鄭　琪　陳明華

351100　福州市　福建省福州總醫(yī)院九五臨床部骨一區(qū)

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全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能鍛煉的鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù)進(jìn)展

鄭琪陳明華

351100福州市福建省福州總醫(yī)院九五臨床部骨一區(qū)

終末期膝關(guān)節(jié)疾病嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，通過人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)治療膝關(guān)節(jié)終末期疾病已是國際通用的方法之一。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能不僅與手術(shù)本身的質(zhì)量相關(guān)，還取決于術(shù)后早期功能鍛煉。術(shù)后疼痛讓很多患者功能訓(xùn)練的依從性下降，如何給予鎮(zhèn)痛干預(yù)已成為TKA術(shù)后早期功能鍛煉的焦點(diǎn)。本文對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后產(chǎn)生的原因以及國內(nèi)外相關(guān)鎮(zhèn)痛的方式進(jìn)行總結(jié)，為骨科醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉提供參考依據(jù)，現(xiàn)綜述如下。

1TKA術(shù)后功能鍛煉時疼痛的原因

1.1基礎(chǔ)病理生理改變膝關(guān)節(jié)疾病終末期多伴隨著長期劇烈的膝關(guān)節(jié)疼痛。這種慢性疼痛常除了炎癥和創(chuàng)傷外，還與交感神經(jīng)紊亂引起的局部疼痛綜合征，以及外周傷害感受器的痛覺敏化作用有關(guān)。同時持續(xù)的疼痛還可能導(dǎo)致神經(jīng)病理性改變和中樞敏化作用[1]，這些改變不僅是膝關(guān)節(jié)慢性疾病的產(chǎn)生機(jī)制，也可能與TKA術(shù)后功能鍛煉的頑固性疼痛相關(guān)。

1.2手術(shù)創(chuàng)傷和炎癥TKA不僅切口大，術(shù)中軟組織剝離暴露較多，同時需要對股骨骺端及脛骨平臺進(jìn)行手術(shù)修整，還要植入與骨質(zhì)具有一定壓力的人工假體，是骨科創(chuàng)傷較大的一類手術(shù)。手術(shù)創(chuàng)傷后的炎癥反應(yīng)能夠激活三磷酸腺苷，5-羥色胺、緩激肽等炎性物質(zhì)，最終改變感覺神經(jīng)的代謝和興奮性引發(fā)劇烈疼痛，這是TKA術(shù)后疼痛的最基本因素。

1.3術(shù)中止血帶的不正確使用止血帶是TKA手術(shù)中常用的輔助設(shè)備，它對減少失血，確保手術(shù)視野清晰有益，但是術(shù)中使用止血帶也可能與術(shù)后膝部疼痛相關(guān)。如放松止血帶后會導(dǎo)致氧自由基釋放引發(fā)血管內(nèi)皮的缺血再灌注損傷，誘發(fā)多種炎癥介質(zhì)的釋放，加重下肢術(shù)后的疼痛[2]，壓力過大、時間過長的止血帶還會引起皮膚、肌肉、神經(jīng)的擠壓性損傷，這些損傷與患肢遠(yuǎn)端瘀血缺氧水腫改變可能是術(shù)后早期鍛煉時產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)疼痛的原因之一。

1.4骨髓腔的壓力變化TKA術(shù)中常需要將人工脛骨柄插入脛骨骨髓腔內(nèi)。為了安置牢固，通常脛骨柄與骨髓腔需要較高的壓力，這會引起骨膜張力升高。在功能鍛煉時，這種張力會加大，導(dǎo)致疼痛加劇。一般這種疼痛會在術(shù)后2～3個月內(nèi)逐漸減退。

1.5術(shù)后功能鍛煉在超前鎮(zhèn)痛和靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)模式下，很多全膝關(guān)節(jié)術(shù)后的患者在靜息狀態(tài)下疼痛評分較低，而在自主和被動運(yùn)動條件下，疼痛癥狀明顯。對于術(shù)后早期切口愈合及創(chuàng)傷修復(fù)未完成的患者，手術(shù)相關(guān)的關(guān)節(jié)運(yùn)動可以引起刺激手術(shù)關(guān)節(jié)腔周圍神經(jīng)，類似于“銳性痛”和“暴發(fā)痛”。阿片類及非甾體鎮(zhèn)痛藥對刺激性的疼痛效果不佳。TKA手術(shù)術(shù)后早期功能鍛煉對改善膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期功能的效果是肯定的，疼痛與早期功能鍛煉的矛盾需要多依靠規(guī)范早期功能鍛煉方式和多模式鎮(zhèn)痛來加以解決。

1.6疼痛的心理變化現(xiàn)代疼痛學(xué)認(rèn)為，疼痛的產(chǎn)生機(jī)制包括生理和心理的多種成分，焦慮、失眠、缺乏信任、融入社會的期望值下降，都可能導(dǎo)致患者的痛閾下降，降低患者克服疼痛的信心，加劇疼痛的發(fā)生。

2疼痛的干預(yù)對策

2.1護(hù)理干預(yù)護(hù)理人員是TKA圍術(shù)期疼痛管理和康復(fù)訓(xùn)練的主體和直接參與者。良好的圍術(shù)期護(hù)理宣教、心理疏導(dǎo)、疼痛評分與治療、正確地收集疼痛診治依據(jù)、規(guī)范的術(shù)后功能鍛煉，對協(xié)助醫(yī)師制定鎮(zhèn)痛策略，減輕患者術(shù)后疼痛和加速康復(fù)有著重要的意義。而實際上患者和醫(yī)師，甚至個別護(hù)理人員對護(hù)理干預(yù)的價值認(rèn)識不足，忽視護(hù)理干預(yù)意味著圍術(shù)期疼痛與臨床醫(yī)師診治的脫節(jié)。所以加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，提高全體人員對護(hù)理干預(yù)的認(rèn)識對TKA術(shù)后的疼痛治療具有重要意義。

2.2超前鎮(zhèn)痛老年人行TKA前多數(shù)伴有不同程度的膝部慢性疼痛，而且病史長，癥狀重，對生活質(zhì)量影響大，是一種典型的慢性疼痛?，F(xiàn)代疼痛學(xué)認(rèn)為，慢性疼痛不僅是創(chuàng)傷和炎癥引起的，還與外周及中心的疼痛敏化等復(fù)雜的疼痛生理機(jī)制相關(guān)。超前鎮(zhèn)痛的概念自1998年提出后越來越被基礎(chǔ)研究和臨床實踐證實。Reuben等[3]在一項隨機(jī)雙盲的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前7 d開始服用塞來昔布，可以減少術(shù)后40 h的硬膜外鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛藥的使用量，降低術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉時的疼痛評分，并可以改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動功能。林焱斌等[4]等研究表明，術(shù)前3 d開始使用塞來昔布200 mg，每天2次，術(shù)后6 h 患者可進(jìn)食后繼續(xù)給藥，首次劑量400 mg，隨后200 mg，每天2次，根據(jù)患者疼痛程度決定停藥時間，減少阿片類藥物的使用及避免其臨床不良反應(yīng)，可以顯著降低術(shù)后疼痛評分，有利于早期的功能鍛煉。

2.3規(guī)范術(shù)中使用止血帶全膝關(guān)節(jié)術(shù)中使用止血帶是一把“雙刃劍”，既可以方便外科手術(shù)，減少出血，又會增加患肢創(chuàng)傷，加重術(shù)后疼痛程度。為此，美國手術(shù)室護(hù)理協(xié)會制定術(shù)中使用止血帶規(guī)范指南[5]，指南建議使用止血帶應(yīng)先測定肢體動脈閉塞壓(LOP)，使用多普勒聽診器置于遠(yuǎn)端動脈，當(dāng)動脈搏動消失時的袖帶壓即為肢體動脈閉塞壓，再根據(jù)LOP增加安全波動的數(shù)值作為止血帶的充氣壓力。當(dāng)LOP<130 mmHg時，增加40 mmHg；當(dāng)131 mmHg191 mmHg時，增加80 mmHg，止血帶使用時間應(yīng)<90 min。當(dāng)術(shù)野止血效果不佳，更應(yīng)該關(guān)注止血帶寬度大小、固定位置、固定質(zhì)量，而不是盲目地選擇增加止血帶的壓力?？傮w來說，止血帶壓力越小，時間越短，對患肢的創(chuàng)傷越小，越有利于術(shù)后疼痛的緩解。

2.4合理選擇手術(shù)方式TKA術(shù)后功能鍛煉對關(guān)節(jié)功能影響較大，疼痛又常常是功能鍛煉的“攔路虎”，而手術(shù)創(chuàng)傷的大小直接與術(shù)后疼痛的程度緊密相關(guān)。能滿足關(guān)節(jié)置換術(shù)最小創(chuàng)傷的“微創(chuàng)手術(shù)”是TKA的發(fā)展方向。“微創(chuàng)手術(shù)”不僅是手術(shù)切口小，而且還應(yīng)該盡量減少關(guān)節(jié)及周邊組織的剝離和創(chuàng)傷，盡量減輕對膝關(guān)節(jié)正常解剖生理的干擾，這有利于膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的實施和術(shù)后疼痛的緩解。

2.5靜脈自控鎮(zhèn)痛近些年來PCIA廣泛使用于外科術(shù)后患者，取得了良好的臨床效果，并且具有實施方便、易于控制、起效迅速、應(yīng)用范圍廣、對肌力影響小等優(yōu)點(diǎn)。以阿片為主導(dǎo)的靜脈自控鎮(zhèn)痛，臨床中發(fā)現(xiàn)確實提高患者痛閾，增加對傷害性刺激的耐受力，對術(shù)后靜息痛和持續(xù)痛效果較好，但是對TAK術(shù)后膝關(guān)節(jié)的主、被動運(yùn)動和功能鍛煉的“銳性痛”和“暴發(fā)痛”效果較差，需增加劑量才可以緩解。然而阿片類的惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、呼吸抑制等副作用又一定程度限制了劑量的增加。

2.6硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)PCEA可以顯著地減少術(shù)后阿片類藥的使用，且鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛，特別是低濃度的布比卡因、羅哌卡因的“運(yùn)動感覺分離”的特點(diǎn)被應(yīng)用以來，為硬膜外鎮(zhèn)痛下患者膝關(guān)節(jié)的主動運(yùn)動和功能鍛煉開拓了空間，PCEA曾被認(rèn)為是TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，硬膜外鎮(zhèn)痛影響雙側(cè)下肢的肌力，不利于患者主動運(yùn)動和助行器輔助下行走；圍手術(shù)期使用低分子肝素不利于椎管內(nèi)穿刺和置管操作，又增加了硬膜外血腫的風(fēng)險，同時，還有體位性低血壓、惡心嘔吐、尿潴留、神經(jīng)并發(fā)癥、感染等；硬膜外鎮(zhèn)痛還增加醫(yī)護(hù)人員的臨床工作量。這些缺點(diǎn)使得PCEA在TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛價值在近年來有所下降。

2.7連續(xù)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛(PCNA)近些年來膝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛領(lǐng)域中，PCNA越來越受到醫(yī)護(hù)人員的重視，這得益于多普勒超聲和神經(jīng)刺激器在麻醉領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，使周圍神經(jīng)置管術(shù)的成功率顯著提升。Wu JWS等[6]學(xué)者在一項TKA術(shù)后使用連續(xù)股神經(jīng)阻滯復(fù)合鎮(zhèn)痛與單純PCIA鎮(zhèn)痛的對比研究中發(fā)現(xiàn)，PCNA組在早期自主運(yùn)動和鍛煉的疼痛較輕，阿片類消耗量較小，副作用較小，患者滿意度較高。Ilfeld[7-8]等認(rèn)為，連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛可以使患者更好耐受功能鍛煉，縮短恢復(fù)行走時間和住院時間。姜儷凡等[9]也有類似研究，認(rèn)為連續(xù)股神經(jīng)阻滯對緩解早期功能鍛煉的疼痛有益，可增加關(guān)節(jié)被動運(yùn)動角度，明顯縮短了關(guān)節(jié)達(dá)到被動運(yùn)動目標(biāo)角度的時間，促進(jìn)了關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。有研究表明[10]，內(nèi)收肌管連續(xù)阻滯鎮(zhèn)痛，也有類似的臨床效果，還有學(xué)者認(rèn)為，連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛應(yīng)該延長至術(shù)后7 d，更有利于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉[11]。Bauer等[12]認(rèn)為，股神經(jīng)連續(xù)阻滯是全膝置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，盡管不少研究認(rèn)為[13]，連續(xù)股神經(jīng)復(fù)合連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯可以進(jìn)一步改善術(shù)后疼痛，減少阿片使用量，減少副作用，但是是否常規(guī)使用復(fù)合連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛還存在爭議。

2.8膝關(guān)節(jié)周圍局部浸潤鎮(zhèn)痛(PAI)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后行PAI又俗稱“雞尾酒療法”，近些年來應(yīng)用逐步增多。查閱文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)“雞尾酒療法”復(fù)合液的種類很多，各組分濃度也不盡相同，主要分為局麻藥類：布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因；非甾體鎮(zhèn)痛藥：酮酪酸；腎上腺素能受體阻滯劑：腎上腺素；激素類：倍他米松，甲潑尼龍琥珀酸鈉，曲安奈德；抗菌素：頭孢唑啉鈉，萬古霉素；阿片類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡，芬太尼，都曾經(jīng)被報道用膝關(guān)節(jié)周圍局部浸潤鎮(zhèn)痛。近年來還有學(xué)者嘗試將普瑞巴林和氯胺酮[14]加入復(fù)合液中行浸潤鎮(zhèn)痛，取得了較好鎮(zhèn)痛效果,且未發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

在一組TKA術(shù)后關(guān)節(jié)周圍局部浸潤鎮(zhèn)痛與股神經(jīng)連續(xù)置管鎮(zhèn)痛的比較中顯示[15]，股神經(jīng)置管的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于周圍局部浸潤的效果，與Carli等[16]的研究結(jié)果相似。但Meftah等[15]認(rèn)為，PAI有更多的優(yōu)勢，他認(rèn)為PAI不需要更多神經(jīng)阻滯置管的訓(xùn)練，所需的設(shè)備和技術(shù)也較簡單，非常方便術(shù)者使用，還能減少神經(jīng)阻滯的副作用和并發(fā)癥。

對于PAI復(fù)合液的組分種類較多，濃度區(qū)別較大，同時注射方式、注射部位國內(nèi)外各醫(yī)院也不盡相同，雖然取得較好的臨床鎮(zhèn)痛效果，也未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，但是其圍術(shù)期安全性以及對膝關(guān)節(jié)功能的遠(yuǎn)期療效還需要更多系統(tǒng)的臨床分析才能進(jìn)一步證實。規(guī)范PAI復(fù)合液的配方、濃度、用量、注射方法，形成一種共識的標(biāo)準(zhǔn)方案是展開進(jìn)一步研究的基礎(chǔ)，這需要骨科、麻醉科、疼痛科、護(hù)理等多學(xué)科共同協(xié)作才能更好地完成。

2.9規(guī)范的術(shù)后功能鍛煉術(shù)后功能鍛煉對膝關(guān)節(jié)術(shù)后的功能恢復(fù)具有很大意義，然而功能鍛煉時機(jī)、鍛煉強(qiáng)度、鍛煉方式以及影響因素太多，同時功能鍛煉與膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能康復(fù)的因素又是多因素的，所以很難建立系統(tǒng)的、規(guī)范的術(shù)后功能鍛煉標(biāo)準(zhǔn)。既有可促進(jìn)關(guān)節(jié)康復(fù)的訓(xùn)練強(qiáng)度，又不致于引發(fā)過多訓(xùn)練相關(guān)的疼痛是較難把握的。但近來有兩個研究報道引發(fā)學(xué)者的關(guān)注，Lunn等[17]研究認(rèn)為，TKA術(shù)后在行走運(yùn)動 5 min和20 min后比運(yùn)動前疼痛要輕，第2次行走比第1次行走疼痛減輕，膝關(guān)節(jié)壓力痛閾提高，這提示合理的運(yùn)動可以促進(jìn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，但運(yùn)動的強(qiáng)度、時機(jī)、時間還需要更深一步的研究。Kim等[18]的研究將50例同時行雙膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)患者作為研究資料，一側(cè)行被動的活動范圍運(yùn)動(PROM)，另一側(cè)不做，實驗表明由理療師參與TKA術(shù)后PROM并不能改善術(shù)后的臨床轉(zhuǎn)歸。建議理療師可以在理療階段更應(yīng)關(guān)注于日常活動的準(zhǔn)備和功能的恢復(fù)，而沒有必要過多的PROM引發(fā)可以避免的訓(xùn)練相關(guān)的疼痛。

3結(jié)論

TKA術(shù)后功能鍛煉期疼痛的原因是多方面的，針對復(fù)雜的疼痛原因，骨科、麻醉科、疼痛科、康復(fù)科、護(hù)理應(yīng)該展開團(tuán)隊合作，充分利用現(xiàn)有的臨床理論，積極開展多學(xué)科參與的多模式鎮(zhèn)痛。通過改善患者的術(shù)后疼痛，提高功能鍛煉質(zhì)量，從而改善患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能，提升全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療水平。

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(本文編輯陳景景)

(收稿日期：2015-06-06)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.012

鄭琪：女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長