郭紹中　張峰

河南溫縣人民醫(yī)院　溫縣　454850

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微創(chuàng)治療復(fù)雜性泌尿系結(jié)石臨床體會

郭紹中張峰

河南溫縣人民醫(yī)院溫縣454850

腹腔鏡;后腹腔微創(chuàng); 輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石

2012-10—2015-01間，我們對50例復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石患者，分別在腹腔鏡或經(jīng)后腹腔鏡下成功完成手術(shù)，療效確切?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組患者中男42例，女8例。年齡18～65歲，平均40歲。結(jié)石大小1.5～3.0 cm。均位于輸尿管上段，距腎盂輸尿管連接部1～4.0 cm。術(shù)前均行超聲、CTU、KUB檢查明確診斷?；寄I均有不同程度積水，其中重度積水3例。行雙腎ECT檢查提示患腎功能嚴(yán)重受損。患者術(shù)前均行尿常規(guī)及中段尿培養(yǎng)檢查，對于感染較重者術(shù)前行敏感抗生素治療3～5 d。

1.2手術(shù)方法術(shù)前常規(guī)拍攝泌尿系平片再次進(jìn)行結(jié)石定位，術(shù)晨常規(guī)留置尿管，采用氣管插管全身麻醉。

1.2.1腹腔鏡下輸尿管腎盂切開取石術(shù)本組20例。術(shù)前12 h排便灌腸，術(shù)晨清潔灌腸并留置胃管、尿管。健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取臍緣切口，長約1 cm。建立氣腹，壓力維持在12～15 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)。另選合適位置置入Trocar，放置腹腔鏡器械。用電鉤切開側(cè)后腹膜，推開腸管及脾臟，向下游離，于腎下極處尋及結(jié)石處輸尿管。無創(chuàng)抓鉗輕輕鉗夾結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管，以防結(jié)石下降。于結(jié)石處行縱行切口，將結(jié)石與輸尿管黏膜分離后完整取出。再次探查中上段輸尿管無可疑結(jié)石后從切口處置入F6輸尿管支架管，上至腎盂，下達(dá)膀胱。以4-0可吸收線間斷縫合切口，術(shù)區(qū)留置腹腔引流管一根，清點(diǎn)器械及紗布后，縫合各切口。

1.2.2后腹腔鏡下輸尿管腎盂切開取石術(shù)本組30例。健側(cè)臥位，患側(cè)12肋緣下腋后線切開皮膚約2.0 cm，中彎鉗鈍性分離進(jìn)入腹膜后間隙。置入食指，分離出腹膜后間隙。置入自制氣囊，注氣400～500 mL，10 s后排氣拔出，建立腹膜后操作間隙。食指引導(dǎo)下于腋前線肋緣下穿刺置入12 mm Trocar，腋中線髂前上嵴上2 cm處置入10 mm Trocar，腋后線置入12 mm Trocar。建立氣腹，維持氣腹壓約13 mmHg。首先自上而下清理腹膜后脂肪，將其置于髂窩，根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)石位置，以腰大肌和腎下極為標(biāo)志鈍銳性結(jié)合對輸尿管進(jìn)行游離，顯露結(jié)石。無創(chuàng)抓鉗輕輕鉗夾結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管，以防結(jié)石下降。置入可隱藏尖刀片于結(jié)石處縱行切開輸尿管壁，分離鉗夾出較大結(jié)石取出體外，吸引器吸出碎末狀結(jié)石。輸尿管切口處置入6F輸尿管支架管，4-0可吸收線縫合輸尿管切口，留置腹膜后腔引流管一根，縫合各切口。

2　結(jié)果

2.1經(jīng)腹腔鏡手術(shù)組均成功取盡結(jié)石，手術(shù)時間50～90 min，平均60 min。術(shù)中出血量10～50 mL，平均30 mL?；颊咝g(shù)后第1天開始下床活動，術(shù)后2～3 d訴通氣，拔出胃管并流質(zhì)飲食。術(shù)后2～4 d復(fù)查泌尿系平片，提示輸尿管支架管位置正常，無結(jié)石殘留，術(shù)后3～4 d拔除腹腔引流管。術(shù)后7 d 拔除尿管，7～15 d出院。本組患者均未發(fā)生大出血、切口感染、發(fā)熱、漏尿等并發(fā)癥。術(shù)后1個月門診膀胱鏡室拔除輸尿管支架管，行輸尿管鏡檢未見明顯狹窄。術(shù)后隨訪3個月～2 a，所有患者腎積水減輕，腎功能均得到改善,無結(jié)石復(fù)發(fā)及輸尿管狹窄。

2.2經(jīng)后腹腔手術(shù)組均成功取盡結(jié)石。手術(shù)時間50～100 min，平均70 min。術(shù)中出血量10～30 mL，平均20 mL。術(shù)后第1天開始下床活動并進(jìn)食流質(zhì)食物，術(shù)后2～3 d復(fù)查泌尿系平片，輸尿管支架管位置均正常，無結(jié)石殘留。術(shù)后2～3 d拔除腹膜后引流管，7 d 拔除尿管，7～11 d出院。本組患者均未發(fā)生大出血、周圍臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1個月門診膀胱鏡室拔除輸尿管支架管，行輸尿管鏡檢未見明顯狹窄。術(shù)后隨訪3個月～2 a，所有患者腎積水減輕，腎功能均得到改善,無結(jié)石復(fù)發(fā)及輸尿管狹窄。

3　討論

隨著診療技術(shù)的發(fā)展,輸尿管結(jié)石的早期診出率提高,為治療提供可靠依據(jù)[1]。目前輸尿管結(jié)石已趨于微創(chuàng)甚至無創(chuàng)，不同部位結(jié)石可采取不同手術(shù)方式[2]。對于輸尿管下段結(jié)石，可采取輸尿管硬鏡取石。對于接近腎盂或腎盂輸尿管連接部結(jié)石，可采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，但存在易大出血、嚴(yán)重感染等風(fēng)險。本次我們采用(后)腹腔鏡下輸尿管切開取石治療復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石50例患者均獲成功，結(jié)石清除率均為100%。

我們體會：(1) 對于輸尿管上段結(jié)石伴腎盂、腎盞結(jié)石的患者(非鹿角形結(jié)石)，可以選用此兩種術(shù)式，但術(shù)前需經(jīng)影像學(xué)檢查確定結(jié)石位置。對于特殊位置的結(jié)石或結(jié)石大于盞頸口的結(jié)石也無法取出。(2)尋找結(jié)石所在處是切開取石術(shù)取得成功的關(guān)鍵。術(shù)前影像學(xué)資料可大致確定結(jié)石位置。在腎下極找到擴(kuò)張輸尿管后，沿擴(kuò)張輸尿管向下游離即可找到結(jié)石部位。游離時動作輕柔，以防止結(jié)石移動。找到結(jié)石所在輸尿管后，鉗夾此處有硬物感，且輸尿管結(jié)石所在處由于炎性刺激，與周圍組織粘連較重。術(shù)中要防止結(jié)石上移進(jìn)入腎盂或結(jié)石下降，增加手術(shù)難度。(3)經(jīng)前腹腔鏡手術(shù)時，為減輕術(shù)后患者腹脹不適、降低腸梗阻、腸瘺等并發(fā)癥。術(shù)前晚要流質(zhì)飲食、口服瀉藥、排便灌腸，術(shù)晨留置胃管。但后腹腔鏡下手術(shù)，術(shù)前一般無需行灌腸、留置胃管。(4)關(guān)于是否留置輸尿管支架管，目前觀點(diǎn)不一。多數(shù)學(xué)者主張術(shù)后留置輸尿管支架管[3-4]，也有學(xué)者[5]認(rèn)為，對結(jié)石較大患者，如輸尿管擴(kuò)張明顯，取石徹底，可不放置輸尿管支架管,以縮短手術(shù)時間，減少輸尿管支架管所需費(fèi)用。我們認(rèn)為術(shù)后留置輸尿管支架管并縫合切口是必要，不僅可探查輸尿管的通暢情況,也可減少或避免術(shù)后尿漏和輸尿管狹窄。本組30例術(shù)后均行輸尿管支架管置入，術(shù)后均無尿漏等并發(fā)癥的發(fā)生。置管前根據(jù)切口至腎盂的距離在輸尿管支架管近心端從側(cè)孔置入一小段硬膜外導(dǎo)管，遠(yuǎn)心端從側(cè)孔置入導(dǎo)絲，置輸尿管支架管時，盡量將Trocar靠近輸尿管切開處，將帶導(dǎo)絲的輸尿管支架管插入輸尿管遠(yuǎn)端，至全部插入輸尿管，拔出導(dǎo)絲，近端依靠硬膜外導(dǎo)管的韌性，可將輸尿管支架管順利置入腎盂，輸尿管支架管順利置入后拔出硬膜外導(dǎo)管。(5)術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中小心分離，注意保護(hù)血管。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，及時對癥處理，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。經(jīng)腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生多與手術(shù)入路有關(guān)。術(shù)中暴露輸尿管過程中需撥動腸管，可導(dǎo)致術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較慢，若術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分，可增加術(shù)后胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率。(6)相對經(jīng)腹腔途徑比較，經(jīng)后腹腔治療復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石切口小、恢復(fù)快、住院時間短、清石率高，胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)中、術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，可結(jié)合患者具體病情合理選擇。

[1]仲晨,朱英堅,夏術(shù)階. 如何合理選擇輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)治療技術(shù)[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2009,3(2):168-173.

[2]仇讓學(xué), 孟慶超, 張磊, 等. 硬性輸尿管鏡聯(lián)合軟性輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石 203 例報告[J]. 中華泌尿外科雜志, 2014,35(4): 319-319.

[3]孔東波,鄒偉,王繼文,等. 后腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)16例報告[J]. 臨床泌尿外科雜志,2007,22(4):302-303.

[4]孫方滸,朱汝健,張文剛,等.腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)中反折導(dǎo)絲法置放雙J管[J].臨床泌尿外科雜志.2008,23(2):153-154.

[5]劉余慶,侯小飛,盧劍,等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石27例報告[J].臨床泌尿外科雜志,2009.24(10):763-765.

(收稿2015-12-09)

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