何歡 張春舫 周金娜 閏曉麗 丁俊琴

(1.河北大學(xué)，河北 保定 071000；2.河北大學(xué)醫(yī)學(xué)院，河北 保定 071000；3.河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定 017000；4.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北 石家莊 050000 )

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分級護理實施現(xiàn)狀及展望

何歡1張春舫2周金娜3閏曉麗4丁俊琴4

(1.河北大學(xué)，河北 保定 071000；2.河北大學(xué)醫(yī)學(xué)院，河北 保定 071000；3.河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定 017000；4.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院，河北 石家莊 050000 )

分級護理； 生活自理能力； 護理管理

Grading nursing; Life self-care ability; Nursing management

分級護理在國際上稱為患者分級系統(tǒng)(Patient classification systems，PCS)，是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力確定并實施不同級別的護理[1-2]，在醫(yī)院臨床護理和護理管理中，對于保證護理質(zhì)量以及保障病人安全方面發(fā)揮著重要作用[3]。

1 我國分級護理的發(fā)展

我國的分級護理制度于1956年由護理前輩張開秀和黎秀芳首次提出。1982年衛(wèi)生部下發(fā)了衛(wèi)醫(yī)字第10號《醫(yī)院工作制度》：患者入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護理分級，分為特級、一級、二級、三級護理4個級別，并對每個級別的護理內(nèi)容作了明確的規(guī)定，至今已沿襲使用了50多年[3]。但在實施過程中發(fā)現(xiàn)：單純以病情作為確定分級護理的依據(jù)存在很多問題，因為護理級別所涵蓋的內(nèi)容不應(yīng)僅是病情程度的輕重，還應(yīng)涵蓋患者的自理能力，需要護士照顧的程度以及患者的資源等情況。然而臨床上常常出現(xiàn)醫(yī)囑的護理級別與患者實際所需的護理級別不一致，造成護士如果按照醫(yī)囑執(zhí)行，則導(dǎo)致患者實際需要的護理服務(wù)不能得到滿足，在很大程度上影響了護理服務(wù)的提供，醫(yī)療安全存在較大隱患[4-5]。

衛(wèi)生部于2009年頒布實施了《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則(試行)》[6]，在一定程度上完善了原有分級護理制度并規(guī)定了實施分級護理所要遵循的三條基本原則，其一，確定護理級別的主體為醫(yī)護人員，護士可以根據(jù)病人的病情和生活自理能力確定護理級別,這將促使護士在工作中發(fā)揮主觀能動性,為病人提供更加優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務(wù)；其二，確定護理級別的依據(jù)為病情和生活自理能力，使得護理級別的判定有更加客觀科學(xué)的依據(jù)；其三，具化了分級護理內(nèi)容，明確了工作任務(wù)。然而，在實施過程中,發(fā)現(xiàn)該原則仍然存在諸多問題，如護理級別的劃分仍然主要是以病人的病情為依據(jù)，未考慮病人的實際護理需求及臨床護理工作量；分級比較模糊，多以主觀判斷為主，級別的劃分沒有客觀、明確、量化的標(biāo)準等，嚴重影響了臨床護理工作質(zhì)量等[7-8]。如何修訂、完善分級護理的內(nèi)容和標(biāo)準，使其適應(yīng)當(dāng)前護理學(xué)科的專業(yè)發(fā)展趨勢，成為目前關(guān)注和研究的熱點問題之一。因此，制訂科學(xué)、嚴謹、具體、可量化且操作性強的分級護理依據(jù)是必要的[8]。2013年，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會首次將《Barthel指數(shù)評定量表》納入到護理級別評定之中，頒布了護理分級行業(yè)標(biāo)準[9]，即依據(jù)對日常生活活動進行評定所得總分，劃分住院患者自理能力等級，這使得分級護理中自理能力的評定有了客觀科學(xué)的指標(biāo)。

2 國內(nèi)外分級護理實施現(xiàn)狀

2.1 國外現(xiàn)狀 目前，國際上對于分級護理沒有統(tǒng)一的標(biāo)準和要求。美國秉承整體護理觀念，以責(zé)任制的護理形式為患者提供護理服務(wù)，將護理程序運用到護士排班和護士每班工作中。護理部于上午4時、下午4時根據(jù)患者病情嚴重程度將其劃分為四級，并經(jīng)科學(xué)計算將每項護理操作所需的時間輸入電腦，得出每班所需護士人數(shù)，護士長根據(jù)各級護理人員職責(zé)、工作能力和患者的要求分配護士[10]。日本的分級護理是根據(jù)患者需要觀察的程度分為A、B、C三度，同時根據(jù)患者的生活自由度分為四級，三個度四個級可以組合為12個類別，分別為A1～A4，B1～B4，C1～C4[11]。在德國是根據(jù)老年人身體各系統(tǒng)功能狀態(tài)、生活自理能力及社會交往能力等劃分護理級別，分為Ⅰ級(輕度護理)、Ⅱ級(中度護理)、Ⅲ級(重度護理)，每一護理級別都包括基礎(chǔ)護理、精神心理護理、運動與康復(fù)等內(nèi)容[12-13]。英國則沒有將護理明確分級，醫(yī)生根據(jù)病情定位危重或一般，護士非常細致地對患者進行護理評估，制訂護理措施及健康教育計劃，滿足患者的需求[14]。

2.2 國內(nèi)現(xiàn)狀 香港護理級別分四級：Ⅰ級護理要求最低，Ⅳ級護理要求最高，級別由護士確定，護理標(biāo)準涵蓋了患者心理、ADL、治療情況、病情觀察等方面的內(nèi)容，原則性和操作性均強，既有利于保證護理質(zhì)量,又避免引起護患糾紛[15]。臺灣榮民總醫(yī)院采用護理人員自我記錄法及觀察法，完善了因素型病人分類系統(tǒng)量表,該量表包括護理評估、護理措施、護理指導(dǎo)及咨詢、醫(yī)療輔助行為四項。其依據(jù)護理時數(shù)，將患者分為四類，一、二、三、四類患者的時間分類點分別為1.78 h、2.56 h、3.61 h、5.01 h[16]。大陸護理級別指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理，分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理[1]。

查閱近5年文獻，可見分級護理的相關(guān)研究明顯增多，說明分級護理已經(jīng)受到國內(nèi)科研、臨床等部門人員的普遍重視，指出尋找更為客觀可測量的指標(biāo)來劃分患者的護理級別，指導(dǎo)臨床工作是值得探討的研究方向[4]。針對當(dāng)前我國分級護理制度存在的缺陷和不足，李玉樂等[17]采用文獻法、半結(jié)構(gòu)訪談法、改良的Delphi專家函詢法，對臨床護理、臨床醫(yī)療、護理管理、護理教育及衛(wèi)生行政管理部門專家共35人進行了兩輪函詢，最終明確了我國分級護理標(biāo)準要素指標(biāo)體系應(yīng)涵蓋的關(guān)鍵內(nèi)容,即包含有病情嚴重程度、日常生活活動能力、精神心理狀態(tài)、認知能力4個一級指標(biāo)和生命體征、意識狀態(tài)、呼吸狀況、排泄?fàn)顩r、營養(yǎng)狀況等23個二級指標(biāo)的分級護理標(biāo)準要素指標(biāo)體系，為今后進一步量化分級護理標(biāo)準及相關(guān)研究奠定了一定的理論依據(jù)和基礎(chǔ)。

丁俊琴等[20]在李玉樂等分級護理標(biāo)準要素指標(biāo)研究的基礎(chǔ)上，參考APACHEⅡ[18]、MEWS[19]等評分方法，經(jīng)過多次討論分析、小樣本預(yù)評分及大樣本驗證建立了包含體溫、收縮壓、呼吸、脈搏或心率、血氧飽和度、意識、進食情況、年齡、疾病性質(zhì)、基礎(chǔ)疾病10個項目的《疾病嚴重程度評價量表》，并用三種方法對2 095例住院患者進行調(diào)查，結(jié)果顯示評分組與標(biāo)準組的相關(guān)性高于醫(yī)囑組與標(biāo)準組，證明評分更接近標(biāo)準組；三組護理級別比較，醫(yī)囑組與標(biāo)準組比較χ2=82.744，P<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義；評分組與標(biāo)準組比較，χ2=4.340，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；從而印證了該量表的可靠性，避免了人為因素的影響。然而，丁俊琴等在臨床不同科室運用《疾病嚴重程度評價量表》所得的護理級別與標(biāo)準護理級別的一致性不同，其Kappa系數(shù)不一致。究其原因是由于以下幾方面內(nèi)容：(1)《護理分級行業(yè)標(biāo)準》明確指出：確定護理級別的依據(jù)為病情和生活自理能力。在實際工作中，《疾病嚴重程度評價量表》和《Barthel指數(shù)評定量表》宜同時使用，最后護理級別的確定以級別高者為準。丁俊琴等人的研究的不足之處在于僅僅依據(jù)病情來判斷護理級別，其研究中，神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科以老年患者居多，有些患者病情較平穩(wěn)，但從自理能力上評價，其護理級別較高，而《疾病嚴重程度評價量表》更注重病情的評價，無自理能力方面的考量，導(dǎo)致了運用《疾病嚴重程度評價量表》所得的護理級別與標(biāo)準護理級別不一致。(2)評分表忽視了《護理分級行業(yè)標(biāo)準》中規(guī)定的分級依據(jù)。如：某全麻術(shù)后患者，即使患者術(shù)后病情較平穩(wěn)，也會常規(guī)下達一級護理，這符合《護理分級行業(yè)標(biāo)準》規(guī)定，但是運用《疾病嚴重程度評價量表》評測平穩(wěn)的生命征使得得分較低，這樣就導(dǎo)致了標(biāo)準護理級別與評分級別的不一致，這種情況普遍存在于外科及骨科系統(tǒng)。(3)評分表無法囊括影響護理級別的所有因素，只是從中找出共性的指標(biāo)進行評價，而各種?？萍膊√攸c的不同，評價患者護理級別時考察的指標(biāo)也不同。如：在心血管內(nèi)科應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)其缺乏對心臟功能的評價，這使得量表評分可能低于實際值。

3 小結(jié)

依據(jù)量化評分表判定護理級別，使患者護理級別的判定有據(jù)可循，是對患者提供針對性護理及有效提高護理質(zhì)量的關(guān)鍵。判定指標(biāo)客觀也有效避免了現(xiàn)行護理級別判定中關(guān)于疾病嚴重程度判定的主觀性?？偨Y(jié)前人研究，筆者認為各?？茟?yīng)進行進一步研究，建立具有?？铺厣脑u分系統(tǒng)，使其更好的指導(dǎo)臨床工作，為護理人員實施更貼合患者需求的護理服務(wù)提供依據(jù)。

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何歡(1987-)，女，河北保定，碩士在讀，研究方向：臨床護理

張春舫，E-mail：hdfyzcf@sina.com

R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.009

2015-09-25)