王秀蘭，李春盈

(海南省中醫(yī)院呼吸科，海南 ?？?300193)

林天東教授治療內(nèi)傷發(fā)熱驗(yàn)案舉隅

王秀蘭，李春盈

(海南省中醫(yī)院呼吸科，海南 海口 300193)

林天東教授；內(nèi)傷發(fā)熱；陰虛發(fā)熱

林天東教授是全國(guó)名老中醫(yī)藥專家，出身中醫(yī)世家，幼承庭訓(xùn)，嗜好岐黃，盡得家傳之秘，其治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，不拘一格，方征博采，上溯內(nèi)經(jīng)、傷寒、金匱，旁及易經(jīng)和傅青主、秦伯末、鄧鐵濤、王琦等后世醫(yī)家，臨證善用經(jīng)方，擅長(zhǎng)于男科、婦科、老年病等雜癥。筆者有幸侍診于側(cè)，現(xiàn)與眾分享林天東教授治療內(nèi)傷發(fā)熱驗(yàn)案一則。

1 病案簡(jiǎn)介

王某，女，43歲，海南省澄邁縣金江鎮(zhèn)農(nóng)民，于2013年12月10日以“低熱年余”前來(lái)就診?；颊?+年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)體溫升高，并伴有微惡風(fēng)、鼻塞等癥，無(wú)咳嗽咯痰，無(wú)咯血，無(wú)盜汗，無(wú)明顯體重減輕，就診于當(dāng)?shù)卦\所，予抗感染治療后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)(具體藥物不詳)。此后每日仍發(fā)熱，夜間尤甚，體溫波動(dòng)于37.0℃～37.5℃，伴有五心煩熱、盜汗，未予特殊處理。1個(gè)月前患者因發(fā)現(xiàn)閉經(jīng)2個(gè)月，遂就診于某三甲綜合醫(yī)院。查妊娠試驗(yàn)(-)，排除妊娠，門(mén)診擬“發(fā)熱查因”收入院后行血尿便常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原、血沉、呼吸道病原學(xué)九項(xiàng)、結(jié)核抗體、血培養(yǎng)、抗核抗體、抗核抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)、免疫五項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、胸腹CT等檢驗(yàn)檢查，均未見(jiàn)明顯異常，后以“發(fā)熱查因”而出院?？滔掳Y見(jiàn)：神志清楚，精神疲倦，夜間低熱，體溫37.2℃，五心煩熱，盜汗，口干，閉經(jīng)，乏力，納可，眠差，小便可，大便干。既往月經(jīng)規(guī)律，初潮年齡不詳，末次月經(jīng)為2013年9月8日，育2子1女，訴于2008年順產(chǎn)最后一子，末次產(chǎn)育前經(jīng)行5 d，周期規(guī)律，經(jīng)量正常，無(wú)血塊。末次產(chǎn)育后周期仍規(guī)律，但經(jīng)行3 d，經(jīng)量減少，無(wú)痛經(jīng)史。查體：形體消瘦，全身皮膚無(wú)皮疹、斑塊，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺腹均無(wú)明顯異常，關(guān)節(jié)無(wú)腫大。舌暗紅少津，中有裂紋，苔少，脈細(xì)數(shù)。辨?。洪]經(jīng)。辨證：陰虛骨蒸夾瘀。治以滋陰清熱祛瘀，方以秦艽鱉甲湯加減，處方如下：秦艽10 g、鱉甲15 g(先煎30 min)、地骨皮15 g、銀柴胡10 g、青蒿10 g(后下)、當(dāng)歸15 g、知母10 g、烏梅10 g、紅花10 g、桃仁10 g、酸棗仁10 g、柏子仁10 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚各200 ml。2013年12月17日二診，大便已不干，余癥同前，守上方去柏子仁，加葛根10 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚各200 ml。2013年12月24日三診，訴已來(lái)月經(jīng)，正值經(jīng)期，量少色黯，仍有低熱，守二方去桃仁、紅花、酸棗仁。7劑，每日1劑，水煎，早晚各200 ml。2014年1月4日四診，訴無(wú)發(fā)熱，無(wú)乏力感，守三方加茯苓20 g。

2 案例分析

患者低熱1+年余，從病史及體溫趨勢(shì)判斷，應(yīng)屬中醫(yī)“內(nèi)傷發(fā)熱”范疇，林天東教授認(rèn)為患病之本在于陰血虧少。患者末次產(chǎn)育后陰血虧耗，導(dǎo)致經(jīng)量減少、經(jīng)期縮短?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，現(xiàn)陰血不足，正氣虛弱，肌腠疏泄，抗病能力低下，不足以抵御邪氣，且風(fēng)為百病之長(zhǎng)，故易感受外風(fēng)，因素體陰虛，感邪后邪從熱化，故低熱、微惡風(fēng)、鼻塞，應(yīng)從滋陰與解表雙方入手，若獨(dú)滋陰而不發(fā)表則邪氣不除，若但解表而不滋陰則邪易復(fù)熾，滋陰解表兩端兼顧，方能鼓邪外出。然病家患病之初，給予抗生素治療，一般認(rèn)為抗生素之屬與中藥石膏、方劑白虎之類相似，同為清熱之品，對(duì)氣分證效果甚佳，至于本病，則陰未補(bǔ)、衛(wèi)分之邪未解，兩端均未涉及，故效果不佳。久病失治，病邪入里，陰精損傷愈甚，無(wú)以制約陽(yáng)氣，出現(xiàn)夜間低熱、盜汗口干，形體消瘦、舌暗少津、中有裂紋、苔少、脈細(xì)數(shù)等一派陰虛內(nèi)熱之象；另“血尤舟也，津液水也，水津充沛，舟才能行”，現(xiàn)陰津耗損，不能載血，血行不暢，塞而成瘀，故出現(xiàn)閉經(jīng)、舌暗等血瘀之象。故辨證為陰虛骨蒸夾瘀，治以滋陰清熱祛瘀，方以秦艽鱉甲湯加減。秦艽鱉甲湯出自元代羅天益《衛(wèi)生寶鑒》，全方養(yǎng)陰和泄熱并用，并偏重于退熱。林老認(rèn)為本方中秦艽、柴胡、青蒿、地骨皮、烏梅用以泄熱，鱉甲、當(dāng)歸、知母用以滋陰?！盁o(wú)風(fēng)不作骨蒸”，風(fēng)邪，陽(yáng)氣也，風(fēng)可生熱，而熱亦可生風(fēng)，二者互化，在表則表熱，在里則里熱，附骨則骨蒸潮熱，久蒸則肌肉消瘦；秦艽“療風(fēng)，不問(wèn)新久”，柴胡“除虛勞煩熱，解散肌熱”，二者驅(qū)風(fēng)外出；青蒿“能引骨中之火，行于肌表”，烏藥“能引諸藥入骨而收其熱”，地骨皮“能清骨中之熱，泄火下行”，從外、內(nèi)、下三個(gè)方向共奏清骨之效[1]?！耙嫠?，以制陽(yáng)光”，鱉甲、知母滋陰，當(dāng)歸和血，補(bǔ)益虧耗之陰血。林老認(rèn)為陰虛日久致瘀，故出現(xiàn)閉經(jīng)，加桃仁、紅花以活血化瘀；在辨證基礎(chǔ)上，注意改善患者次癥，提高生活質(zhì)量，如加柏子仁潤(rùn)腸通便，酸棗仁養(yǎng)心安神，葛根升津止渴；且遵患者的生理周期，在月經(jīng)來(lái)潮時(shí)去桃仁、紅花等化瘀藥，防止血出太過(guò)，加重陰虛之證，去酸棗仁等酸澀之品，以防瘀血排出不盡，體現(xiàn)中醫(yī)個(gè)性化治療的特點(diǎn)；脾為氣血生化之源，加茯苓益氣健脾以善后，未病先防。

3 臨床啟示

發(fā)熱一癥于臨床常見(jiàn)，多見(jiàn)于感染性疾病、結(jié)締組織病、免疫性疾病。但仍有大約10%的發(fā)熱是不明原因的，原因不明則現(xiàn)代醫(yī)學(xué)束手無(wú)策。中醫(yī)對(duì)發(fā)熱的治療經(jīng)驗(yàn)豐富，仍有可取之處。

3.1 辨清內(nèi)外 辨清發(fā)熱的外感與內(nèi)傷歸屬是本案辨治的基礎(chǔ)。辨別外感和內(nèi)傷通常從以下幾方面進(jìn)行鑒別[2]：(1)病因病機(jī)，外感發(fā)熱由感受外邪所致，衛(wèi)陽(yáng)被遏，營(yíng)衛(wèi)失和，正邪相爭(zhēng)而起；內(nèi)傷發(fā)熱多因飲食、七情、勞倦所傷導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)虧虛或氣火瘀血痰郁，臟腑功能失調(diào)而成。(2)發(fā)熱特征，外感發(fā)熱多為高熱，常見(jiàn)惡寒發(fā)熱、寒熱往來(lái)、壯熱幾種熱型，內(nèi)傷發(fā)熱多為低熱或自覺(jué)發(fā)熱；(3)伴隨癥狀，外感發(fā)熱多伴有惡寒惡風(fēng)、頭身疼痛、鼻塞流涕、咳嗽、脈浮等表證；內(nèi)傷發(fā)熱多不惡寒，或祛寒，得衣物則溫，頭暈，神疲，自汗，盜汗，脈弱。

林天東教授強(qiáng)調(diào)內(nèi)傷發(fā)熱需注意與濕溫病相鑒別。濕為陰邪，旺于陰分，故表現(xiàn)為午后身熱；濕邪郁遏，其熱難達(dá)于表故低熱，津氣難于上供故口干，所以常誤認(rèn)為陰虛發(fā)熱，若治以芍地歸等柔潤(rùn)陰藥，則二陰相合，遂有固結(jié)不可解之勢(shì)；另濕邪阻遏氣機(jī)，阻于中焦則脾胃升降失常，脘悶少氣，體沉乏力，常誤認(rèn)為氣虛發(fā)熱，若以補(bǔ)中益氣湯等甘溫除熱，則氣機(jī)郁滯愈甚，濕熱更加不能宣化。

3.2 厘別虛實(shí) 內(nèi)傷發(fā)熱分為虛、實(shí)兩類，以虛證多見(jiàn)。虛證為氣、血、陰、陽(yáng)虧虛，治以補(bǔ)益氣血陰陽(yáng)；實(shí)證多為氣火、瘀血、痰郁，治以行氣、活血、化痰。分別虛實(shí)，以定補(bǔ)瀉。對(duì)虛實(shí)夾雜者，應(yīng)分清主次，適當(dāng)兼顧，正如本病案以陰虛發(fā)熱為主，兼夾瘀血發(fā)熱，治療在透熱補(bǔ)陰的基礎(chǔ)上適當(dāng)活血療效益佳。

3.3 調(diào)理脾胃 脾為后天之本，氣血生化之源，脾的功能強(qiáng)弱與否是疾病向愈的關(guān)鍵。然內(nèi)傷低熱，耗氣傷津，脾胃已弱，誤用苦寒，傷脾敗胃，影響疾病轉(zhuǎn)歸，對(duì)于內(nèi)傷久病之體，適當(dāng)加用健脾藥，多有裨益。

[1]李飛.方劑學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:601-605.

[2]田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2005:435.

R441.3

B

1003—6350（2016）04—0650—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.04.048

2015-09-25)

國(guó)家中醫(yī)藥管理局資助項(xiàng)目（編號(hào)：0101041）

通迅作者：王秀蘭。E-mail：wangxiulan123@21cn.com