段澤艷 楊衛(wèi)軍 李春來(lái) 田霧 黃德遠(yuǎn) 劉春曉

(貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院普外一科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

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膽道結(jié)石再次手術(shù)10例臨床分析

段澤艷 楊衛(wèi)軍 李春來(lái) 田霧 黃德遠(yuǎn) 劉春曉

(貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院普外一科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

膽道再次手術(shù)； 膽石癥； 外科治療

復(fù)發(fā)性膽道結(jié)石是肝膽外科臨床常見(jiàn)疾病，手術(shù)治療是主要治療措施；既往多次手術(shù)使得該類患者病情復(fù)雜，臨床治療具有特殊性。收集我院普外一科收治的10例再次膽道手術(shù)患者的臨床資料，對(duì)其臨床診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本科2011年11月至2015年10月收治的10例再次膽道手術(shù)患者的臨床資料，其中男8例，女2例，年齡31～72歲，平均年齡53.5歲；均因膽總管結(jié)石入院，其中6例合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，1例合并殘余膽囊并結(jié)石。所有患者首次均因膽囊結(jié)石行腹腔鏡或開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，其中2例因膽總管結(jié)石首次手術(shù)中并行膽總管切開(kāi)取石；6例因膽總管結(jié)石二次行膽總管切開(kāi)取石，其中1例術(shù)中并行膽管空腸襻氏吻合術(shù)(Warren 吻合)側(cè)側(cè)吻合(膽管未予橫斷)；1例因膽總管結(jié)石而行兩次膽總管切開(kāi)取石。入院后對(duì)有膽道感染、肝功能損害及全身一般情況欠佳患者給予抗感染、護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，對(duì)嚴(yán)重膽道梗阻患者行PTCD治療。

1.2 方法 入院后詳細(xì)了解患者既往病史及手術(shù)方式，所有患者完善上腹部增強(qiáng)CT及MRCP。本組10例均接受膽總管切開(kāi)取石+膽道鏡探查+T管引流。

2 結(jié) 果

本組10例患者，1例殘余膽囊結(jié)石并行殘余膽囊切除；1例既往Warren 吻合側(cè)側(cè)吻合術(shù)中行膽腸吻合口拆除；6例合并肝內(nèi)膽管結(jié)石病例，其中1例術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)左肝外葉萎縮并行左肝外葉切除，其余5例術(shù)中使用膽道鏡探查取石及生理鹽水沖洗膽管排石。所有患者常規(guī)術(shù)后3～4周行膽道造影，如無(wú)異常則拔除T管；如造影提示膽道殘余結(jié)石則于術(shù)后8周行經(jīng)T管竇道取石。本組患者術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)膽瘺、腹腔感染等重大并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪生活質(zhì)量滿意。

3 討 論

既往膽道手術(shù)和術(shù)后組織粘連使得原有的肝膽系統(tǒng)正常解剖及與周圍組織關(guān)系被破壞，給疾病的診治及手術(shù)增加困難。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)復(fù)習(xí)患者既往手術(shù)記錄，同時(shí)完善上腹部增強(qiáng)CT及MRCP，對(duì)于行PTCD治療患者經(jīng)引流管行膽道造影，了解患者肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)解剖及結(jié)石分布、有無(wú)膽管狹窄等情況，為手術(shù)方案的制定提供詳細(xì)資料[1]。

切口應(yīng)選擇距離手術(shù)區(qū)域短、利于顯露術(shù)野、避開(kāi)粘連致密區(qū)域的位置[2]，多選擇右肋緣下斜切口或經(jīng)原手術(shù)切口入路進(jìn)入腹腔?；颊叱Ｓ懈骨粌?nèi)、肝周及肝門部廣泛、致密粘連，肝右下緣粘連分離后遵循由外向內(nèi)、由淺向深、由前向后、先易后難的原則緊貼肝下緣向肝門部分離粘連，銳性分離結(jié)合電刀及超聲刀使用可減少分離時(shí)的出血。肝門部膽管的成功定位及充分顯露是手術(shù)中的關(guān)鍵步驟，也是此類手術(shù)最困難的步驟，這一過(guò)程的完成常預(yù)示手術(shù)可順利完成。既往手術(shù)導(dǎo)致的肝膽解剖變異及粘連造成術(shù)中尋找肝門部膽管困難，但固定的解剖標(biāo)志(如肝方葉、肝圓韌帶、肝十二指腸韌帶內(nèi)肝動(dòng)脈等)、膽腸吻合的腸袢引導(dǎo)、捫及肝外膽管內(nèi)結(jié)石或置入的PTCD管、既往術(shù)后所致肝門部和膽囊床等處的瘢痕及T管竇道瘢痕等都有助于定位尋找膽管。肝門部解剖位置明顯異?；虮嬲J(rèn)困難時(shí)可采用經(jīng)肝的肝門上途徑切開(kāi)肝實(shí)質(zhì)尋找膽管[3]。分離過(guò)程中注意辨清與肝臟粘連的胃十二指腸、橫結(jié)腸等組織結(jié)構(gòu)避免意外損傷；如有意外損傷發(fā)生應(yīng)根據(jù)受損器官及傷情及時(shí)修補(bǔ)處理[4]。本組患者通過(guò)細(xì)致解剖分離術(shù)中均順利找到肝外膽管。

膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)是肝外膽管結(jié)石主要手術(shù)方式，該術(shù)式保留膽汁流出正常生理通道及Oddit括約肌功能，術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生幾率低，需強(qiáng)調(diào)術(shù)中膽道鏡探查或膽道造影明確膽總管下端通暢無(wú)狹窄；本組患者術(shù)中常規(guī)使用膽道鏡探查肝外膽管及左、右肝管一級(jí)及以遠(yuǎn)部分肝內(nèi)膽管了解膽管內(nèi)結(jié)石分布、膽道通暢情況及有無(wú)明顯狹窄、占位性病變等，并協(xié)助術(shù)中取石操作。針對(duì)膽總管下端狹窄患者，膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，其術(shù)早期并發(fā)癥發(fā)生率低、遠(yuǎn)期療效好[5]；但需排除近端膽管(包括肝內(nèi)膽管)狹窄存在，否則需行狹窄肝膽管整形、膽腸吻合。對(duì)于Ⅰ型肝內(nèi)膽管結(jié)石且合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮以及Ⅱb型肝內(nèi)膽管結(jié)石病例，切除受累病損的肝葉或肝段是最為有效的治療手段[6]。本組1例肝內(nèi)廣泛膽管結(jié)石并左肝外葉萎縮患者并行左肝外葉切除。術(shù)后膽道結(jié)石殘留可通過(guò)T管竇道膽道鏡取石。

[1] 柴新群,馮賢松,吳軍衛(wèi),等.膽道再次手術(shù)術(shù)前的評(píng)估及處理策略[J].腹部外科,2013,26(1):22-24.

[2] 鄭國(guó)慶,張玉柱,梁金榮,等.多次膽道探查手術(shù)切口的選擇與處理[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2011,17(5):503-504.

[3] 黃志強(qiáng).膽道再次手術(shù)中的肝門部膽管顯露問(wèn)題[J].肝膽外科雜志,2005,13(5):321-322.

[4] 吳剛,馮秋實(shí).多次膽道手術(shù)十二指腸損傷的預(yù)防和治療[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,41(5):462-464.

[5] 李錦錦,柴新群,李潼,等.膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)在膽道再次手術(shù)中的應(yīng)用[J].肝膽外科雜志,2013,21(4):264-266.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組.肝膽管結(jié)石病診斷治療指南[J].中華消化外科雜志,2007,6(2):156-161.

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