劉窗溪

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 貴陽 550004)

·專家論壇·

充分發(fā)揮神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科中的作用

劉窗溪

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 貴陽 550004)

神經(jīng)內(nèi)鏡； 神經(jīng)外科

神經(jīng)內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用始于20世紀(jì)初，1910年Lespinasse[1]應(yīng)用小兒膀胱鏡行脈絡(luò)叢燒灼術(shù)治療兒童腦積水。1918年Dandy用鼻竇鏡對腦室進(jìn)行觀察并嘗試切除脈絡(luò)叢，并取名為“腦室鏡”。1986年Auer較為系統(tǒng)地提出內(nèi)鏡神經(jīng)外科學(xué)的概念。1992年Bauer和Helllwig首先提出“微創(chuàng)神經(jīng)外科(minimally invasive neurosurgery)”概念，這一新興學(xué)科包括：內(nèi)鏡神經(jīng)外科、血管內(nèi)神經(jīng)升科、放射神經(jīng)外科、立體定向神經(jīng)外科。發(fā)展至今，神經(jīng)內(nèi)鏡已有百年歷史，其進(jìn)程較為曲折，其理念雖深入臨床，但仍有待于有志之士更好更快地拓展，使其發(fā)揮更理想的作用。

神經(jīng)內(nèi)鏡理論首先由Nikolai[2]系統(tǒng)闡述，進(jìn)行了分類——單純神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)、輔助性神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)及內(nèi)鏡控制性顯微神經(jīng)外科手術(shù)，有學(xué)者將內(nèi)鏡觀察加入作為補(bǔ)充。其典型手術(shù)有第三腦室底造瘺術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下顯微血管神經(jīng)減壓術(shù)等等。其優(yōu)勢有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中視覺效果好、手術(shù)時(shí)間短、病灶全切率高、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、年院時(shí)間短、治療費(fèi)用低、患者及患者家屬易于接受等。如何將神經(jīng)內(nèi)鏡的優(yōu)勢最大化是我們神經(jīng)外科界的重要任務(wù)，結(jié)合臨床實(shí)踐及參考相關(guān)資料，要充分發(fā)揮神經(jīng)內(nèi)鏡的作用，筆者認(rèn)為以下幾個(gè)方面尤為重要。

1 正確的神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展理念

回顧神經(jīng)內(nèi)鏡出現(xiàn)之初，步履維艱，了解不深，心存迷茫，多有不屑甚至是排斥，直至今日此狀況仍未完全改觀。1998年中國大陸才開展神經(jīng)內(nèi)鏡臨床工作，2000年首屆全國神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)研討會和培訓(xùn)班在廣西北海舉辦。2006年中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科分會、神經(jīng)內(nèi)鏡專家委員會、北京市神經(jīng)外科研究所主辦召開了首屆國際神經(jīng)內(nèi)鏡研討會。這都是值得欣慰的現(xiàn)象，使神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)從國外引進(jìn)到國內(nèi)，又再次與國際接軌。2008年國家衛(wèi)生部籌建了十二個(gè)內(nèi)鏡專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)考試基地，神經(jīng)內(nèi)鏡基地首先設(shè)立了3個(gè)，分別由北京天壇醫(yī)院張亞卓教授、北京宣武醫(yī)院凌鋒教授及山東齊魯醫(yī)院李新剛教授負(fù)責(zé)。之后國內(nèi)成立了更多的基地，對全國各個(gè)地區(qū)的致力于神經(jīng)內(nèi)鏡工作的醫(yī)師進(jìn)行了更多更為全面的培訓(xùn)。雖然如此，我們還有不足之處，如外科學(xué)對神經(jīng)內(nèi)鏡的敘述篇幅少，僅為簡單介紹；外科手術(shù)學(xué)中僅提及數(shù)量有限的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)方式，與越來越多神經(jīng)內(nèi)鏡治療手段的臨床需求相去甚遠(yuǎn)；在護(hù)理學(xué)相關(guān)書籍中的提及更少。在中華醫(yī)學(xué)會中有神經(jīng)腫瘤專業(yè)組、腦血管病學(xué)組、脊柱脊髓病學(xué)組等8個(gè)學(xué)組，至今還未成立神經(jīng)內(nèi)鏡專業(yè)組。而中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科分會有14個(gè)專家委員會，其中之一神經(jīng)內(nèi)鏡專家委員會，走在了前列。這些國家級的相關(guān)協(xié)會和組織，在各省及各個(gè)地區(qū)也應(yīng)該成立一系列相關(guān)分支或下屬組織機(jī)構(gòu)，這樣才會使神經(jīng)內(nèi)鏡的臨床工作成為一個(gè)從上到下的常態(tài)性工作。

另外，神經(jīng)內(nèi)鏡是神經(jīng)外科醫(yī)師手中的一個(gè)工具，它是微創(chuàng)外科神經(jīng)外科的重要分支，是發(fā)展中的技術(shù)，是每一個(gè)神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)該掌握的基本技術(shù)。應(yīng)該把它看作像手術(shù)顯微鏡、雙極電凝器、吸引器一樣的基本操作工具，是神經(jīng)外科醫(yī)師的得力助手，應(yīng)大力普及運(yùn)用。

當(dāng)然，傳統(tǒng)的一些神經(jīng)外科疾病的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸理念是不是繼續(xù)適用?許多疾病的發(fā)病機(jī)制及其病理生理學(xué)機(jī)制有沒有新的學(xué)說可以解釋？目前還沒有大宗的多中心的前瞻性神經(jīng)內(nèi)鏡研究進(jìn)行科學(xué)的分析研究，我們?nèi)绾沃帜兀窟@些理念的更新和進(jìn)一步研究如何開展，孤軍作戰(zhàn)還是團(tuán)隊(duì)合作？這些問題都有待于傳統(tǒng)理念的端正和改變。

2 內(nèi)鏡神經(jīng)外科人才的培養(yǎng)

只有硬件，沒有能熟練使用它的臨床醫(yī)師，神經(jīng)內(nèi)鏡服務(wù)于臨床只是空話。實(shí)際上內(nèi)鏡神經(jīng)外科醫(yī)生的培養(yǎng)才最重要，是神經(jīng)內(nèi)鏡充分發(fā)揮臨床作用的主體，他們的成長、進(jìn)步才能使神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)優(yōu)勢得以凸顯。這就是專業(yè)人才的培養(yǎng)，他們首先是顯微神經(jīng)外科醫(yī)師，其次才可能是內(nèi)鏡神經(jīng)外科醫(yī)師。應(yīng)用基礎(chǔ)解剖是一切外科手術(shù)基礎(chǔ)，培養(yǎng)人才當(dāng)然也要從此開始，尸顱內(nèi)鏡解剖是其進(jìn)入本領(lǐng)域的最基本門檻，而且要與頭頸外科、耳鼻喉科、頜面外科相關(guān)專業(yè)協(xié)同培訓(xùn)。然后在有資質(zhì)的上級醫(yī)師帶領(lǐng)及指導(dǎo)下進(jìn)行影像學(xué)解剖認(rèn)識，觀摩內(nèi)鏡手術(shù)錄像并講解、分析、點(diǎn)評，在神經(jīng)內(nèi)鏡專業(yè)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)培養(yǎng)神經(jīng)內(nèi)鏡下手眼配合的協(xié)調(diào)性、空間定位能力，最后才能到臨床實(shí)際操作。這需要我們形成一套流程，從解剖室、實(shí)驗(yàn)室、最后才到手術(shù)室，需要國家相關(guān)部門組織?？茖＜叶喑闪⑦@樣的中，科學(xué)安排，合理設(shè)計(jì)后有效運(yùn)行，科學(xué)地發(fā)揮其最佳作用，培養(yǎng)出周期短、實(shí)用性強(qiáng)、健康的神經(jīng)內(nèi)鏡人才隊(duì)伍，實(shí)實(shí)在在地解決臨床問題，這是我們必須作好的培養(yǎng)工作。

手術(shù)的成功是團(tuán)隊(duì)精誠合作碩果，在神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)團(tuán)隊(duì)中，除了內(nèi)鏡神經(jīng)外科醫(yī)師，耳鼻喉科、頜面外科及眼科醫(yī)師是我們的良師益友，在他們的幫助和指導(dǎo)下，手術(shù)操作才能最微創(chuàng)、最科學(xué)，患者才能最大獲益。當(dāng)然，手術(shù)室護(hù)理人員的術(shù)中配合、麻醉師專業(yè)的?？坡樽硪彩鞘中g(shù)最終成功不可或缺的重要組成部分。在進(jìn)行學(xué)習(xí)和培訓(xùn)時(shí)要共同學(xué)習(xí)共同探討，從各個(gè)不同專業(yè)及各自關(guān)注點(diǎn)作為切入點(diǎn)，多方面進(jìn)行協(xié)作，才能真正發(fā)揮出神經(jīng)內(nèi)鏡的優(yōu)勢，推動(dòng)內(nèi)鏡神經(jīng)外科的可持續(xù)發(fā)展。

3 手術(shù)指征的把握

在臨床工作中，手術(shù)指征的把握是十分關(guān)鍵的。對于神經(jīng)內(nèi)鏡的手術(shù)指征的界定在目前的神經(jīng)外科專業(yè)書籍中沒有明確，在部分內(nèi)鏡相關(guān)的書籍有涉及，加之目前我國醫(yī)療現(xiàn)狀，非常重視依法行醫(yī)，這就要求我們內(nèi)鏡神經(jīng)外科專業(yè)醫(yī)師慎重處理。除了在臨床工作中與患者進(jìn)行充分詳盡的溝通外，也迫切需要國內(nèi)制定專業(yè)方面的規(guī)范及指南等指導(dǎo)性文件[3]，手術(shù)有據(jù)可依。目前普遍認(rèn)可的神經(jīng)內(nèi)鏡可以治療的疾病有以下幾類可供參考[4]：(1)腦室內(nèi)鏡可治療的疾病：梗阻性腦積水、不對稱性腦積水、透明隔囊腫、鞍上池囊腫、腦內(nèi)和腦室內(nèi)囊蟲病、腦膿腫、腦室出血、分隔性慢性硬膜下血腫、囊性腫瘤(血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤、膠樣囊腫)、蛛網(wǎng)膜囊腫、顱內(nèi)膽脂瘤、三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、橋小腦角腫瘤、顱內(nèi)病變的活檢等。(2)顱底內(nèi)鏡可治療的疾病：垂體瘤、Ratheke's囊腫、腦脊液耳鼻漏、視神經(jīng)損傷、斜坡脊索瘤等。(3)脊柱內(nèi)鏡可治療的疾?。篊hiari畸形、脊髓空洞癥、分隔性脊髓空洞癥、神經(jīng)根型頸椎病、腰椎間盤突出癥、椎管狹窄癥等。(4)周圍神經(jīng)內(nèi)鏡可治療的疾?。菏肿愣嗪拱Y、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良、肢端灼性神經(jīng)痛、脈管炎、雷諾病、腕管綜合征等。

4 神經(jīng)內(nèi)鏡硬件改進(jìn)的重要性

神經(jīng)內(nèi)鏡的發(fā)明、發(fā)展及改進(jìn)為神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用提供了最重要發(fā)展平臺。硬件的發(fā)展離不開最新科學(xué)技術(shù)的介入及最終轉(zhuǎn)化，這是神經(jīng)內(nèi)鏡制造者及實(shí)踐中運(yùn)用的臨床醫(yī)師共同努力的結(jié)果。只有從理論至實(shí)踐，再在實(shí)踐中檢驗(yàn)后不斷完善才能使其能更好地為臨床服務(wù)，最終使廣大患者受益。神經(jīng)內(nèi)鏡最初使用的光源為電燈泡，現(xiàn)為LED冷光源，從機(jī)械支撐手臂到氣動(dòng)全角度手臂，圖像從2D到3D等。當(dāng)然，它仍然需要繼續(xù)完善，例如其管徑能否變得更細(xì)，操作工具當(dāng)然更纖細(xì)，又能解決臨床問題；其角度是否更為多樣，鏡鞘周圍的情況如何在術(shù)中得以了解，從而避免不必要的副損傷；其軟鏡的操控性如何更為科學(xué)人性化等等，這都有待于進(jìn)一步攻克。

總之，深入扎實(shí)的應(yīng)用基礎(chǔ)研究是保證神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)質(zhì)量的根基，加強(qiáng)基本功訓(xùn)練是手術(shù)質(zhì)量的保證，正確選擇手術(shù)適應(yīng)證是提高手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵，精良的手術(shù)設(shè)備及配套的器械是手術(shù)質(zhì)量的基礎(chǔ)。我們有理由相信，在神經(jīng)外科有志之士的共同努力下，神經(jīng)內(nèi)鏡的發(fā)展必將是：“有限的空間，無限的未來”。

[1] Lespinsse W L.Neurological Surgery[M].Philadelphia：Lea&Febiger,1939：405.

[2] Nikolai H J，Perneczky A.Endoscopic neurosurgery and endoscope-assisted micro neurosurgery for the treat ment of intracrania lcysts[J].Neurosurgery，1998，43(6)：1330.

[3] 張亞卓，桂松柏.內(nèi)鏡神經(jīng)外科——過去、現(xiàn)在和未來[J].中華神經(jīng)外科雜志，2013，29(7)：649-650.

[4] 張陽德.內(nèi)鏡微創(chuàng)學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：229.

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1000-744X(2016)04-0339-02