)法配合，雙側(cè)病理反射未引出。入院后完善相關(guān)檢查，于5月27日局麻下行胸5～腰2胸腰段雙側(cè)肋間動(dòng)脈及腰動(dòng)脈造影，見(jiàn)胸6～胸7間隙水平偏左側(cè)SDAVF。完善術(shù)前準(zhǔn)備后于全麻下行SDAVF瘺口夾閉+椎管減壓術(shù)。患者入院4 d后(5月26日)右下肢肢體出現(xiàn)進(jìn)行性腫脹，未及明顯皮膚溫度變化，手術(shù)當(dāng)日(5月29日)患者右下肢皮膚溫度高，肢體腫脹進(jìn)展明顯，急診B超示右下肢腘靜脈血栓形成。醫(yī)生告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后家屬同意繼續(xù)手術(shù)治療。術(shù)后予低分子肝素抗凝、抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、消腫等對(duì)癥治療，遵醫(yī)囑予右下肢抬高制動(dòng)。術(shù)后復(fù)查胸椎MR顯示：SDAVF術(shù)后狀態(tài)。B超顯示：腘靜脈未見(jiàn)血栓形成。應(yīng)患者及其家屬要求，于6月7日轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)一步康復(fù)治療。出院時(shí)查體：患者意識(shí)清，對(duì)答切題；雙上肢肌力Ⅴ級(jí)，雙下肢肌力Ⅱ級(jí)；臍下至腹股溝平面痛覺(jué)好轉(zhuǎn)，雙側(cè)腹股溝以下痛覺(jué)存在；大小便無(wú)法自控。術(shù)后4月復(fù)查，患者雙上肢肌力Ⅴ級(jí)，左下肢肌力Ⅳ級(jí)，右下肢肌力Ⅲ級(jí)，大小便基本自控，生活基本自理。

2護(hù)理

2.1心理護(hù)理本例患者喪偶，獨(dú)自撫養(yǎng)兒女，性格獨(dú)立好強(qiáng)。該疾病發(fā)作導(dǎo)致患者無(wú)法行走伴大小便無(wú)法自控，生活自理能力下降?；颊弋a(chǎn)生消極、憤怒情緒，對(duì)護(hù)理工作百般挑剔。責(zé)任護(hù)士增進(jìn)與患者及家屬溝通，了解患者性格特點(diǎn)，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的恐懼及憤怒情緒，耐心傾聽(tīng)。告知患者疾病相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)保持情緒穩(wěn)定，以正確態(tài)度面對(duì)疾病，積極配合治療?；颊叱鲈簳r(shí)對(duì)護(hù)理工作滿意，并主動(dòng)書(shū)寫(xiě)表?yè)P(yáng)信表達(dá)內(nèi)心感激。

2.2脊髓血管造影護(hù)理脊髓MRI可作為本病的初篩檢查，脊髓血管造影是診斷SDAVF的金標(biāo)準(zhǔn)，是確診本病的主要檢查手段。責(zé)任護(hù)士深入淺出地講解造影過(guò)程，消除患者及家屬的顧慮，保持情緒穩(wěn)定，保證充足的睡眠。造影前1 d協(xié)助患者排空大便；造影日早晨清洗會(huì)陰部，貼身穿干凈的病員服，衣服倒背穿，不穿內(nèi)衣褲，便于暴露檢查部位；禁食4 h,可以適量飲水；去除金屬飾物，排空膀胱，并請(qǐng)家屬陪同前往。造影后取水平臥位，穿刺點(diǎn)沙袋壓迫6 h，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)6 h，協(xié)助更換體位，以減輕腰背酸痛癥狀。做好穿刺點(diǎn)、傷口敷料及足背動(dòng)脈搏動(dòng)的觀察，認(rèn)真傾聽(tīng)患者主訴。本例患者脊髓血管造影順利，穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，穿刺點(diǎn)無(wú)出血。

2.3對(duì)癥護(hù)理

2.3.1深靜脈血栓深靜脈血栓是外科術(shù)后及長(zhǎng)期臥床患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可繼發(fā)肺栓塞而危及生命。研究顯示，導(dǎo)致深靜脈血栓形成的三大原因包括血管壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)[5]。本例患者既往高血壓病史多年，臥床時(shí)間久，血流動(dòng)力學(xué)改變引發(fā)腘靜脈靜脈血栓，臨床表現(xiàn)為右下肢肢體腫脹明顯，局部皮膚溫度高。明確診斷后立即停止患側(cè)肢體氣壓泵治療。予右下肢抬高15～30°避免壓迫腘窩處，并遵醫(yī)囑右下肢制動(dòng)。每日測(cè)量下肢腿圍，觀察患者下肢腫脹程度，受累部位上方有無(wú)壓痛、水腫蔓延、皮膚溫度升高、皮膚色澤改變以及淺表靜脈隆起等癥狀。加強(qiáng)觀察對(duì)側(cè)肢體有無(wú)靜脈血栓形成。指導(dǎo)患者增加飲水量，保證日飲水量>2 000 ml。對(duì)側(cè)肢體間歇性氣壓泵治療30 min/次，1次/d，促進(jìn)肢體血液循環(huán)。因患者下肢腱反射消失，無(wú)自主活動(dòng)，指導(dǎo)患者家屬給予左下肢肢體被動(dòng)活動(dòng)，積極預(yù)防血栓形成?；颊叱鲈簳r(shí)右下肢腫脹消退，靜脈血栓消失，未產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3.2便秘本例患者因脊髓功能受損，病灶節(jié)段水平以下呈現(xiàn)弛緩性癱瘓、感覺(jué)消失和肌張力消失，排便困難，腹脹明顯。遵醫(yī)囑予蓯蓉通便劑1支、2次/d口服，以軟化大便，每日3次順時(shí)針按摩腹部，20 min/次以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，指導(dǎo)患者早晨空腹飲1杯蜂蜜水，進(jìn)食含膳食纖維豐富食物，經(jīng)上述處理，患者腹脹癥狀有所緩解。

2.4抗凝治療護(hù)理患者確診下肢靜脈血栓后遵醫(yī)囑予低分子肝素鈉皮下注射抗凝治療。治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)凝血功能，嚴(yán)密觀察患者有無(wú)牙齦出血、鼻出血、皮下出血、血尿等癥狀；指導(dǎo)用海綿棒清潔口腔，避免牙刷損傷牙齦；靜脈穿刺后延長(zhǎng)按壓時(shí)間；告知患者避免攝入含維生素K較高的食物，如菠菜、芥菜、西蘭花、青蘿卜、海藻、紫菜、海帶、綠茶等食物，以免影響抗凝藥物療效。

2.5皮膚護(hù)理本例患者肢體感覺(jué)障礙，痛覺(jué)減退，自我防護(hù)功能降低。保持床單位清潔干燥，定時(shí)翻身、叩背，做好皮膚易壓點(diǎn)的觀察及防護(hù)，擦身時(shí)避免水溫過(guò)熱。在護(hù)士的精心護(hù)理及家屬悉心照料下，本例患者住院期間無(wú)皮膚損傷發(fā)生。

2.6康復(fù)指導(dǎo)患者術(shù)后2 d臍下溫度覺(jué)好轉(zhuǎn)，雙下肢肌力Ⅰ級(jí)。指導(dǎo)患者進(jìn)行左下肢肌肉自主收縮運(yùn)動(dòng)，家屬協(xié)助肢體被動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)加強(qiáng)無(wú)靜脈血栓側(cè)肢體按摩，按摩者拇指或四指指腹、大魚(yú)際、手掌跟緊貼患者皮膚，來(lái)回按摩，作用力主要在皮膚上，并用手掌和拇指作圓形或螺旋形連續(xù)揉動(dòng)，動(dòng)作輕柔緩慢，以免損傷皮膚及肌肉，每次按摩15 min，每日3次。留置導(dǎo)尿期間進(jìn)行夾管訓(xùn)練，每2～3 h開(kāi)放導(dǎo)尿管1次，以鍛煉膀胱的收縮功能，做好管道相關(guān)護(hù)理，積極預(yù)防感染。

3小結(jié)

SDAVF護(hù)理重點(diǎn)是注意與患者及家屬的有效溝通，幫助患者以正確態(tài)度面對(duì)疾病，做好脊髓血管造影護(hù)理、抗凝治療護(hù)理和皮膚護(hù)理，實(shí)施對(duì)癥護(hù)理，積極對(duì)患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)出版社,2005:1017.

[2] Jellema K,Tijssen CC,Van Gijn J.Spinal dural arteriovenous fistulas：a congestive myelopathy that initially mimics a pefipheral nerve disorder[J].Brain,2006,129(12):3150-3164.

[3] Narvid J,Hetts SW,Larsen D,et a1.Spinal dural arteriovenous fistulae:clinical features and long-term results[J].Neurosurgery,2008,62(1):159-166.

[4] Wilbers J,Meijer FJ,Tuladhar A,et a1.Spinal dural arteriovenous fistula:frequently diagnosed late[J].Ned Tijdschr Gen-eeskd,2013,157(12):A5909.

[5] 方曙靜,劉梅,許勤,等.骨創(chuàng)傷患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防管理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2013,28(16):28-29.

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2016)03-0290-02

收稿日期：2015-10-28

作者簡(jiǎn)介：顧秋萍(1986-)，女，本科，碩士在讀，護(hù)師.