劉榮莉，強(qiáng)華貴 綜述 楊昌明 審校

(荊門(mén)市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖北 荊門(mén) 448000)

Narcotrend在全身麻醉圍手術(shù)期的應(yīng)用進(jìn)展

劉榮莉，強(qiáng)華貴 綜述 楊昌明 審校

(荊門(mén)市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖北 荊門(mén) 448000)

Narcotrend是德國(guó)研發(fā)的新型腦電/意識(shí)麻醉深度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，它應(yīng)用Kugler多參數(shù)系統(tǒng)分析方法，對(duì)實(shí)時(shí)腦電信號(hào)進(jìn)行計(jì)算機(jī)處理并自動(dòng)分析分級(jí)，從而顯示麻醉深度。在臨床應(yīng)用中，Narcotrend有利于調(diào)控麻醉深度，實(shí)現(xiàn)精確麻醉，減少丙泊酚的用量，縮短蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間，加快麻醉恢復(fù)，是一種方便實(shí)用、安全有效的麻醉深度監(jiān)測(cè)方法。

Narcotrend；全身麻醉；應(yīng)用

一個(gè)理想的麻醉深度對(duì)于保障手術(shù)安全、避免因淺麻醉給患者帶來(lái)的身心傷害、提高麻醉質(zhì)量有很重要的意義。麻醉過(guò)淺可能會(huì)造成交感神經(jīng)興奮，血壓升高，心率加快，也可能會(huì)造成患者體動(dòng)從而影響手術(shù)的進(jìn)行，嚴(yán)重的還會(huì)發(fā)生術(shù)中知曉，給患者心理上造成負(fù)面影響；麻醉過(guò)深，大量的麻醉藥物可能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)的紊亂，不僅會(huì)引起患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)抑制，還會(huì)導(dǎo)致患者的蘇醒延遲，影響術(shù)后認(rèn)知功能，嚴(yán)重的甚至?xí){到患者生命。因此，麻醉深度監(jiān)測(cè)一直是困擾麻醉醫(yī)生的難題。

腦電信號(hào)是大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞群突觸點(diǎn)位變化的綜合反映，通過(guò)腦電信號(hào)的監(jiān)測(cè)，能準(zhǔn)確地綜合評(píng)價(jià)患者在麻醉過(guò)程中的狀態(tài)，特別是監(jiān)測(cè)腦部對(duì)手術(shù)刺激的反應(yīng)。以腦電圖(Electroencephalogram，EEG)分析為基礎(chǔ)的Narcotrend麻醉深度指數(shù)(Narcotrend Index，NTI)在目前已有的麻醉深度監(jiān)測(cè)手段中被認(rèn)為是最可靠的指標(biāo)，在臨床上已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用。

許多研究顯示，Narcotrend指標(biāo)使用方便并且無(wú)創(chuàng)，可以降低過(guò)量使用藥物所產(chǎn)生的不良反應(yīng)、有效指導(dǎo)麻醉藥物的合理應(yīng)用、提高麻醉及鎮(zhèn)靜質(zhì)量，還可以縮短患者在麻醉蘇醒及重癥監(jiān)護(hù)室的滯留時(shí)間。其可行性和實(shí)用性得到了許多研究學(xué)者的認(rèn)可，下面將Narcotrend的臨床應(yīng)用總結(jié)如下。

1 應(yīng)用Narcotrend監(jiān)測(cè)術(shù)中麻醉深度、預(yù)防術(shù)中知曉

Narcotrend麻醉腦電意識(shí)深度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)已獲得美國(guó)食品與藥品管理局(FDA)的批準(zhǔn)，是由德國(guó)Hannover醫(yī)科大學(xué)Arthur Schultz帶領(lǐng)的研發(fā)組開(kāi)發(fā)的。Narcotrend腦電意識(shí)深度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是一種能將原始腦電進(jìn)行自動(dòng)分級(jí)，形成 Narcotrend腦電分級(jí)(NTS)和NTI等指標(biāo)來(lái)代表麻醉深度。NTI為從0到100的數(shù)值，與NTS有著明確的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

NTS為從A到F的6個(gè)階段，15個(gè)亞級(jí)，即A、B0、 B1、B2、C0、C1、C2、D0、D1、D2、E0、E1、E2、F0、F1，其中清醒狀態(tài)的狀態(tài)用A級(jí)表示，輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)的情況用B級(jí)表示，深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)用C級(jí)表示，淺麻醉狀態(tài)用D級(jí)表示，深麻醉狀態(tài)用E級(jí)表示，腦電活動(dòng)逐漸消失直到腦電靜止、爆發(fā)性抑制逐漸增多用F級(jí)表示。

在麻醉誘導(dǎo)期間，NTI能準(zhǔn)確反映丙泊酚效應(yīng)室濃度的變化，還能反映患者入睡和氣管插管的刺激變化，且與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(MAP、HR)的變化相吻合[1-2]。Narcotrend可以監(jiān)測(cè)全麻過(guò)程中的麻醉深度，減少麻醉藥物的使用量，縮短麻醉蘇醒時(shí)間，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化麻醉。通過(guò)監(jiān)測(cè)NT指數(shù)，在單純使用丙泊酚鎮(zhèn)靜、麻醉的患者可以達(dá)到減少丙泊酚用量，實(shí)現(xiàn)盡快使患者蘇醒的目的，做到精確控制麻醉深度。特別是對(duì)于小兒和老年患者，精確的麻醉可以減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，使患者的麻醉做的更加舒適[3-4]。在吸入麻醉中應(yīng)用Narcotrend，預(yù)測(cè)效能上NTS、NTI要優(yōu)于MAP、HR等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[5-6]。它可以減少吸入麻醉藥物的用量，加快麻醉蘇醒過(guò)程，并且可以在蘇醒期間反映患者意識(shí)水平的變化。當(dāng)許多學(xué)者進(jìn)一步深入對(duì)Narcotrend的研究時(shí)發(fā)現(xiàn)：不管是靜吸復(fù)合麻醉還是全憑靜脈麻醉，對(duì)比以前麻醉醫(yī)生依靠血壓、心率、體動(dòng)、流汗等來(lái)評(píng)估麻醉深淺的方法，Narcotrend則顯現(xiàn)出了麻醉深度精確的控制，麻醉后蘇醒時(shí)間的縮短，術(shù)后并發(fā)癥減少的優(yōu)越性[7-8]。國(guó)內(nèi)也有很多關(guān)于Narcotrend監(jiān)測(cè)用于全麻術(shù)中監(jiān)測(cè)的報(bào)道，大量實(shí)踐認(rèn)為該監(jiān)測(cè)儀器對(duì)于減少全麻藥物使用，有效的監(jiān)測(cè)麻醉深度有較好的指導(dǎo)作用[9-10]。

目前臨床上對(duì)其主要研究方向還集中在提高麻醉及鎮(zhèn)靜質(zhì)量，指導(dǎo)靜脈和吸入麻醉藥物的合理應(yīng)用，與其他麻醉深度監(jiān)測(cè)技術(shù)的比較從而探討其準(zhǔn)確性，而對(duì)于記憶方面和術(shù)中知曉的研究較少。Munte等[11]選擇62例患者對(duì)顯性和隱性記憶影響做了對(duì)比研究。一組選擇32例患者作為實(shí)驗(yàn)組，另外一組選擇30例的自愿者作為對(duì)照組。兩組患者均在全憑靜脈(丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼)麻醉下行腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。實(shí)驗(yàn)組患者在C-D階段(淺到中度麻醉狀態(tài))時(shí)聽(tīng)一個(gè)故事6遍，在E0-E1階段(深麻醉狀態(tài))時(shí)聽(tīng)另一個(gè)故事6遍。對(duì)照組在方法同實(shí)驗(yàn)組，只不過(guò)是在沒(méi)有實(shí)施麻醉的情況下聽(tīng)故事。術(shù)后患者重新閱讀聽(tīng)過(guò)的故事。研究顯示：患者在閱讀深麻醉時(shí)聽(tīng)到的故事，閱讀速度沒(méi)有變化，但在閱讀淺和中度麻醉下聽(tīng)到的故事時(shí)閱讀虛詞的速度沒(méi)有改變，但是每個(gè)實(shí)詞的速度快20 ms。研究說(shuō)明患者在E0-E1階段不能處理聲音信息，在C-D階段能對(duì)聲音信息進(jìn)行處理，所以C-D階段存在內(nèi)隱記憶,對(duì)患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后康復(fù)可以產(chǎn)生不良的影響。這就需要麻醉醫(yī)生在麻醉過(guò)程中不要讓患者產(chǎn)生內(nèi)隱記憶，當(dāng)患者出現(xiàn)淺到中度麻醉時(shí)就應(yīng)加深麻醉，這時(shí)Narcotrend監(jiān)測(cè)就起到了關(guān)鍵性作用。有研究證明，在全憑靜脈麻醉中(丙泊酚-瑞芬太尼)，應(yīng)用Narcotrend能降低術(shù)中知曉發(fā)生率。另外還有研究證明，Narcotrend監(jiān)測(cè)配合TCI輸注技術(shù)可以很好的預(yù)防術(shù)中知曉[12]，這對(duì)于降低臨床麻醉風(fēng)險(xiǎn)，保障麻醉安全具有很重要的意義。黃錫強(qiáng)等對(duì)無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查中的臨床研究中表明，Narcotrend麻醉深度檢測(cè)儀有減少術(shù)中知曉的趨勢(shì)[13]。

在臨床實(shí)踐中，Narcotrend還存在著不足，可能?chē)?yán)重影響麻醉醫(yī)師的判斷。因?yàn)镹arcotrend是基于腦電圖分析的麻醉深度監(jiān)測(cè)設(shè)備，在臨床實(shí)踐中此類(lèi)指標(biāo)與實(shí)際麻醉狀態(tài)之間存在15～30 s的滯后。另外在未接地線(xiàn)的情況下交流電源的干擾、使用電刀的干擾、額肌電活動(dòng)等都可能影響Narcotrend指標(biāo)的分析，直接影響麻醉深度的判斷，還可能導(dǎo)致一段時(shí)間內(nèi)Narcotrend指標(biāo)缺失。因此需要麻醉醫(yī)師正確掌握使用方法，充分認(rèn)識(shí)監(jiān)測(cè)設(shè)備的局限性,結(jié)合臨床實(shí)踐對(duì)于數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，理性的判斷。手術(shù)過(guò)程中麻醉醫(yī)生應(yīng)該嚴(yán)密觀(guān)察患者的臨床體征，一旦判斷患者處于淺麻醉狀態(tài)，需要立即處理，包括加深麻醉、降低手術(shù)傷害性刺激。當(dāng)使用肌松藥時(shí)，應(yīng)注意給予足量的麻醉藥物。

2 Narcotrend監(jiān)測(cè)應(yīng)用于全麻蘇醒期

一描述性分析研究發(fā)現(xiàn)Narcotrend與BIS都可以很好的指導(dǎo)麻醉蘇醒期麻醉藥物的劑量調(diào)整，有良好的相關(guān)性。BIS值范圍為62～72時(shí)對(duì)應(yīng)的Narcotrend分期在C2～C0期。有研究顯示關(guān)于腦電雙頻譜指數(shù)在拔管期的使用丙泊酚鎮(zhèn)靜把BIS控制在范圍為(70±5)，可有效抑制吸痰和拔管所致的心理傷害及心血管反應(yīng)。在麻醉蘇醒期間，應(yīng)用Narcotrend監(jiān)測(cè)指導(dǎo)丙泊酚靶控輸注，可明顯抑制拔管期應(yīng)激反應(yīng)，還能縮短患者麻醉恢復(fù)時(shí)間。

張志剛等[14]對(duì)40例體外循環(huán)下心臟手術(shù)的患者進(jìn)行了對(duì)比研究，結(jié)果表明應(yīng)用指導(dǎo)麻醉以后患者的麻醉藥物用量減少，明顯小于傳統(tǒng)的給藥劑量，可能是因?yàn)轶w外循環(huán)過(guò)程中的低體溫抑制了患者的腦電活動(dòng)。鞠志海等[15]共同研究了40例在丙泊酚-芬太尼全麻下行婦科手術(shù)的患者，將這些患者分為兩組，N組手術(shù)結(jié)束并不停止靶控輸注丙泊酚，而是調(diào)節(jié)預(yù)測(cè)效應(yīng)室濃度使NTI維持在65～79水平，C組手術(shù)結(jié)束時(shí)停止輸注丙泊酚。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者PACU停留時(shí)間和自主呼吸恢復(fù)時(shí)間沒(méi)有差異；但與C組相比，N組麻醉舒適度評(píng)分更高，血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)。研究表明術(shù)畢維持NTI在65～79水平，提高拔管期麻醉舒適度，能抑制拔管期應(yīng)激反應(yīng)，可通過(guò)TCI輸注丙泊酚達(dá)到目標(biāo)。在Wilhelm等對(duì)4 630例患者實(shí)施全憑靜脈的研究中，一組為4 109例患者根據(jù)NTI調(diào)整麻醉深度，另一組為521例患者未使用Narcotrend，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與未應(yīng)用Narcotrend的患者相比，在Narcotrend監(jiān)測(cè)下行靜脈全麻的患者麻醉恢復(fù)時(shí)間更短。Narcotrend監(jiān)測(cè)能抑制拔管期應(yīng)激反應(yīng)，但是否能縮短麻醉恢復(fù)時(shí)間，尚不能確定，還需要進(jìn)一步的研究[16]。在吸入麻醉的蘇醒期，Narcotrend監(jiān)測(cè)同樣能起到很好的意識(shí)水平監(jiān)測(cè)作用并減少七氟醚-舒芬太尼麻醉藥物的用量、縮短麻醉蘇醒時(shí)間。與BIS相比較，Narcotrend能夠摒除更多的干擾信號(hào)，對(duì)腦電信號(hào)的后續(xù)處理中能動(dòng)態(tài)自動(dòng)識(shí)別和排除。尤其是在麻醉恢復(fù)期，對(duì)干擾信號(hào)的探測(cè)敏感性更高。

3 Narcotrend監(jiān)測(cè)用于意識(shí)障礙的評(píng)估

關(guān)于Narcotrend監(jiān)測(cè)用于腦損傷患者意識(shí)障礙的臨床報(bào)道目前還不多。只有少數(shù)的研究表明Narcotrend監(jiān)測(cè)可以敏感檢測(cè)大腦皮層電生理變化，這變化是由血流動(dòng)力學(xué)改變而引起的，具體表現(xiàn)為隨著腦灌注的變化而變化。這為早期發(fā)現(xiàn)和評(píng)估腦組織缺血性疾病，如顱內(nèi)高壓引起的腦灌注不足、腦血管病變以及缺血缺氧性腦病等創(chuàng)造了研究的空間。

總之，大量研究證明了Narcotrend的有效性和實(shí)用性，Narcotrend在臨床也日益受到重視。但是，目前Narcotrend在某些特殊領(lǐng)域的文獻(xiàn)報(bào)道并不多，需要以后進(jìn)一步的臨床研究來(lái)完善。Narcotrend監(jiān)測(cè)在臨床上的應(yīng)用空間還有待繼續(xù)開(kāi)發(fā)利用。

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R614.2

A

1003—6350（2016）04—0611—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.032

2015-05-20)

湖北省荊門(mén)市科技局項(xiàng)目（編號(hào)：2013S01）

楊昌明。E-mail:hbjmyangcm@126.com