劉　濤，周華富，郭建極

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科(廣西 南寧 530007)

?

胸外科住院醫(yī)師胸腔鏡手術(shù)的培養(yǎng)與訓(xùn)練

劉濤，周華富，郭建極*

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科(廣西 南寧 530007)

【摘要】胸外科規(guī)培生是培養(yǎng)胸外科高級醫(yī)師的必經(jīng)之路，其能力的培養(yǎng)對胸外科醫(yī)師整體水平的提高具有重大意義。微創(chuàng)外科是外科發(fā)展的方向，是外科的重要組成部分，胸腔鏡作為微創(chuàng)手術(shù)使用的主要器械之一，已廣泛應(yīng)用于胸外科領(lǐng)域，胸腔鏡手術(shù)的培養(yǎng)與訓(xùn)練可以提高外科住院醫(yī)師規(guī)培生的臨床操作技能及有助于微創(chuàng)手術(shù)相關(guān)科研思維的培養(yǎng)。

【關(guān)鍵詞】住院醫(yī)師；胸外科；胸腔鏡

2015年，國家全面開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，所有畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生均要通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并經(jīng)過考核合格后方能晉升高一級職稱(主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師)。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展與進步，人們對生命健康質(zhì)量的要求不斷提高，醫(yī)院在滿足患者要求的同時，也需要不斷提高自身素質(zhì)，開拓創(chuàng)新診治手段，推動現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進入微創(chuàng)治療時代。從1987年開展第1例胸腔鏡手術(shù)起，隨著放射、內(nèi)鏡、腔鏡、超聲、影像導(dǎo)航、立體定向等高科技的介入，許多過去需要外科手術(shù)的疾病及一些難以處理的疾病都可通過介入技術(shù)而得到診治，胸腔鏡手術(shù)在胸外科得到廣泛的應(yīng)用與發(fā)展[1]。雖然目前絕大多數(shù)的胸外科手術(shù)都可以在胸腔鏡下完成，但某些大型手術(shù)如胸腔鏡下支氣管肺動脈雙軸成形術(shù)等只能在部分三甲醫(yī)院進行，各級醫(yī)院之間的差距較大[2-4]。從醫(yī)師培養(yǎng)與科室發(fā)展的層面來說，胸外科規(guī)培生水平將直接影響今后胸外科醫(yī)師水平，規(guī)培生胸腔鏡水平可直接體現(xiàn)胸外科的整體實力。因此，在規(guī)培生中開展胸腔鏡手術(shù)教育有著重要的現(xiàn)實意義。目前我國在胸腔鏡的規(guī)范化培訓(xùn)方面，與發(fā)達國家相比還存在著很大的差距[3]。結(jié)合現(xiàn)有的技術(shù)和培訓(xùn)條件，筆者所在醫(yī)院通過在臨床實踐中不斷探索，形成一套系統(tǒng)的培訓(xùn)流程，大大提高了胸腔鏡實際操作中的精準度，縮短了在手術(shù)實踐中摸索的周期和學(xué)習(xí)曲線，現(xiàn)報道如下。

1胸腔鏡手術(shù)意識培養(yǎng)

胸外科住院醫(yī)師規(guī)培生來源廣泛，院校不同，學(xué)歷不一，有本科、碩士、博士3個學(xué)位層次，有985名牌高校，亦有普通院校；有綜合性大學(xué)，亦有醫(yī)學(xué)院?？圃盒＃挥薪佑|過胸外科并在胸腔鏡下完成部分胸外科手術(shù)者，亦有根本沒有接觸過胸外科胸腔鏡手術(shù)者[5]。在培養(yǎng)胸腔鏡意識方面，采用個體化培訓(xùn)。有胸腔鏡操作經(jīng)驗者，老師主要起引導(dǎo)作用，指導(dǎo)規(guī)培生探索開放手術(shù)與胸腔鏡手術(shù)的利與弊，鼓勵其探索相同手術(shù)不同入路胸腔鏡細微差別并尋找適合自己的微創(chuàng)手術(shù)入路。對于無任何胸腔鏡基礎(chǔ)的規(guī)培生，主要切入點是微創(chuàng)外科的優(yōu)勢，激發(fā)學(xué)習(xí)胸腔鏡手術(shù)熱情，以不同形式傳達微創(chuàng)是外科發(fā)展的趨勢，避免其對胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的錯誤認識：一是胸腔鏡手術(shù)操作有比較大的難度，不樂意學(xué)習(xí)胸腔鏡手術(shù)；二是必須有足夠的開放手術(shù)的基礎(chǔ)及必須經(jīng)過很長時間的傳統(tǒng)手術(shù)學(xué)習(xí)，對微創(chuàng)手術(shù)敬而遠之；三是胸腔鏡手術(shù)助手操作機會少，不愿意跟臺學(xué)習(xí)[6]。

2胸腔鏡手術(shù)操作培訓(xùn)

胸腔鏡手術(shù)操作培訓(xùn)主要包括兩部分，第一部分體外訓(xùn)練，使用模擬訓(xùn)練裝置，包括鏡下定位、縫合、打結(jié)、剪紙、抓持傳遞，操作要求如下[7]，①定位：迅速尋找圖紙上的各個部位；②縫合、打結(jié)：持針鉗夾線，計時開始進入腔鏡視野，調(diào)整針到合適位置后間斷縫合后，打標準外科結(jié)，剪線后將針取出，結(jié)束；③剪紙：計時開始后，器械進入腔鏡視野，一手操作分離鉗，固定和轉(zhuǎn)動圖形，另一手持彎型剪刀沿圓形線進行圖形剪切，不可剪到黑邊，剪切完畢后計時，剪切不合格不計時；④抓持傳遞(抬花生米)：開始計時，器械進入腔鏡視野，一手操作分離鉗，從一側(cè)小盤內(nèi)夾持粒豆子傳遞到另一手的抓鉗，放入另一側(cè)的小盤內(nèi)，遞時器械要遠離兩個小盤，結(jié)束后計時，共計20枚花生米，累計訓(xùn)練時間一般在60 h左右(有腔鏡基礎(chǔ)的規(guī)培生，視情況而定)，所有規(guī)培生只有經(jīng)考核合格后方進入下一步培訓(xùn)。第二部分是臨床手術(shù)跟臺學(xué)習(xí)訓(xùn)練。實際胸腔鏡手術(shù)培訓(xùn)遵循循序漸進、由易到難、個體化的原則，主要分3步走：①參觀手術(shù)，熟悉所用胸腔鏡系統(tǒng)及連接方法，鏈接過程尤其注意無菌原則，避免手術(shù)器械的污染，了解手術(shù)的基本流程，熟悉胸腔臟器解剖結(jié)構(gòu)；②參與手術(shù)，根據(jù)每個規(guī)培生胸腔鏡的基礎(chǔ)，個體化安排手術(shù)，無基礎(chǔ)的規(guī)培生由第三助手開始，熟悉鏡下二維空間及方向，逐漸過渡到第二助手(扶鏡手)、第一助手，由參加簡單手術(shù)的助手到復(fù)雜手術(shù)的助手，最終在老師指導(dǎo)下完成胸腔鏡下的簡單操作。腔鏡光源相當于術(shù)者的眼睛，作為扶鏡手，要充分領(lǐng)會術(shù)者的意圖，能夠始終使操作視野置于顯示器的中央，同時調(diào)整光源的角度、亮度、距離、焦距，始終充分暴露手術(shù)部分，保持視野的清晰；受訓(xùn)者通過作為扶鏡手的培訓(xùn)，可使其空間感、定位能力進一步增強；受訓(xùn)者作為助手，可以協(xié)助主刀醫(yī)師暴露手術(shù)部位，進行簡單的分離、止血、打結(jié)等操作，進一步培養(yǎng)其臨床實踐能力，掌握腔鏡下的手眼配合，腔鏡下操作的力度、角度、方向等技術(shù)特點；同時對電凝勾、超聲刀等器械的實踐操作有更深的認識，在此過程中，培訓(xùn)者可以隨時針對發(fā)現(xiàn)的問題進行糾正，避免受訓(xùn)者因動作生疏造成危險操作，預(yù)防手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；受訓(xùn)者經(jīng)過作為一助的培訓(xùn)，強化了對主刀意圖的理解，為將來開展復(fù)雜手術(shù)打下基礎(chǔ)[4]。術(shù)者在術(shù)中注意講解解剖要點及操作要領(lǐng)，尤其是配合要領(lǐng)及各種手術(shù)的使用要領(lǐng)?？傊?，臨床實踐是一個循序漸進的過程。初學(xué)者應(yīng)從做扶鏡手開始、再逐步過渡到一助、主刀醫(yī)師。

3胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)相關(guān)科研思維培養(yǎng)

胸腔鏡發(fā)展到今天，胸外科絕大多數(shù)手術(shù)都可以在胸腔鏡下完成，尤其是達芬奇機器人的使用，進一步加速了胸外科微創(chuàng)手術(shù)進展的步伐。然而，我們不僅要看到微創(chuàng)化給患者帶來的益處，如切口較小，較隱蔽，術(shù)后疼痛較輕、恢復(fù)時間相對較短，同時也要看到胸腔鏡微創(chuàng)手帶來的弊端，由于是器械操作，在尋找小病灶方面，少了手的直接觸覺，增加了對病灶的判斷難度。因此對于小病灶手術(shù)，是選擇傳統(tǒng)開胸還是胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)為入路，尚無定論。再比如胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，有三孔、兩孔、單孔等入路，何種入路最為微創(chuàng)化及符合無瘤原則，近期并發(fā)癥最少及遠期效果預(yù)后最優(yōu)，尚存在爭議[7]。在臨床實踐中，利用目前胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)存在的爭議及焦點，激發(fā)規(guī)培生的學(xué)習(xí)熱情及好奇心，并指導(dǎo)他們將這種好奇心轉(zhuǎn)化成臨床相關(guān)的科研課題，尋找最佳解決辦法及相關(guān)機制，這樣有利用避免出現(xiàn)“唯胸腔鏡”[8]或者“唯開放論”，最終合理利用胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)造福于患者[6]。

綜上所述，胸外科規(guī)培生是胸外科的未來，在規(guī)培階段做好培養(yǎng)胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的意識和培訓(xùn)好胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的相關(guān)操作，十分必要，只有這樣才能讓他們少走彎路，盡快掌握并進一步發(fā)展這一技術(shù)為患者服務(wù)。

[參考文獻]

[1]李輝.胸腔鏡外科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)新模式的探索[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2011，29(4)：136-137.

[2]Yan TD，Black D，Barmon PG，et al.Systematic review and metaanalysis of randomized and nonrandomized trials on safety and efficacy of video-assisted thoracic surgery lobectomy for early-stage nonsmall cell lung cancer [J].J Clin Oncol，2009，27(15)：2 553-2 562.

[3]杜恒，廖虎，宋志芳，等.胸腔鏡手術(shù)在中國地市級醫(yī)院胸外科應(yīng)用現(xiàn)狀的問卷調(diào)查[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2013，20(3)：347-351.

[4]高蕊，張勇，付軍科，等.應(yīng)用系統(tǒng)腔鏡培訓(xùn)在胸腔鏡教學(xué)中的探索[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21(5)：1 056-1 058.

[5]鄭鵬，馬玉華.外科住院醫(yī)師第一階段規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)驗總結(jié)[J].河北醫(yī)藥，2011，33(22)：3 493-3 494.

[6]郭建極，陳銘伍，冼磊，等.胸外科研究生胸腔鏡手術(shù)的培養(yǎng)與訓(xùn)練[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50(32)：116-118.

[7]盧冠軍，候春麗，候?qū)W紅，等.腹腔鏡訓(xùn)練器在腹腔鏡培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，35(10)：1 153-1 155.

[8]張偉.普通外科研究生的腹腔鏡手術(shù)意識教育及基本技能培訓(xùn)[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9(5)：658-659.

責(zé)任編輯：艾茜

基金項目廣西中醫(yī)藥管理局立項課題(GZZC14-15，GZZC14-46)； 廣西衛(wèi)生廳立項課題(Z2014028)。

*通信作者郭建極，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，從事胸部腫瘤及胸部微創(chuàng)外科研究。

【中圖分類號】R655.4

【文獻標識碼】A

【文章編號】1008-8164(2016)01-0062-02

收稿日期：2015-05-10