汪大海，戴永澤

(黃梅縣人民醫(yī)院普通外科，湖北 黃梅 435500)

懸吊式免氣腹式腹腔鏡下行結(jié)直腸癌根治術(shù)體會(huì)

汪大海，戴永澤

(黃梅縣人民醫(yī)院普通外科，湖北 黃梅 435500)

目的 結(jié)懸吊式免氣腹式腹腔鏡下行結(jié)直腸癌根治術(shù)的體會(huì)。方法回顧分析我院普通外科2013年9月至2015年9月應(yīng)用懸吊式方法在腹腔鏡下行結(jié)直腸癌根治術(shù)的12例患者的臨床資料。結(jié)果12例患者手術(shù)順利，并取得了良好的臨床效果，無(wú)腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論應(yīng)用懸吊式免氣腹方法在腹腔鏡下行結(jié)直腸癌根治術(shù)可行且安全，尤其是對(duì)于不能耐受氣腹的手術(shù)患者。

懸吊式；腹腔鏡；結(jié)直腸癌根治術(shù)

應(yīng)用CO2氣腹在腔鏡下行結(jié)直腸癌手術(shù)已是很成熟的手術(shù)。由于氣腹壓對(duì)于循環(huán)系統(tǒng)的影響，使得我們?cè)趯?shí)際工作對(duì)于伴有心肺功能不全的患者為求安全往往放棄微創(chuàng)而實(shí)施開腹，其結(jié)果是增加了患者的痛苦和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，而懸吊式免氣腹手術(shù)方式，使得這類患者也能行微創(chuàng)手術(shù)。我科2013年9月至2015年9月實(shí)施12例懸吊式腹腔鏡結(jié)直腸根治術(shù)，取得了良好的臨床效果，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例患者，男性7例，女性5例，年齡58～77歲，平均(65±1.2)歲，直腸癌4例，乙狀結(jié)腸癌8例，其中合并冠心病1例，高血壓8例，糖尿病3例，老慢支2例，陳舊性腦梗塞1例。腫瘤大體分型：潰瘍型6例，隆起型5例，浸潤(rùn)型1例。組織學(xué)分型：高分化腺癌7例，中分化腺癌3例，低分化腺癌1例，印戒細(xì)胞癌1例。臨床病理分期：按照AJCC2007年結(jié)直腸癌TNM分期：Ⅰ期3例，ⅡA 4例，ⅡB 1例，ⅢA 2例，ⅢB 1例，ⅢC 1例。

1.2 手術(shù)方法 采用日本產(chǎn)MIZUHO手術(shù)器械。12例患者均采用全麻，取15°～25°頭低腳高截石位，采用兩點(diǎn)懸吊法，在下腹部正中位用兩根鋼針在臍下3 cm和恥骨聯(lián)合上方3 cm分別橫行穿入皮下5～6 cm后穿出皮膚，鋼針兩端以吊鏈懸掛在腹壁牽拉裝置上將腹壁吊起，臍上方約2 cm戳口進(jìn)入腹腔，放置套管，置入腹腔鏡探查，根據(jù)病變部位在右中下腹戳口作為操作孔，左下腹部腹直肌旁做4 cm左右直切口，切開腹壁逐層進(jìn)入腹腔，置入皮膚切口保護(hù)器具。通過操作孔和左下腹切口進(jìn)入開腹器械或者懸吊式腹腔鏡器械操作。具體步驟同氣腹腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間110～260 min，平均(161.6±41.8)min；術(shù)中出血量150～240 mL，平均(180.4±25.6)mL；清除淋巴結(jié)數(shù)7～22枚，平均(14.5±5.0)枚；手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)后無(wú)出血和吻合口瘺發(fā)生，均按期出院。

3 討 論

懸吊式腹腔鏡又叫免氣腹式腹腔鏡，起源于20世紀(jì)90年代。懸吊式腹腔鏡是通過外力牽拉腹壁來(lái)建立手術(shù)空間。它分為腹壁下懸吊法和腹壁全層懸吊法兩種，腹壁皮下懸吊法又分為單點(diǎn)懸吊和多點(diǎn)懸吊兩種方式。懸吊式腹腔鏡必須借助懸吊裝置機(jī)械來(lái)完成手術(shù)過程。目前國(guó)內(nèi)外免氣腹裝置有MIZUHO腹壁懸吊系統(tǒng)[1]、扇式腹壁提拉器[2]以及拉鉤式免氣腹裝置[1]等。懸吊式腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)在于：(1)無(wú)需建立CO2氣腹，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間[3]，無(wú)需保持腹腔內(nèi)壓力，避免了由于CO2氣腹壓力對(duì)人體的循環(huán)系統(tǒng)[4-8]、呼吸系統(tǒng)[9]、神經(jīng)系統(tǒng)[10]等產(chǎn)生的不利影響，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，使不能耐受氣腹的患者可進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)；(2)可以消除CO2氣腹引起的相關(guān)并發(fā)癥，如皮下氣腫、網(wǎng)膜氣腫、消化道穿孔、高碳酸血癥、酸中毒，避免CO2氣體殘留引起的肩背部疼痛；(3)無(wú)需氣腹機(jī)和高純度的CO2氣體，故術(shù)中無(wú)需監(jiān)測(cè)CO2的設(shè)備，節(jié)約了醫(yī)療成本，降低了醫(yī)療費(fèi)用；(4)術(shù)中無(wú)需擔(dān)心漏掉CO2氣體，故在解剖分離組織時(shí)，對(duì)器械產(chǎn)生的煙霧以及血管的出血、液體等可以放心的進(jìn)行吸引，而無(wú)需考慮因CO2被吸走導(dǎo)致手術(shù)操作空間變的狹窄而影響了操作視野，這樣，就能隨時(shí)進(jìn)行徹底的止血和放心的操作，從而保證了術(shù)野解剖清晰，減少不必要的副損傷；(5)操作更為方便，手術(shù)中不僅可以應(yīng)用氣腹器械，還能使用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)器械和本身特有的裝置，完成對(duì)重要血管的縫合、結(jié)扎，具有一定的兼容性，既經(jīng)濟(jì)，又安全，同時(shí)可以用手指經(jīng)小切口深入到腹腔內(nèi)的進(jìn)行觸診，彌補(bǔ)了氣腹腹腔鏡的觸覺喪失；(6)降低了麻醉?xiàng)l件，可采用硬膜外麻醉，減輕了麻醉師的負(fù)擔(dān)。本組12例結(jié)直腸癌根治術(shù)均采用兩點(diǎn)懸吊，患者中多數(shù)有合并癥，年齡最大是77歲，同時(shí)合并有冠心病、高血壓等多種伴隨疾病。手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后無(wú)出血和吻合口瘺發(fā)生，說(shuō)明該術(shù)式的安全性和可行性。當(dāng)然，任何術(shù)式都有其局限性，懸吊式免氣腹腹腔鏡也有其缺點(diǎn)：主要是手術(shù)操作空間不足，引起操作空間不足的原因是因免氣腹裝置懸吊腹壁后使雙側(cè)腹壁向中間集聚，擠壓腸管向中間移動(dòng)，導(dǎo)致手術(shù)空間變小、變窄，對(duì)于腹壁肌肉發(fā)達(dá)的患者更為明顯[11]，加之目前相關(guān)器械開發(fā)較少，使其發(fā)展受到了一定的限制[12]。但隨著術(shù)者技術(shù)的成熟，這一缺點(diǎn)逐步可以得到克服。

通過對(duì)12例手術(shù)的總結(jié)，我們將懸吊式免氣腹式腹腔鏡與結(jié)直腸癌其他術(shù)式在操作上進(jìn)行了比較：氣腹下腔鏡由于CO2灌注并保持一定的腹部壓力，使其空間大、操作方便，但會(huì)加重手術(shù)對(duì)循環(huán)呼吸系統(tǒng)的影響，因而對(duì)于老年伴有心肺功能疾病的患者就難以承受；且有試驗(yàn)證明CO2氣腹有明顯促進(jìn)直腸惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的作用，且隨氣腹次數(shù)的增加轉(zhuǎn)移率升高[13-15]。而懸吊式腹腔鏡可以克服這些缺點(diǎn)，在保留腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，避免CO2氣腹對(duì)全身的不利影響。開腹手術(shù)雖然經(jīng)典，但其創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、患者痛苦大等缺點(diǎn)使其與微創(chuàng)技術(shù)相比要略微遜色，并逐漸被微創(chuàng)技術(shù)所替代。特別是在3D技術(shù)時(shí)代，結(jié)直腸癌根治手術(shù)要求達(dá)到精確的“膜解剖”技術(shù)[16]，從嚴(yán)格意義講這是開放手術(shù)無(wú)法完成的。而懸吊式腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)可借助3D腹腔鏡這一平臺(tái)來(lái)實(shí)現(xiàn)這一技術(shù)層面。

懸吊式免氣腹式腹腔鏡下行結(jié)直腸癌手術(shù)操作要點(diǎn)：一是懸吊的位置的選擇：它必須要滿足手術(shù)操作空間、切口大小和位置等，由于懸吊式手術(shù)較氣腹手術(shù)形成的空間相對(duì)狹窄，術(shù)中腸管常遮擋視線，為克服此弊病，我們選擇經(jīng)臍上孔進(jìn)鏡，因距離相對(duì)較遠(yuǎn)，更能顯露腹部和盆腔臟器。同時(shí)將體位調(diào)成頭低腳高位，使部分腸管隨體位移向頭側(cè)。這樣使操作空間變得相對(duì)清晰些。對(duì)于肥胖患者，腹腔內(nèi)腸管、腸系膜以及網(wǎng)膜脂肪堆積較多，腹腔空間顯露更加困難，這時(shí)需要隨手術(shù)操作部位變動(dòng)而不斷地調(diào)整腹壁牽引器的角度、方向和位置，可以解決這一問題。二是適當(dāng)調(diào)高懸吊臂高度，這是由于如果懸吊臂高度調(diào)節(jié)的不適當(dāng)，懸吊裝置就變成了障礙物，會(huì)影響到手術(shù)者的操作，因此選擇合適位置可減少對(duì)操作的影響。

總之，懸吊式腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)是在成熟的氣腹下腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)外的一種手術(shù)方式。它填補(bǔ)了不能耐受氣腹壓的腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)，又避免了開放不能達(dá)到微創(chuàng)效果。因此它的手術(shù)適應(yīng)證較上述兩種手術(shù)方式范圍廣，兼具了腔鏡和開放的優(yōu)點(diǎn)而避免了二者的缺點(diǎn)，無(wú)需擔(dān)憂氣腹引起腫瘤細(xì)胞的播散，是結(jié)直腸癌根治的一種理想手術(shù)方式。但由于其操作空間小、相關(guān)的器械還有待進(jìn)一步開發(fā)，目前尚不能像氣腹下結(jié)直腸癌根治術(shù)那樣被大范圍地推廣和接受，因此更具有一定的挑戰(zhàn)性和發(fā)展空間。

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1003—6350（2016）18—3049—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.18.044

2016-03-09)

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