李曉星,張仲華

(1.通山縣人民醫(yī)院血透室，湖北 通山 437600；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院

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血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺維護(hù)的研究進(jìn)展

李曉星1,張仲華2

(1.通山縣人民醫(yī)院血透室，湖北 通山 437600；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院

附屬同濟(jì)醫(yī)院血液凈化中心)

血液透析；自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；護(hù)理；進(jìn)展

血液透析(hemodialysis，HD)是終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)患者進(jìn)行腎臟替代治療的主要治療方式之一。目前我國(guó)90%以上ESRD患者選擇血液透析治療來維持長(zhǎng)期生存[1]。而建立長(zhǎng)期、穩(wěn)定、通暢的血管通路則是HD治療得以順利進(jìn)行的保證[2]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(Arteriovenous Fistula，AVF)因其具有使用方便、安全、壽命長(zhǎng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是迄今為止最理想的長(zhǎng)期血管通路[3-4]，被視為HD患者的生命線。正確使用并做好AVF的長(zhǎng)期維護(hù)，可延長(zhǎng)AVF的使用壽命，亦即意味著延長(zhǎng)了ESRD患者的生命。因此，重視自體AVF的維護(hù)保養(yǎng)對(duì)HD患者具有十分重要的意義。筆者現(xiàn)就自體AVF的維護(hù)進(jìn)行綜述，旨在為減少自體AVF并發(fā)癥，延長(zhǎng)AVF使用壽命，提高透析患者長(zhǎng)期生存質(zhì)量提供依據(jù)。

1 AVF圍術(shù)期護(hù)理

1.1 AVF術(shù)前護(hù)理 AVF術(shù)前做好造瘺側(cè)肢體血管的保護(hù)工作。禁止在擬行AVF術(shù)側(cè)肢體測(cè)量血壓、穿刺輸液、抽血、靜脈內(nèi)置管及行PICC等，以免反復(fù)穿刺損傷血管壁、繼發(fā)血栓形成、血管內(nèi)膜增殖或管壁瘢痕性硬化，導(dǎo)致血管狹窄、穿刺處真性或假性動(dòng)脈瘤形成，造成日后建立AVF手術(shù)困難或內(nèi)瘺成熟障礙[5]。另外，切勿在造瘺側(cè)鎖骨下靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管，以防出現(xiàn)中心靜脈狹窄。并告知患者保持造瘺側(cè)手臂皮膚的清潔和完整，及時(shí)修剪指甲和更換內(nèi)衣。術(shù)前可暫時(shí)停用降壓藥，以保證足夠的血容量。術(shù)前透析可暫時(shí)停用肝素等抗凝劑，以防術(shù)中或術(shù)后出血。

1.2 AVF術(shù)后護(hù)理 AVF吻合術(shù)后12～24h囑患者臥床休息，術(shù)側(cè)肢體取伸直抬高位，使其高于心臟15°以上，以促進(jìn)靜脈回流、減輕肢體腫脹及吻合口張力[5]。保持術(shù)側(cè)肢體清潔干燥，避免術(shù)側(cè)肢體暴露于過熱或過冷環(huán)境。注意觀察術(shù)側(cè)肢體有無滲血、腫脹，手指末端有無蒼白、發(fā)涼、麻木等缺血癥狀，及時(shí)加強(qiáng)術(shù)側(cè)肢體保暖，防止血流不暢。嚴(yán)禁在AVF側(cè)肢體血管上進(jìn)行輸液、輸血、注射、抽血等操作；嚴(yán)禁AVF側(cè)肢體受壓、負(fù)重，如測(cè)血壓、長(zhǎng)時(shí)間屈肘、穿袖口過緊過窄衣服、將AVF肢體枕于頭下、側(cè)睡壓迫AVF肢體、提重物、戴手表首飾或過緊護(hù)腕等。指導(dǎo)患者每日進(jìn)行2～3次內(nèi)瘺功能檢查，用聽診器聽診血管雜音，每日沿靜脈方向多次用手觸摸血管震顫，若血管震顫雜音減弱或范圍縮小，提示有狹窄或血栓形成，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診。

2 AVF穿刺護(hù)理

2.1 穿刺時(shí)機(jī)把握 理想的AVF成熟標(biāo)準(zhǔn)是：AVF在體血流量超過500mL/min，能夠滿足>200mL/min的血流量及透析的需要，AVF血管擴(kuò)張，邊界清楚，易于穿刺，在1個(gè)月內(nèi)能完成8次成功的透析治療[6]。當(dāng)過早使用AVF時(shí)，因未成熟的AVF血流量不足，易造成AVF阻塞和狹窄。目前AVF術(shù)后使用時(shí)間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，《中國(guó)血液透析用血管通路專家共識(shí)(第1版)》推薦在手術(shù)后8～12周開始使用AVF，特殊情況也要至少1個(gè)月待AVF成熟后開始穿刺。適當(dāng)延長(zhǎng)AVF的首次穿刺時(shí)間，可延遲AVF功能不良的發(fā)生[7]。

2.2 穿刺方法選擇 自體AVF穿刺有3種方法，即區(qū)域法、繩梯法和扣眼法。臨床最常用的是繩梯法，區(qū)域法因易導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的形成而不被美國(guó)腎臟病基金會(huì)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(kidney disease outcomes quality initiative，K/DOQI)指南所推薦[4]。由于扣眼法具有減輕患者痛苦、降低醫(yī)護(hù)人員穿刺難度、降低AVF并發(fā)癥發(fā)生率及患者可自我穿刺等優(yōu)點(diǎn)[6，8-9]，被K/DOQI指南推薦為自體AVF的首選穿刺方法[4]?？垩鄯ǖ碾y點(diǎn)在于形成扣眼隧道。盡管可采用隧道器放置法和套管針留置法來形成扣眼隧道，但臨床上最常用最簡(jiǎn)單易行的當(dāng)屬銳針穿刺法[4，6，8]。而采用銳針穿刺法來創(chuàng)建扣眼隧道，其關(guān)鍵點(diǎn)在于每次操作需固定同1名護(hù)士，選擇同樣的穿刺點(diǎn)、以同樣的角度(20°～25°)、穿同樣的深度，重復(fù)穿刺1個(gè)月左右[10]。但在實(shí)際操作中，這種“三同”穿刺要求很難保證，從而有可能使扣眼法演變?yōu)閰^(qū)域法。而Kr?nung[11]早在1984年就得出了區(qū)域法更易形成內(nèi)瘺血管瘤的結(jié)論。血管瘤的形成，可使內(nèi)瘺血流產(chǎn)生“渦流”，而“渦流”會(huì)使血管瘤近端血管內(nèi)膜增厚、管腔狹窄，最終導(dǎo)致內(nèi)瘺血管栓塞進(jìn)而功能喪失[12]，甚至還可能會(huì)出現(xiàn)更嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥即瘤體局部崩裂自發(fā)性破裂出血[13-15]，死亡率高達(dá)44%[16]。此外還有研究指出，使用扣眼法后AVF感染的發(fā)生率明顯高于繩梯法[17-18]。與繩梯法相比，扣眼法可能增加自體AVF局部感染和全身感染的風(fēng)險(xiǎn)[19-20]，但這些均還需進(jìn)一步的研究來證實(shí)。鑒于目前我國(guó)扣眼穿刺技術(shù)尚處于起步階段，筆者認(rèn)為，我國(guó)血液凈化從業(yè)人員現(xiàn)階段在選擇穿刺方法時(shí)，應(yīng)禁止區(qū)域穿刺，謹(jǐn)慎開展扣眼穿刺，首選繩梯穿刺。

2.3 新瘺穿刺的護(hù)理 因新瘺壁薄且脆,開始穿刺時(shí),要求穿刺技術(shù)嫻熟、準(zhǔn)確,盡可能一次穿刺成功,最好由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士操作,并全程護(hù)理,盡量避免穿刺失誤[21]。建議使用小號(hào)(17G～18G)穿刺針，較低的血流量(180～200mL/min)。穿刺方向推薦動(dòng)脈針向近心方向穿刺，尤其是當(dāng)穿刺點(diǎn)接近內(nèi)瘺口時(shí)[22]。穿刺位置推薦從遠(yuǎn)心端向近心端進(jìn)行穿刺。穿刺時(shí)應(yīng)十分謹(jǐn)慎，仔細(xì)摸清血管走向后再進(jìn)行穿刺，確保一次穿刺成功。動(dòng)脈穿刺點(diǎn)應(yīng)離開內(nèi)瘺吻合口5cm以上，靜脈穿刺點(diǎn)離動(dòng)脈穿刺點(diǎn)8～l0cm[23]。在血管上方快速進(jìn)針，減少對(duì)皮膚及血管壁的損傷。穿刺首選繩梯法，即第一點(diǎn)離瘺口>3cm；兩點(diǎn)相距0.5～1.0cm；依次輪換穿刺點(diǎn)；每個(gè)點(diǎn)休息2～3周。

3 透析后壓迫止血護(hù)理

血液透析結(jié)束后正確壓迫止血，是減少內(nèi)瘺并發(fā)癥及延長(zhǎng)內(nèi)瘺壽命的重要環(huán)節(jié)。不恰當(dāng)?shù)膲浩戎寡滓鹌は卵[，造成血管內(nèi)膜損傷及內(nèi)瘺血流量下降，嚴(yán)重者可引起血管內(nèi)膜增生而發(fā)生狹窄，造成內(nèi)瘺閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致AVF失功。一般遵循先拔動(dòng)脈穿刺針再拔靜脈穿刺針的順序，拔針時(shí)先檢查確保穿刺針斜面向上，避免針斜面?zhèn)任粍潅芎推つw。根據(jù)患者血壓及AVF情況控制彈力綁帶的按壓時(shí)間，先緊后松，5～10min后可適度放松彈力綁帶，持續(xù)30～60min確定止血后方可撤掉彈力綁帶，如有出血?jiǎng)t繼續(xù)壓迫止血[24]。肖滿娥等[25]比較了紗布?jí)K止血壓脈帶與紗布滾指套止血壓脈帶預(yù)防HD患者自體AVF并發(fā)癥的效果，結(jié)果顯示紗布滾指套止血帶能顯著降低針眼滲血、皮下血腫等內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率。盧丹等[26]探討了壓力止血貼局部壓迫與彈力繃帶加紗布?jí)K環(huán)扎壓迫的止血效果，研究表明壓力止血貼局部壓迫法在止血時(shí)間、皮下滲血、皮下血腫、患者舒適感等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)環(huán)形壓迫法，且長(zhǎng)期使用可減少假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥的發(fā)生率。

4 患者的自我護(hù)理

透析間期患者應(yīng)注意觀察AVF側(cè)肢體有無滲血、腫脹，手指末端有無蒼白、發(fā)涼、麻木等缺血癥狀，做好瘺側(cè)肢體保暖，防止血流不暢。囑患者勿在AVF側(cè)肢體血管上進(jìn)行輸液、輸血、注射、抽血等操作；勿在AVF側(cè)肢體上測(cè)血壓，避免長(zhǎng)時(shí)間屈肘、穿袖口過緊過窄衣服、將AVF肢體枕于頭下、側(cè)睡壓迫AVF肢體、提重物、戴手表首飾或過緊護(hù)腕等造成AVF受壓和負(fù)重的行為。鼓勵(lì)患者每日進(jìn)行2～3次AVF功能檢查，用手觸摸AVF口有無震顫或血管雜音，若血管震顫雜音減弱或范圍縮小，提示有狹窄或血栓形成，應(yīng)立即去醫(yī)院就診。囑患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，保持AVF側(cè)手臂清潔，每次透析前先用肥皂水將瘺側(cè)手臂徹底清洗干凈。當(dāng)AVF側(cè)肢體皮膚瘙癢時(shí)勿撓抓，以防摳破皮膚引發(fā)感染。當(dāng)發(fā)現(xiàn)傷口有紅腫、發(fā)熱、疼痛等跡象時(shí)，應(yīng)立即去醫(yī)院就診。透析之余加強(qiáng)手臂鍛煉，使血管擴(kuò)張充盈。嚴(yán)格控制兩次透析間期體重增長(zhǎng)，以不超過干體重的3%～5%為宜，避免透析中超濾率過大造成低血壓而導(dǎo)致AVF閉塞。在醫(yī)生的指導(dǎo)下合理應(yīng)用降壓藥，避免透析中血壓異常波動(dòng)。此外，還應(yīng)注意飲食衛(wèi)生，避免腹瀉以防AVF失功。

5 健康教育

囑患者瘺側(cè)手臂勿受壓或用力過度，自己經(jīng)常檢查瘺管有無振顫或血管雜音，衣袖應(yīng)寬松，瘺管處不可抽血、輸液等，平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)手臂鍛煉，使血管擴(kuò)張充盈。指導(dǎo)患者控制水分?jǐn)z入量，避免透析過程中超濾率過大引起有效血容量不足導(dǎo)致低血壓，以防內(nèi)瘺的閉塞。長(zhǎng)期透析病人反復(fù)穿刺，血管容易硬化形成瘢痕，可用喜療妥軟膏按摩瘺管，以軟化血管預(yù)防瘢痕形成。方法是透析結(jié)束24h后，用毛巾熱敷內(nèi)瘺，將軟膏涂在針眼周圍揉搓10min，早晚各一次。如存在皮下血腫，24小時(shí)內(nèi)勿熱敷，24h后確認(rèn)不再滲血時(shí)再采用50%硫酸鎂溶液濕熱敷患處皮膚，利用其高滲作用消炎去腫[27]，并配合熱敷可促進(jìn)毛細(xì)血管擴(kuò)張和血液回流，使局部肢體腫脹消退，從而達(dá)到緩解腫痛之目的。

6 總 結(jié)

ESRD患者最常用的治療方法是HD，AVF又是HD最理想的血管通路，因此，做好自體AVF的維護(hù)保養(yǎng)對(duì)HD患者具有十分重要的意義。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)HD患者自體AVF的維護(hù)大多還只停留在醫(yī)院層面，今后應(yīng)聯(lián)合社區(qū)和家庭實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化的護(hù)理干預(yù)模式，通過改良護(hù)理穿刺方法，早期對(duì)AVF狹窄、血管瘤、血栓形成及感染等相關(guān)并發(fā)癥實(shí)施干預(yù)，并根據(jù)不同患者的需求特點(diǎn)，實(shí)施有針對(duì)性的醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理，開展更多更深入的實(shí)踐與研究，以保障內(nèi)瘺血流通暢，延長(zhǎng)AVF使用壽命，提高HD患者的長(zhǎng)期生存質(zhì)量。

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