李 靜 高 源 劉雨晨

逆行指背神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣修復(fù)指背皮膚缺損患者的術(shù)后護(hù)理

李 靜 高 源 劉雨晨

目的：探討術(shù)后護(hù)理干預(yù)對逆行指背神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣修復(fù)指背皮膚缺損患者的效果。方法：選擇2015年1月～2016年1月我院逆行指背神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣修復(fù)指背側(cè)皮膚缺損術(shù)后患者17例，通過個體化護(hù)理干預(yù)，觀察皮瓣存活率、傷指功能恢復(fù)情況、視覺模擬疼痛(VAS)評分、患者外觀的滿意度。結(jié)果：術(shù)后患者皮瓣存活16例，存活率94.12%，其中14例患者4周后患指功能較健側(cè)一致，2例患者6周后患指功能較健側(cè)一致。傷指外觀的滿意度為93.8%，兩點辨別覺為(4.90±1.35)cm?；颊咝g(shù)后前3 d VAS評分(3.52±0.37)分。結(jié)論：術(shù)后個性化護(hù)理干預(yù)能減輕患者疼痛，勤觀察，積極處理水泡，使傷指功能得到最大的恢復(fù)，提高患者的滿意度。

護(hù)理干預(yù);皮瓣;皮膚缺損；效果

隨著社會的進(jìn)步，人們對手外傷后外觀及功能恢復(fù)的要求也越來越高，手指指端外傷皮膚缺損致使肌腱或指骨等外露是手部創(chuàng)傷較常見的現(xiàn)象， 以往常采用的手術(shù)方式有單純游離皮瓣、 鄰指皮瓣以及腹部皮瓣修復(fù)等，但存在術(shù)后需斷蒂、術(shù)后皮瓣無感覺、持物不適等缺點，常影響手指的正常功能[1]。我院目前采用逆行指背神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣修復(fù)指背皮膚缺損取得了較好的效果。皮瓣的存活除了手術(shù)過程中醫(yī)師的精細(xì)操作外，術(shù)后的護(hù)理干預(yù)也非常重要，現(xiàn)將行指背神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣修復(fù)指背皮膚缺損患者術(shù)后的護(hù)理干預(yù)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2015年1月～2016年1月逆行指背神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣修復(fù)指背皮膚缺損患者17例，其中男14例，女3例。平均年齡(32.25±3.47)歲?；颊咧聜驗榍懈顐?例，壓榨傷5例，電鋸傷3例，絞軋傷2例。受傷部位均為單指指腹，均存在肌腱、骨外露，其中拇指13例,示指4例。傷口污染程度為重度，受傷時間為(6.14±1.26)h。

1.2 手術(shù)方式 所有患者均使用逆行指背神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣修復(fù)指背側(cè)皮膚缺損。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 情志護(hù)理 因手外傷多為突發(fā)事故，患者身體受到傷痛折磨的同時，往往出現(xiàn)緊張、恐懼、悲觀、失望的心理狀態(tài)，而且對手術(shù)充滿恐懼，并嚴(yán)重懷疑預(yù)后[2]。術(shù)后積極與患者進(jìn)行溝通，滿足患者合理的需求，講解手術(shù)成功的案例，觀看術(shù)后康復(fù)患者的照片，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心，同時提高患者的依從性。

2.2 體位護(hù)理 術(shù)后絕對臥床3～5 d，患側(cè)手指抬高，高于心臟15 cm，以促進(jìn)靜脈回流，減輕傷指局部的腫脹，減輕疼痛。

2.3 環(huán)境護(hù)理 保持室溫23～25℃,濕度50%～60%。病室安靜，各種操作集中進(jìn)行。局部使用60 W的烤燈進(jìn)行照射，距離傷指30～50 cm。

2.4 疼痛護(hù)理 我科對術(shù)后患者常規(guī)使用口服止痛藥，并使用VAS評分對患者進(jìn)行疼痛管理，評分高于7分立即遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射曲馬多或鹽酸哌替啶，保持VAS評分在4分以下。

2.5 皮瓣的觀察 術(shù)后皮瓣的觀察是護(hù)理干預(yù)的重點，直接影響了皮瓣的存活率。皮瓣的觀察主要包括皮瓣的顏色、溫度、毛細(xì)血管反流時間、腫脹程度。血供良好的皮瓣顏色紅潤，色澤與健側(cè)相同或稍紅于健側(cè)，皮膚有彈性或輕度腫脹，皮溫正常或與健側(cè)相差2 ℃以內(nèi)，毛細(xì)血管充盈時間為1 s。術(shù)后24 h以內(nèi)隨時觀察，術(shù)后3～5 d每4 h觀察1次[3]。

2.6 皮瓣水泡的處理 水泡處理方法：常規(guī)消毒皮瓣水泡處，用棉簽輕壓水泡，用推趕的手法從水泡中央向四周擠壓，使水泡中的液體從皮瓣邊緣流出。若皮瓣邊緣黏合緊密，可用1 ml空針針頭在皮瓣邊緣處穿刺1～2個小孔，以便液體從小孔處流出。在操作過程中，注意手法輕柔，切不可損傷皮瓣表皮，造成皮瓣表皮撕脫，導(dǎo)致皮瓣死亡。

2.7 功能康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后應(yīng)根據(jù)血管、神經(jīng)、肌肉愈合的時間制定鍛煉計劃。

2.7.1 功能的恢復(fù) 早期功能康復(fù)以理療為主，同時輔以按摩及關(guān)節(jié)的被動活動。在不影響皮瓣血運的情況下指導(dǎo)患者做前臂屈肌的收縮訓(xùn)練，肌肉的收縮可促使血液循環(huán)改善靜脈和淋巴的回流，肌肉的興奮性收縮還可以防止失用性肌肉萎縮。每日囑其活動30～50次，術(shù)后3周加大練功幅度，并配合紅外線、超短波、微波、特定電磁波治療等物理療法，以利患指功能早日恢復(fù)。中期康復(fù)以主動活動為主，逐步活動患者的指間關(guān)節(jié),循序漸進(jìn),以不引起患處疼痛為宜。

2.7.2 感覺的恢復(fù) 術(shù)后2周開始進(jìn)行感覺訓(xùn)練,可用鉛筆上的橡皮頭對皮膚進(jìn)行動、靜態(tài)刺激，或采用不同質(zhì)地的織物進(jìn)行動態(tài)觸覺訓(xùn)練；同時還讓患者閉眼及睜眼感覺各種材料、刺激強(qiáng)度、接觸方向及部位等。此外，選擇易于患者注意力集中的環(huán)境做訓(xùn)練活動。采用隔日1次的訓(xùn)練方式，每次20 min。在患者稍能對物體、材料進(jìn)行識別時，就開始使用微粒盒，讓患者伸手到盒中摸取指定的材料。最初，一般是感覺好的部位偶爾可觸摸到；全部訓(xùn)練后，感覺較差的部位也能夠逐漸地感覺和區(qū)分出材料的性質(zhì)。

3 結(jié) 果

通過加強(qiáng)術(shù)后康復(fù)護(hù)理干預(yù)，患者術(shù)后3 d內(nèi)VAS評分(3.52±0.37)分。16例患者的皮瓣存活，存活率為94.12%；14例患者皮瓣局部產(chǎn)生水泡。通過早期的功能鍛煉及疼痛護(hù)理，14例患者于4周后患指屈伸達(dá)到與健側(cè)一致，2例患者6周后患指屈伸達(dá)到與健側(cè)一致。隨訪12個月后患者兩點辨別覺為(4.90±1.35)cm。14例患者皮瓣平整，色澤較建側(cè)一致，2例患者皮瓣較建側(cè)隆起，色澤較建側(cè)稍暗。15例患者對皮瓣滿意率為88.24%。

4 討 論

4.1 適宜的環(huán)境易于皮瓣存活 保持環(huán)境適宜的溫濕度及通過烤燈照射以保持皮瓣局部的溫度，可以使傷肢的血管擴(kuò)張，保持皮瓣的血供。同時，靜脈的擴(kuò)張可以促進(jìn)皮瓣傷指血液的回流，促進(jìn)皮瓣周圍血管的攀爬，建立血液循環(huán)，加速皮瓣的存活。

4.2 皮瓣愈合的關(guān)鍵是皮瓣血運的建立 術(shù)后疼痛、恐懼致交感神經(jīng)功能亢進(jìn), 腎上腺素分泌增加, 可使小血管收縮、痙攣, 易發(fā)生動脈危象, 影響皮瓣成活。疼痛刺激機(jī)體釋放5-羥色胺等, 有強(qiáng)烈收縮血管的作用[3]，因此術(shù)后的疼痛護(hù)理顯得尤為重要。將VAS評分控制在4以下，在保證皮瓣不因疼痛影響局部血運的情況下，還能保證患者充足舒適的休息，促進(jìn)皮瓣血運的建立。結(jié)果顯示，本組患者術(shù)后3 d內(nèi)VAS評分為(3.52±0.37)分，皮瓣存活率為94.11%。

4.3 皮瓣水泡的處理尤為重要 16例患者的皮瓣存活中，14例患者皮瓣局部產(chǎn)生水泡。水泡產(chǎn)生的主要原因是皮瓣的靜脈回流障礙，待皮瓣與周圍組織建立正常的血液循環(huán)后，該現(xiàn)象會自動消失。水泡的產(chǎn)生，使皮瓣局部壓力過大，易導(dǎo)致局部血液供應(yīng)不足，影響皮瓣的血液供應(yīng)。正確觀察并處理水泡，直接影響皮瓣的存活率。護(hù)理人員要勤觀察皮瓣，及時發(fā)現(xiàn)水泡并及時處理，提高護(hù)理皮瓣的質(zhì)量。

4.4 早期康復(fù)的介入，促進(jìn)傷指功能的恢復(fù) 本研究中，通過早期的功能鍛煉及疼痛護(hù)理，14例患者于4周后患指屈伸達(dá)到正常，2例患者6周后患指屈伸達(dá)到正常。隨訪12個月后患者兩點辨別覺為(4.90±1.35)cm。康復(fù)訓(xùn)練的主要目的是促進(jìn)血液淋巴循環(huán)，加速消腫，加速組織愈合與預(yù)防感染，為愈合提供有利條件。同時，早期進(jìn)行感覺功能訓(xùn)練是周圍神經(jīng)損傷患者整體康復(fù)程序的一個重要組成部分[4],它能使患者在功能性感覺恢復(fù)中發(fā)揮最大的潛能。根據(jù)皮瓣愈合的分期及各期的特點，分階段的進(jìn)行傷指功能及感覺鍛煉的康復(fù)訓(xùn)練，除能保證皮瓣的存活外，還能使傷指的功能得到最大限度的恢復(fù)，提高傷指全方位的恢復(fù)(外觀、功能)。

4.5 患者依從性的重要性 提高患者的依從性，是取得最佳治療效果的基本條件。本組患者中，1例發(fā)生皮瓣壞死的主要原因是患者私自下床，不接受烤燈治療，同時不重視傷指的恢復(fù)，用冷水沖洗皮瓣以降低局部的溫度，增加舒適度。故提高患者的依從性，使患者能嚴(yán)格按照醫(yī)師的要求進(jìn)行各種治療，才能為皮瓣的存活提供可能。護(hù)理人員除了術(shù)前的宣教以外，術(shù)后的宣教與監(jiān)督更為重要。

5 結(jié) 論

手外傷的發(fā)生往往伴隨著皮膚的缺損，運用指背神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣修復(fù)指背側(cè)皮膚缺損既能達(dá)到較好的外觀，還能恢復(fù)部分的感覺，不像鄰指、 交臂皮瓣等需二次斷蒂手術(shù)[5],在臨床上的運用也越來越多。護(hù)理人員術(shù)后根據(jù)皮瓣的生長特點采取個性化護(hù)理干預(yù)手段，細(xì)心的護(hù)理，勤觀察，及時處理問題，能減輕患者術(shù)后減輕疼痛,使傷指功能得到最大的恢復(fù)。

[1] 尹春青，王延玲，楊春霞.帶神經(jīng)指動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指腹缺損的圍手術(shù)期護(hù)理[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2013,28(6):548-549.

[2] 沈妙芬. 指動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損的中醫(yī)護(hù)理[J].醫(yī)療裝備，2016 ,29(13):172-173.

[3] 朱玉花，張全英，崔紅旺，等.帶感覺支指背筋膜逆行島狀皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(9):807-809.

[4] 于躍芹.綜合護(hù)理干預(yù)對上肢周圍神經(jīng)損傷術(shù)后患者康復(fù)的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2011,17(21)：27-28.

[5] 王 芹,夏柱艮. 指固有動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指腹缺損的術(shù)后護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士，2016 (3):54-55.

(本文編輯 陳景景)

641000 成都市 四川省骨科醫(yī)院

李靜：女,本科,主管護(hù)師,護(hù)士長

2016-09-07)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.24.027