張樺　韓金利　崔志英

(安陽市腫瘤醫(yī)院 超聲科　河南 安陽　455000)

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超聲引導(dǎo)下美蘭定位在觸診陰性乳腺結(jié)節(jié)切除術(shù)中的應(yīng)用分析

張樺韓金利崔志英

(安陽市腫瘤醫(yī)院 超聲科河南 安陽455000)

目的分析超聲引導(dǎo)下美蘭定位在觸診陰性乳腺結(jié)節(jié)切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法臨床不可觸及或觸診不滿意，但高頻超聲提示的178例共263個(gè)乳腺結(jié)節(jié)，采用超聲引導(dǎo)下美蘭染色定位后手術(shù)切除。觀察美蘭術(shù)中染色標(biāo)識(shí)率，評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果263個(gè)結(jié)節(jié)，美蘭均準(zhǔn)確定位并完整切除病變，準(zhǔn)確定位標(biāo)識(shí)率100%。術(shù)后病理良性病變259個(gè)，浸潤性導(dǎo)管癌2例，導(dǎo)管內(nèi)癌1例，髓樣癌1例。結(jié)論美蘭染色定位對(duì)觸診陰性乳腺結(jié)節(jié)具有定位準(zhǔn)確、標(biāo)識(shí)率高、簡單、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少腺體損傷，值得基層推廣應(yīng)用。

乳腺結(jié)節(jié)；觸診陰性；超聲引導(dǎo)；美蘭定位

隨著影像診斷技術(shù)的進(jìn)步和婦女保健意識(shí)的提高，通過超聲或鉬靶檢查發(fā)現(xiàn)的觸診陰性乳腺病變?nèi)找嬖龆?。?duì)于需手術(shù)切除的臨床觸診陰性結(jié)節(jié)，因腫塊位置難以確定，常導(dǎo)致手術(shù)難度的增加和手術(shù)時(shí)間的延長?；跍?zhǔn)確定位病變部位，減少手術(shù)盲目性之目的，本研究于術(shù)前10～15 min采用美蘭針劑行腫塊染色定位，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月至2015年6月于安陽市腫瘤醫(yī)院就診的178例乳腺腫塊患者，共263個(gè)結(jié)節(jié)?；颊呔鶠榕?，年齡19～65歲，平均(42±9.3)歲，結(jié)節(jié)最小直徑5 mm，最大16 mm，其中小于10 mm結(jié)節(jié)175個(gè)。臨床均不可觸及或觸診不清楚而超聲均能明確發(fā)現(xiàn)病變。

1.2儀器設(shè)備及操作方法使用GE-Logiq S8、GE-Logiq7、Philips IU-elite超聲診斷儀，探頭頻率9～15 MHz，先行常規(guī)超聲檢查，鐘點(diǎn)法詳細(xì)記錄病變位置、大小、距乳頭及距皮膚表面距離。1 ml注射器抽取美蘭(2 ml∶20 mg)備用。

患者于術(shù)前15 min，取仰臥位，上肢外展。常規(guī)消除穿刺區(qū)皮膚，超聲顯示目標(biāo)病灶。7 mm以上結(jié)節(jié)行兩點(diǎn)定位法，引導(dǎo)注射器沿結(jié)節(jié)長軸一端進(jìn)針，達(dá)結(jié)節(jié)深面，推注美蘭，邊退針邊注藥，退至結(jié)節(jié)淺層停止注藥，出針，美蘭劑量0.1～0.2 ml。同法于結(jié)節(jié)長軸另一端穿刺注藥，完成術(shù)前定位。對(duì)于不超過7 mm的結(jié)節(jié)，行一點(diǎn)定位法，超聲引導(dǎo)注射器于結(jié)節(jié)中部達(dá)結(jié)節(jié)深面推注美蘭，邊推針邊注藥，退至結(jié)節(jié)淺層停止注藥，出針，劑量0.1～0.2 ml。

常規(guī)手術(shù)流程，局部浸潤麻醉，逐層切開皮膚、皮下組織，分離腺體至出現(xiàn)藍(lán)染部位，由淺至深尋找腫塊。兩點(diǎn)定位法于兩點(diǎn)藍(lán)染組織間尋找目標(biāo)病灶，一點(diǎn)定位法于藍(lán)染組織區(qū)域?qū)ふ也≡睢２∽兺暾谐笏筒±砜菩锌焖俦鶅觥?/p>

2　結(jié)果

本組178例患者共263個(gè)結(jié)節(jié)，美蘭均準(zhǔn)確定位并完整切除，準(zhǔn)確定位標(biāo)識(shí)率100%。術(shù)后病理：乳腺纖維腺瘤97個(gè)，纖維瘤樣增生74個(gè)，增生結(jié)節(jié)61個(gè)，囊腫16個(gè)，陳舊性積乳6個(gè)，乳管內(nèi)乳頭狀瘤3個(gè)，脂肪瘤2個(gè)，浸潤性導(dǎo)管癌2個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)癌1個(gè)，髓樣癌1個(gè)。隨訪：所有患者超聲隨訪3～6個(gè)月，原切口周圍未見復(fù)發(fā)。并發(fā)癥：所有接受美蘭定位者無一例出現(xiàn)組織壞死、感染或過敏反應(yīng)等染色劑相關(guān)并發(fā)癥。

3　討論

為準(zhǔn)確切除臨床觸診陰性的乳腺結(jié)節(jié)，常用的術(shù)前定位方法有鉬靶X線引導(dǎo)鋼絲定位切除、影像立體定位微創(chuàng)真空抽吸法切除、染料定位切除等。前兩者準(zhǔn)確性好，敏感性和特異性高。定位滿意度和切除率均可見達(dá)到100%。缺點(diǎn)是患者需接受X線輻射，經(jīng)濟(jì)成本較高。術(shù)前金屬絲定位可出現(xiàn)迷走神經(jīng)反應(yīng)、血腫形成、金屬絲折斷或殘留等并發(fā)癥[1]。染料定位法簡單，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，方便易行，適合基層應(yīng)用。

美蘭是一種常用的醫(yī)用染色示蹤劑，廣泛應(yīng)用于亞硝酸鹽類中毒的解救和食管癌、胃癌等消化器官腫瘤的染色[2]。美蘭為深藍(lán)色針劑，分子量319.9 kDa，在組織中播散排泄速度快，易彌散。常用量為1～2 mg/kg體質(zhì)量給藥，過量可引起組織壞死。由于美蘭體內(nèi)代謝快，易向周圍組織間擴(kuò)散，有觀點(diǎn)認(rèn)為其定位價(jià)值低，不建議臨床推廣使用[3]。也有文獻(xiàn)顯示：只要染色劑注射時(shí)間控制在0.5～1.0 h以內(nèi)，且美蘭總劑量不超過0.1～0.2 ml，既能與周圍組織形成明顯的顏色對(duì)比，又不會(huì)造成大范圍的彌散，且劑量安全無害，美蘭就能發(fā)揮良好的定位價(jià)值[4]。李鴻濤等[5]比較了進(jìn)行美蘭定位的3 935例和未行美蘭定位的2 846例乳腺病變的切除率，發(fā)現(xiàn)美蘭定位組乳腺微小病灶的檢測率和早期乳腺癌的診斷率均明顯高于未定位組，且無一例出現(xiàn)副作用和并發(fā)癥。認(rèn)為美蘭染色定位具有安全、準(zhǔn)確、可靠、便捷等諸多優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究中263接受術(shù)前美蘭定位的乳腺結(jié)節(jié)，100%得以準(zhǔn)確定位并完整切除，安全無副作用。應(yīng)用美蘭定位體會(huì)如下：①定位時(shí)間距手術(shù)時(shí)間不宜超過半小時(shí)，最長控制在1 h之內(nèi)，以避免美蘭彌散影像定位準(zhǔn)確性。把握美蘭定位后立即進(jìn)手術(shù)室，定位時(shí)間距手術(shù)一般15 min之內(nèi)完成。②美蘭劑量：每個(gè)注射點(diǎn)常規(guī)劑量0.1 ml，不超過0.2 ml，總量控制在1 ml內(nèi)，最多不超過2 ml。染色劑過少病灶著色不明顯，過多則染色范圍過大，失去定位的精確性。③定位體位一定要與手術(shù)體位一致。因乳腺小葉之間，腺小葉與皮膚、胸壁之間活動(dòng)度大，尤其是局部浸潤麻醉后，腫塊可因麻藥推擠改變位置，加之腺體小葉水腫，以增生為主的結(jié)節(jié)可變得邊界不清甚至消失。此時(shí)如能確保定位體位與手術(shù)體位一致，即使觸摸不到腫塊，也可先切除藍(lán)染范圍內(nèi)腺體，再詳細(xì)檢查大體標(biāo)本，并與手術(shù)后病理診斷結(jié)果對(duì)照。本研究中有2例定位后術(shù)中并未發(fā)現(xiàn)明顯腫塊，切除藍(lán)染腺體后送檢，術(shù)后病理結(jié)果提示腫塊已完整切除，超聲復(fù)查原切口處未見殘留。④對(duì)于大于7 mm的結(jié)節(jié)，采用長軸兩端染色兩點(diǎn)定位法，既能減少染色劑用量，又能清晰勾勒病變輪廓，保證術(shù)野的清晰。因小于7 mm的結(jié)節(jié)太小，可將染色劑直接注入瘤體內(nèi)部，術(shù)中切除藍(lán)染部位即可。⑤定位使用4、5號(hào)注射器針頭，痛感不明顯。且美蘭本身有阻滯神經(jīng)末梢傳導(dǎo)作用，因此定位時(shí)無需麻醉。為克服美蘭周圍組織擴(kuò)散快的缺點(diǎn)，采取縮短定位于手術(shù)間隔時(shí)間，控制美蘭注射劑量，并避開血管豐富區(qū)域，是行之有效的辦法[6]。也有報(bào)道將1 ml美蘭與20 ml 76%泛影葡胺混合，可使注入的染料僅局限在病變周圍，減少擴(kuò)散[7]。我們將會(huì)在以后的工作中加以嘗試。

總之，對(duì)觸診不滿意的乳腺結(jié)節(jié)，美蘭染色定位是一項(xiàng)簡單有效、方便易行的方法，可準(zhǔn)確定位病變位置，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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[5]李鴻濤，馬斌林，阿力比亞提·愛尼，等.B超美藍(lán)染色法在乳腺微小病灶切除和診斷中的作用.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，29(10)：952-954.

[6]方超，陸品相，趙奕文，等.超聲引導(dǎo)美蘭定位觸診陰性乳腺病變的臨床應(yīng)用[J].上海醫(yī)學(xué)影像，2010，19(4)：261-262.

[7]朱大江，韋德湛，高志云，等.觸診陰性乳腺微小病變定位活檢術(shù)[J].中華乳腺病雜志，2007，1(3)：39.

R 737.9doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2016.09.017

2016-01-29)