原漣靖

河南濟(jì)源康復(fù)醫(yī)院骨科　濟(jì)源　459002

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中西醫(yī)結(jié)合治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的效果分析

原漣靖

河南濟(jì)源康復(fù)醫(yī)院骨科濟(jì)源459002

目的探討中西醫(yī)結(jié)合治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的效果。方法對(duì)32例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折患者在實(shí)施切開(kāi)復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定的同時(shí)，應(yīng)用中醫(yī)辨證分型、分期和中藥熏洗治療。觀察治療效果。結(jié)果術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，骨折全部愈合，愈合時(shí)間(8.52±2.36)周。術(shù)后發(fā)生2例(6.25%)切口感染，經(jīng)換藥引流后痊愈。Bohler角由術(shù)前(13.60±4.50)°恢復(fù)到術(shù)后(37.20±8.90)°。 術(shù)后Gissane’s角恢復(fù)至(124.20±3.10)°。根據(jù)Maryland評(píng)分評(píng)價(jià)足部功能，優(yōu)良率93.75%(30/32)。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折，并發(fā)癥少、足功能恢復(fù)效果滿意。

跟骨；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定；中醫(yī)辨證分型

跟骨骨折中80%以上為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折發(fā)生。多因高處墜落等高能量損傷等所導(dǎo)致[1]。治療不當(dāng)，易出現(xiàn)張力性水皰、跟腓撞擊損傷、跟骨骨刺、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等常見(jiàn)并發(fā)癥。影響患者獲得良好的預(yù)后及生活質(zhì)量。2011-03—2014-12間，我院對(duì)收治的32例新鮮跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者在實(shí)施切開(kāi)復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定的同時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)辨證、分型、分期治療、取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組32例患者，其中男21例，女11例；年齡20～54歲，平均36.83歲。致傷原因：高空墜落傷22例，車禍傷9例，重物砸傷1例。左側(cè)19例，右側(cè)13例，均為單足受傷。依據(jù)Sanders分型[2]：Ⅱ型16足，Ⅲ型12足，Ⅳ型4足。受傷至手術(shù)時(shí)間6 h～7 d。術(shù)前常規(guī)攝跟骨前后位、側(cè)位和軸位X線片，冠狀位和水平位CT掃描等影像學(xué)檢查均符合跟骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2治療方法

1.2.1手術(shù)治療方法術(shù)前抬高肢體，對(duì)部分患足皮膚軟組織損傷嚴(yán)重，實(shí)施外固定，待腫脹消除、皮膚狀態(tài)改善后，再手術(shù)治療。連續(xù)硬膜外麻醉，取健側(cè)臥位。跟骨外側(cè)做“L”切口，縱行切口沿跟腱和腓骨長(zhǎng)短肌之間，水平切口位于外踝尖部和足底皮膚之間，向前切開(kāi)至第五跖骨基底處皮膚。術(shù)中注意保護(hù)腓腸神經(jīng)和腓骨長(zhǎng)短肌腱，緊貼患者跟骨外側(cè)壁骨膜下行銳性分離，將骨膜和腓骨長(zhǎng)短肌連同整塊皮膚從下到上進(jìn)行剝離。通過(guò)使用“無(wú)牽拉技術(shù)”用2 mm克氏針從皮瓣下方分別鉆入外踝、距骨頸、骰骨。將軟組織牽開(kāi)，充分顯露骨折和距下關(guān)節(jié)。向下向后牽開(kāi)骨塊,內(nèi)外同時(shí)擠壓跟骨,恢復(fù)跟骨體的高度及寬度,糾正跟結(jié)節(jié)的內(nèi)翻,用克氏針將跟結(jié)節(jié)與關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)壁臨時(shí)固定,保持跟骨高度及Bholer角的恢復(fù)。然以距骨下關(guān)節(jié)面為模板，對(duì)塌陷的后關(guān)節(jié)面進(jìn)行撬撥復(fù)位。對(duì)有骨缺損者采用自體髂骨植骨。C型臂X線機(jī)Broden位透視復(fù)位滿意后，用鋼板螺釘進(jìn)行內(nèi)固定。再次進(jìn)行透視滿意，徹底沖洗、留置引流，縫合切口。48～72 h拔除引流，主動(dòng)功能練習(xí)。常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d。8周內(nèi)避免負(fù)重,8～12周部分負(fù)重,3個(gè)月后復(fù)查X線骨折完全愈合后可逐漸完全負(fù)重活動(dòng)。

1.2.2中醫(yī)分型分期治療(1)早期為氣滯血瘀型(術(shù)前及術(shù)后1～2周)：自擬川芍活血化瘀湯活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)。方用川穹16 g,紅花20 g，赤芍10 g，三七10 g，白芷10 g,土鱉蟲(chóng)10 g，丹參15 g金銀花10 g，牛膝12 g、木瓜10 g，茯苓10 g，菊花10 g，生地黃10 g。1劑/d，水煎服，分早晚2次服用，連續(xù)2周。(2)中期為骨斷氣虛型(術(shù)后3～4周)：自擬益氣續(xù)骨活血湯以健脾補(bǔ)氣，續(xù)骨接筋。方用黃芪20 g，歸尾15 g，赤芍10 g，山藥10 g骨碎補(bǔ)10 g，補(bǔ)骨脂10 g，乳香10 g，黨參10 g、白術(shù)12 g，吳茱萸12 g，甘草6 g。1劑/d，水煎服，分早晚2次服用，連續(xù)2周。(3)后期為肝腎不足型(手術(shù)4周后及愈合拆線后)：應(yīng)用自擬補(bǔ)肝壯骨健腎湯外洗結(jié)合熏蒸。方用伸筋草15 g，透骨草15 g，杜仲12 g,五加皮12 g，海桐皮12 g，獨(dú)活12 g，牛膝10 g，木瓜10 g，桂枝10 g，草烏6 g，艾葉15 g，蒲公英10 g。1劑/d，水煎后外洗結(jié)合熏蒸，30 min/次，2次/d。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)，優(yōu)：腫脹及疼痛消失，行走步態(tài)正常，生活工作完全不受影響，足功能評(píng)分為90～100分。良：行走步態(tài)基本正常，可伴輕微疼痛，工作生活基本不受影響，足功能評(píng)分為75～89分?？桑焊菑?fù)查X線畸形復(fù)雜，足底出現(xiàn)骨贅和足墊且損傷嚴(yán)重，行走時(shí)可出現(xiàn)疼痛病出現(xiàn)輕微跛行步態(tài)，工作生活收到限制，足功能評(píng)分為50～74分。差：術(shù)后感染，骨缺損，關(guān)節(jié)僵直，殘疾。足功能評(píng)分<50分。

2　結(jié)果

本組患者術(shù)后發(fā)生2例(6.25%)切口感染，經(jīng)加強(qiáng)換藥引流后痊愈。術(shù)后均獲隨訪12～36個(gè)月，骨折全部愈合，愈合時(shí)間(8.52±2.36)周。 Bohler角由術(shù)前(13.60±4.50)°恢復(fù)到術(shù)后(37.20±8.90)°。 術(shù)后Gissane’s角恢復(fù)至(124.20±3.10)°。末次隨訪根據(jù)Maryland評(píng)分評(píng)價(jià)足部功能，本組優(yōu)20例，良10例，可2例，優(yōu)良率93.75%(30/32)。未發(fā)生骨不連，距跟關(guān)節(jié)炎、鋼板折斷、螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥。

3　討論

恢復(fù)跟骨的解剖形態(tài)是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的關(guān)鍵。非手術(shù)治療復(fù)位效果差,尤其對(duì)波及距下關(guān)節(jié)的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。故只要患者全身情況允許，均應(yīng)實(shí)施切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定應(yīng)用外側(cè)“L”形入路,便于充分暴露,避免強(qiáng)行牽拉。垂直切開(kāi)直達(dá)骨質(zhì),在骨膜下仔細(xì)銳性剝離,形成全厚皮瓣,可保護(hù)皮下及筋膜的微循環(huán)免受破壞。結(jié)合“C”臂透視鋼板內(nèi)固定，可恢復(fù)跟骨的幾何形態(tài)及軸線，重建良好的跟骨外形。輔以植骨有效支撐固定塌陷的后關(guān)節(jié)面,利于早期功能鍛煉和足踝功能恢復(fù)。治療中應(yīng)注意：(1)在皮膚出現(xiàn)皺褶、組織腫脹消退后實(shí)施手術(shù)。(2)術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估骨折的情況，對(duì)手術(shù)做出周密的準(zhǔn)備及計(jì)劃，避免將全厚皮辯暴露或進(jìn)行銳性解剖[3]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨折愈合的過(guò)程是一個(gè)“瘀去、新生、骨合”的過(guò)程。運(yùn)用中醫(yī)藥理論，我們對(duì)32例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，在切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療的同時(shí)，結(jié)合中藥分期內(nèi)服加外用熏洗。通過(guò)活血化瘀、益氣消腫、補(bǔ)肝健脾、壯骨益腎等，結(jié)合功能鍛煉以改善血液循環(huán)，加速淤血的吸收，促進(jìn)局部炎癥的吸收消散。不僅可減輕炎癥反應(yīng)，并有舒筋通絡(luò)，和血止痛的作用。可有效防治跟墊萎縮、促進(jìn)骨折愈合、減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥、促進(jìn)足功能良好恢復(fù)[4-5]，效果肯定。

[1]馮孝志，周明.跟骨骨折手術(shù)中皮瓣不同牽開(kāi)方式術(shù)后切口并發(fā)癥的比 較[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2012，20(10)：2-4.

[2]謝發(fā)清，張媛，李永祥，等.SandersⅢ、IV型跟骨骨折的手術(shù)冶療體會(huì)[J].中國(guó)骨傷，2010，23(2)：93-94.

[3]吳志軍，黃燎原，應(yīng)江煒，等.手術(shù)治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折54例臨床分析[J].臨床骨科雜志，2010， 13(1)： 36-38.

[4]李緒松, 鄭臣校, 蘇永康. 中西醫(yī)結(jié)合治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折療效觀察[J]. 中醫(yī)藥臨床雜志 2011, 23(9):798-799.

[5]雷波, 楊陽(yáng), 敖志堅(jiān). 中西醫(yī)結(jié)合治療移位關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折42例總結(jié)[J]. 湖南中醫(yī)雜志, 2014, 30(9):84-85.

(收稿2016-03-12)

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1077-8991(2016)05-0030-02