嚴麗潔　潘有蓉　馮建萍

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50例乳腺癌患者改良根治即時背闊肌肌皮瓣輔助重建+擴張器植入術的手術配合

嚴麗潔潘有蓉馮建萍

乳腺癌已成為嚴重威脅女性健康的惡性腫瘤之一，是我國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]，嚴重影響婦女身心健康甚至危及生命。手術治療是當前乳腺癌患者的主要治療手段，而乳房是女性的第2性征器官，失去乳房不但軀體形象下降，而且影響女性特征[2]。近年來，在乳腺癌改良根治術的基礎上，對患者行即刻背闊肌肌皮瓣乳房重建術，既可保留原有手術的效果，又能基本恢復患者乳房形體，對女性重建自我形象有很大幫助[3]。現(xiàn)將我院乳腺癌改良根治術即時背闊肌肌皮瓣乳房再造+擴張器植入術的護理配合方法及體會報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2014年3月～2016年3月我院收治乳腺癌行乳腺癌改良根治即時背闊肌肌皮瓣輔助重建+擴張器植入術100例患者為研究對象。均為女性，年齡25～55歲，中位數(shù)年齡35歲。發(fā)病部位：左側30例，右側20例。手術時間4～7 h。出血量20～50 ml。100例手術完全成功。

1.2手術方法(1)切除乳腺及清掃腋淋巴結。以患側乳頭為中心，環(huán)乳暈弧形并向兩端延長切口，切口長約20 cm，電刀游離皮瓣，厚度約6 mm，向上至鎖骨下緣，向下至肋弓上緣，向內(nèi)至胸骨旁，向外至背闊肌前緣。從胸大肌上完整剝離乳腺組織及胸肌筋膜。打開喙鎖筋膜，暴露腋靜脈，結扎并切斷腋靜脈分支，保留胸長、胸背神經(jīng)及血管，清掃腋窩淋巴脂肪組織，除去標本，探查周圍組織未及明顯腫塊，徹底止血。(2)患者變換體位，改健側臥位，供瓣區(qū)切口，長約20 cm，沿左腋后線，顯露背闊肌前緣，沿背闊肌表面脂肪組織層次內(nèi)分離背闊肌脂肪瓣，向內(nèi)側分離至胸椎棘突旁，向下分離至季肋區(qū)背闊肌近腱膜組織處；再沿背闊肌內(nèi)側面顯露并保護胸背動脈血管，鈍性、銳性分離背闊肌與胸壁間隙，離斷背闊肌的胸椎旁止點和下方腱膜處，形成約26 cm×16 cm的背闊肌脂肪組織瓣，檢查遠端血供良好。于腋下胸壁充分分離相應隧道，轉移前述背闊肌脂肪瓣至患側乳。(3)調(diào)整體位至仰臥位，銳鈍性分離胸大肌后間隙，以原乳暈為中心，直徑約12 cm，部分游離胸大肌下極止點；用頭孢曲松鈉2 g+生理鹽水500 ml沖洗腔隙后，根據(jù)乳腺大小取250～350 ml容積軟組織擴張器，測漏檢查無誤后，預注120 ml生理鹽水，置入胸大肌后間隙，下方以轉移背闊肌脂肪瓣覆蓋，與對側對照調(diào)整?？p合固定背闊肌脂肪瓣，內(nèi)側于胸骨旁，下緣沿下皺襞。引流管接負壓，置于背部供瓣區(qū)、腋窩和胸前背闊肌肌瓣下。清點器械紗布無誤后逐層縫合各切口。

2　手術配合

2.1術前準備

2.1.1術前訪視患者普遍存在緊張、恐懼、焦慮的心理，既想接受手術治療，又擔心手術是否成功。針對患者的心理狀態(tài)，術前1 d到病房訪視患者，了解患者病情及手術前準備情況。訪視時護士要著裝整潔、儀態(tài)端正、話語親切、態(tài)度和藹、，主動自我介紹，告知手術應注意的事項，簡要介紹手術方法，向患者解釋禁食、禁飲的時間和目的，詢問患者有無藥物過敏史、手術史，有無高血壓和糖尿病，有無特殊感染。向患者說明配合的重要性，列舉手術成功的案例，以緩解患者恐懼緊張的心理[4]。

2.1.2手術間準備術晨清潔手術間，調(diào)節(jié)好手術間溫濕度(溫度22～24 ℃，濕度50%～60%)，整理床單位，下置加溫毯，連接電源。

2.1.3物品準備電刀、光源、吸引器、加溫儀保證設備性能良好。器械及耗材準備如下：手術衣、剖腹包、剖腹被、中單、大碗、大包、乳腺癌根治包、光源拉鉤、眼科專用器械、電刀、加溫毯、輸液加溫儀、蚊鉗、燈把手、硅凝膠體位墊、電刀頭、清潔片、吸引皮條、吸液頭、4/0斷裝微喬、3/0慕絲線、23#和10#刀片、皮膚縫合器、14#真空負壓引流瓶、14#百多安引流瓶、泰棱、4/0倒刺縫線、6/0普理靈、4/0微喬、300 mm×500 mm粘貼巾、灰色頭皮針、20 ml注射器、1000 ml生理鹽水、滅菌注射用水、醫(yī)用手套、擴張器、導尿包。

2.2術中配合

2.2.1洗手護士配合

2.2.1.1按照新指南要求整理無菌臺提前15 min刷手整理無菌手術臺。由器械護士打開無菌敷料包的外包布，然后刷手后再打開內(nèi)包布，巡回護士打開無菌手術衣協(xié)助洗手護士穿無菌衣，洗手護士戴好無菌手套后，巡回護士依次將無菌物品打開由洗手護士拿上無菌臺，一次性無菌物品，洗手護士應用無菌鉗夾持上無菌臺。

2.2.1.2嚴格執(zhí)行器械物品清點查對制度因手術環(huán)節(jié)多，手術切口大，持續(xù)時間長，術中三次變換體位，所以關閉切口前后與巡回護士共同清點手術用物，確認無誤后方可進行下一項手術操作。

研究結果顯示，高管薪酬與企業(yè)績效并不相關，或者僅弱相關。事實上，目前我國企業(yè)高管薪酬出現(xiàn)了兩種極端的現(xiàn)象：一方面是高管薪酬奇高，超過合理的價位；另一方面，企業(yè)績效提升了，高管的激勵卻嚴重不足。激勵不足和激勵過當并存，十分容易混淆是非，最終造成“眉毛胡子一把抓”。

2.2.1.3規(guī)范鋪單與精準傳遞器械護士的默契配合是手術成功的關鍵，準確及時傳遞供給相應的器械物品[5]。要求器械護士要集中精力，準確傳遞器械，做得心中有數(shù)，嚴格掌握乳腺癌手術及整形手術鋪單要求協(xié)助醫(yī)師鋪單，建立無菌屏障。

2.2.1.4執(zhí)行無瘤技術，預防種植性轉移器械護士將用過的器械在肝素鹽水中以3～4次/s頻率震蕩涮洗6～8次，至肉眼觀察器械無明顯血跡和組織殘留，再次在無水乙醇中以同樣的頻率涮洗5 s，用干紗布擦干器械。無瘤技術作用原理：肝素：(1)人工合成抗凝劑，延長全血凝血激動時間(ACT)。(2)利用其體外抗凝機制，促進腫瘤細胞洗脫。(3)降低細胞黏附，抑制腫瘤的生長、浸潤、轉移等環(huán)節(jié)。(4)效果受ACT、飽和度的影響。無水乙醇：(1)使細胞脫落、蛋白質(zhì)凝固，從而使細胞失活。(2)兼具洗脫和滅活的作用。(3)易在表面形成保護層，效果受細胞數(shù)量影響。

2.2.1.5術中皮瓣保護游離出的皮瓣要用濕生理鹽水紗布覆蓋，保證皮瓣的濕潤。避免過度牽拉損傷神經(jīng)與血管，防止蒂部受壓、扭轉、折疊，影響血供，確保皮瓣的成活。密切觀察皮瓣顏色，如發(fā)現(xiàn)皮瓣蒼白、變紫要及時提醒醫(yī)師給予相應的處理。

2.2.1.6術中假體的保護由于背闊肌肌皮瓣體積不足常需與假體聯(lián)合使用進行乳房再造。在假體打上臺之前，應與巡回護士及主刀醫(yī)師共同核對假體型號，檢查外觀有無破損，并注入生理鹽水檢查有無漏水現(xiàn)象，并用稀釋好的抗生素溶液浸泡，確保更加無菌，還要保證遠離銳器，以防刺破。傳遞時，要小心拿放。

2.2.2巡回護士配合

2.2.2.1TIME OUT三方核查患者入室、麻醉前、手術開始前進行安全核查，由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方按“手術安全核查表”依次核對患者身份、手術方式、手術部位與標識、手術知情同意、麻醉知情同意、麻醉方式確認、麻醉設備安全檢查完成、皮膚是否完整、術野皮膚準備正確、靜脈通路建立完成、患者是否有過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。

2.2.2.3皮膚保護(1)由于手術時間較長，術中體位變換3次，對于皮膚的保護更加重要。除了常規(guī)皮膚護理外，建立壓瘡護理記錄單，根據(jù)患者年齡、BMI、受力點皮膚、手術體位、手術時間等綜合評估患者危險評分，提前干預。骨突部位貼安普貼，腳踝、腘窩、手臂下方均放置硅膠墊，保護健側乳頭，每次更換體位后檢查床單保持平整、干燥。(2)經(jīng)過患者體位下方的所有管線均用棉紙包裹。(3)撕貼電極板時動作輕柔，將負極板返折180°緩慢揭下。(4)光源拉鉤暫不使用時及時關閉，避免長時間擱置患者身上灼傷皮膚。(5)術中每小時按摩下肢及受壓肢體，預防血栓。

2.2.2.4預防低體溫(體溫<36℃)人體保持正常的體溫恒定是維持機體各項生理功能的基本保證[6]，為了實時監(jiān)測體溫，患者全麻后將鼻咽探頭放置于患者鼻腔或口腔內(nèi)，持續(xù)監(jiān)測體溫變化，調(diào)節(jié)好手術間溫濕度(溫度22～24 ℃，濕度50%～60%)，手術床鋪墊加溫毯，使用輸液加溫儀，將術中沖洗用水提前放入37℃溫箱中預熱保存，現(xiàn)用現(xiàn)取。

2.2.2.5防止感染乳房再造失敗的主要原因是術后感染[7]，因而術中要合理安排手術室的工作人員，把人數(shù)控制在最低限度，減少人員出入頻率。嚴格監(jiān)督各類人員的無菌操作。同時假體植入前，先行浸泡稀釋后的抗生素溶液內(nèi)，然后植入，減少感染的發(fā)生。術中變換體位時用300 mm×500 mm手術粘貼巾貼于手術切口，以保護手術切口，預防感染。

2.2.2.6高值耗材管理提前與醫(yī)師溝通，做好高值耗材的請領，與醫(yī)師，洗手護士共同確認物品名稱、型號、大小及數(shù)量，核對無誤后打至臺上并將高值耗材條形碼分別貼于手術清點記錄單相應部位及收費單上。

2.3術后管理

2.3.1妥善安置各路引流管線背部、腋窩、前胸部各放置有1根引流管，連接緊密，保證負壓，貼標簽。留置尿管進行二次固定，做好標記。囑麻醉醫(yī)師拔掉動脈管路后按壓，包扎，檢查無異常后松開。

2.3.2保護隱私，穿戴整齊將皮膚上的血跡、碘伏擦凈，檢查皮膚完整性。將患者衣褲扣好，蓋好被子，注意保暖，準備送病房。

2.3.3病房交接與麻醉醫(yī)師共同送患者回病房，填寫護理交接記錄單，包括放射片及抗生素使用情況。

2.3.4術后回訪關心患者的心理，做好溝通。檢查術中在皮膚、體溫、無菌等各方面保護措施的效果，及時反饋及糾正。做好各項指標的記錄，完善資料收集，進一步整理。

3　小　結

在乳腺癌改良根治術的基礎上，對患者行即刻背闊肌肌皮瓣乳房重建術，既可保留原有手術的效果，又能基本恢復患者乳房形體，對女性重建自我形象有很大幫助[8]。但是，由于手術時間長，體位變化多，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因此手術室護士的預見意識和積極主動采取防范措施，顯得尤為重要。經(jīng)過多例手術配合結果表明，做好各種手術護理配合能有效地減少并發(fā)癥發(fā)生，有利于提高手術成功率，對于促進患者康復，提高患者生活質(zhì)量起著極其重要的作用[9]。在整個圍手術期，關于患者的心理支持，體溫維持，皮膚保護，體位安全，無菌無瘤，皮瓣存活，甚至擴張器性能保障等各個方面均需嚴格把控，注意每個環(huán)節(jié)的細節(jié)管理，確保手術的順利完成。

[1]陸以佳．外科護理學[M].第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：190．231-230.

[2]林慧，劉孟麗，付斌.乳腺癌患者術后自我形象紊亂與重建需求調(diào)查及護理干預[J].護理學報，2007，14(6)：23-24．

[3]陳映雪.乳腺癌改良根治乳房重建術后患者上肢功能鍛煉的效果觀查[J].護理學報，2010，17(2)：49-50.

[4]趙亞紅，朱海棠，董艷芬.乳腺癌改良根治術后下腹部直肌帶蒂肌皮瓣行乳房再造的手術配合[J].護士進修雜志，2012,27(11)：1025-1026．

[5]陳麗紅.改良背闊肌肌瓣乳房再造術的手術護理配合[J].按摩與康復醫(yī)學，2011，7(57)：51.

[6]蘇秀霞,李芳芳,趙兵,等.手術中發(fā)生低體溫的影響因素及護理措施[J].臨床合理用藥雜志，2012，5(5):149.

[7]顧瑋瑾，趙蕊，楊華，等.乳腺癌改良根治術即時背闊肌肌皮瓣乳房再造術的護理[J].上海護理，2005,5(6):28-29.

[9]韋春嬋,覃慧.乳腺癌改良根治同期行背闊肌移植乳房再造術的手術配合[J].右江民族醫(yī)學院學報，2010,32(2):291-292.

(本文編輯馮曉倩)

210000南京市江蘇省婦幼保健院

嚴麗潔:女，本科，主管護師

潘有蓉

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.18.053

2016-04-20)