葉潤英，董倫燕

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東廣州　510105）

桂枝類方治療婦科下腹部痛臨證運用

葉潤英，董倫燕

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東廣州510105）

總結(jié)桂枝類方治療以女性反復(fù)下腹疼痛為主證的婦科痛證的臨證運用特點。臨床上使用的桂枝類方劑主要有小建中湯、桂枝茯苓丸、桃核承氣湯、少腹逐瘀湯、桂枝湯合當(dāng)歸芍藥散等。小建中湯類加減可治療氣血不足型婦科下腹部痛，桂枝茯苓丸類加減適用于寒凝血瘀型婦科下腹部痛，桃核承氣湯類加減適用于瘀熱互結(jié)下焦型婦科下腹部痛，少腹逐瘀湯類加減適用于少腹寒濕瘀阻型婦科下腹部痛，桂枝湯合當(dāng)歸芍藥散加減適用于脾虛夾瘀型婦科下腹部痛等。總結(jié)桂枝類方治療婦科下腹疼痛的運用規(guī)律，可為中醫(yī)藥治療婦科痛證開拓思路。

桂枝類方；小建中湯；桂枝茯苓丸；桃核承氣湯；少腹逐瘀湯；婦科痛證

張仲景宗《內(nèi)經(jīng)》治痛之法，立桂枝湯之方，開后世治痛之門。方中的桂枝，其功效可以為和營、通陽、利水、行瘀、補中。在《傷寒論》的113方中，有44方用了桂枝。從臨床文獻(xiàn)來看，桂枝可用于發(fā)熱、自汗、身體痛、腹痛、頭痛、月經(jīng)不調(diào)、瘀血等，故桂枝類方的臨床應(yīng)用范圍很廣［1］。本人臨床運用桂枝類方包括小建中湯、桂枝茯苓丸、桃核承氣湯、少腹逐瘀湯（此處用肉桂）、桂枝湯合當(dāng)歸芍藥散等方治療女性下腹部痛，療效明顯。

婦科下腹部痛主要是因盆腔炎性疾病后遺癥、子宮內(nèi)膜異位癥、原發(fā)性痛經(jīng)等疾病引起的疼痛癥狀，究其疼痛發(fā)作原因，不外是“不通則痛”和“不榮則痛”。因疼痛可反復(fù)發(fā)作，病程較長，有些疼痛經(jīng)過多次醫(yī)治，療效仍不顯著，這給患者的身心造成沉重負(fù)擔(dān)。依據(jù)《景岳全書》，“經(jīng)行腹痛，證有虛實。實者或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者有因血虛，有因氣虛。然實痛者多痛于未行之前，經(jīng)通而痛自減；虛痛者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去痛益甚。大都可按可揉者為虛，拒按拒揉者為實”。采用桂枝湯類方治療婦科下腹部痛可依循以下選方之理。

1　小建中湯類治療氣血不足型婦科下腹部痛

此類患者以虛性痛證為多見。常因氣血營衛(wèi)不足，不榮則痛，患者面部望診特點面色青而均勻，面部無明顯暗斑或痘印，雙目神氣不足，伴疲倦乏力，腹痛隱隱；查體腹部柔軟，壓痛及反跳痛不明顯；婦檢子宮及附件區(qū)觸痛不明顯。此類下腹部痛常因盆腔炎性疾病后遺癥或子宮內(nèi)膜異位癥而致，治療可采用溫中補虛、補益氣血、和里緩急之法，方用小建中湯加減?！秱摗吩啤皞?，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯”，其中的“陽脈澀，陰脈弦”提示氣血不足，少陽氣郁。由于氣血不足兼氣郁，胞宮胞脈濡養(yǎng)不足，故出現(xiàn)腹中拘急疼痛的癥候。臨床運用時，如舌暗有瘀斑的，可加莪術(shù)、丹參、三七以化瘀；若見白帶增多的，可加荊芥、車前子、白蔻仁以化濕。

2　桂枝茯苓丸類加減治療血瘀型婦科下腹部痛

此類患者以實性的痛證多見。常因情志不暢，肝郁氣滯，血行不暢，或保暖不足感受寒濕之外邪，水濕內(nèi)阻，與寒邪相伴，阻礙氣血運行，不通則痛?；颊呙娌客\特點是面色青暗，面部浮腫感。下腹疼痛有定處，可伴有白帶增多，舌胖色暗苔稍厚，脈滑；查體腹部輕壓痛，無反跳痛；婦檢子宮或雙附件壓痛。此類下腹部痛常見于子宮內(nèi)膜異位癥骶韌帶有結(jié)節(jié)者、子宮腺肌癥子宮增大者，或盆腔炎性疾病后遺癥有炎性包塊者。治療以活血化瘀，消癥止痛為法，方用桂枝茯苓丸加減。方用桂枝溫經(jīng)通脈，促進(jìn)血液循環(huán)；茯苓滲利濕濁；桃仁、牡丹皮活血化瘀以破癥痼；芍藥和營止痛。諸藥配伍，則血脈得通，通則不痛。臨床應(yīng)用時可加豬苓、澤蘭、五靈脂以加強此方利水通經(jīng)之力；如伴發(fā)熱，且婦檢提示盆腔觸痛明顯者，則加芒硝、大黃、枳實以瀉熱。

3　桃核承氣湯類加減治療瘀熱互結(jié)下焦型婦科下腹部痛

此類患者以實熱證多見。多因瘀熱互結(jié)，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛?；颊呙娌刻攸c為面色晦暗，雙目仍有神，動作尚敏捷，下腹脹痛，大便如羊糞狀或夾稀水狀，舌暗紅苔薄白脈沉；查體腹部脹滿，腹肌緊張，腹部觸診膚溫稍涼，下腹壓痛及反跳痛；婦檢宮頸舉擺痛，子宮及附件觸痛。常見于盆腔炎性疾病、子宮腺肌癥合并感染等。此類患者的治療以溫經(jīng)開結(jié)活血、通腑排毒清熱為法，方用桃核承氣湯加減?；颊叻幒笸蟊阍龆啵咳?～4次，排便后腹痛明顯減輕。正如《傷寒論》所云：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外，外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”方中大黃配芒硝可瀉熱，大黃配桃仁可以化瘀，桂枝功在助下開結(jié)，諸藥配伍則可清熱化瘀、散結(jié)止痛。臨床運用時，若見盆腔膿腫形成，則加冬瓜仁、薏苡仁、牡丹皮、赤芍以加強涼血活血、排膿消腫之力。

4　少腹逐瘀湯類加減治療少腹寒濕瘀阻型婦科下腹部痛

此類患者屬實證，常因感受寒濕之邪，寒能收引，濕邪重濁，下焦經(jīng)絡(luò)受阻，不通則痛。患者面部望診特點為面色青暗或灰暗厚濁，面部可伴有片狀或點狀暗斑或色暗的痘印，畏寒怕冷，舌暗苔薄白，脈沉；查體腹部無特殊；婦檢子宮增大輕壓痛。此類痛證常見于子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌癥痛經(jīng)，或盆腔炎性疾病后遺癥。治療以溫經(jīng)化濁、通經(jīng)止痛為法，方用少腹逐瘀湯類加減?；颊叻幒蟾雇磿黠@好轉(zhuǎn)甚至不痛，怕冷明顯改善，面部晦暗之色在服藥2～3 d后即可消退，并恢復(fù)面部光澤。臨床運用，若舌暗瘀斑明顯者，則加莪術(shù)、三棱、丹參以加強活血化瘀之力；若見腰酸夜尿者，則加川斷以補腎通血脈；若見胸脅脹悶者，則加香附以行氣解郁止痛。

5　桂枝湯合當(dāng)歸芍藥散加減治療脾虛夾瘀型婦科下腹部痛

此類患者屬虛實夾雜證，其臨床特征是患者腹部疼痛的程度與體征不相符，常因素體脾胃虛寒，水濕不化，濕阻血瘀，不通則痛。癥見反復(fù)下腹疼痛，大便時硬時溏?；颊呙娌客\特點為面部虛胖色淡黃無光澤，面頰可有暗斑，唇暗，舌暗邊有瘀斑，脈滑；腹部查體可無明顯異常；婦檢子宮常大或增大，無壓痛或僅有輕壓痛。此類痛證常見于子宮腺肌癥或盆腔炎性疾病后遺癥。治療以健脾滲濕、溫經(jīng)化瘀止痛為法，方用桂枝湯合當(dāng)歸芍藥散。臨床運用時，如濕重明顯，白帶增多者，則加荊芥以祛風(fēng)勝濕；如伴頭暈者，可加遠(yuǎn)志以祛痰開竅。

6　驗案舉隅

康某，女，24歲，公司職員，2015年10月15日就診。自訴痛經(jīng)3年，痛經(jīng)時每于月經(jīng)第1～5天出現(xiàn)下腹疼痛，影響工作。就診時為月經(jīng)前，當(dāng)時無明顯下腹痛，白帶稍多，舌淡暗苔薄白，脈滑。婦科檢查提示子宮增大，輕壓痛，雙附件區(qū)無壓痛，面色青白。婦科B超提示：子宮腺肌癥。西醫(yī)診斷為子宮腺肌癥，中醫(yī)辨證為寒濕夾瘀之痛經(jīng)。治療以溫經(jīng)化瘀為法，予少腹逐瘀湯加減，擬方：當(dāng)歸5 g、赤芍10 g、桃仁10 g、五靈脂10 g、香附10 g、肉桂3 g（焗服）、延胡索10 g、干姜5 g、茯苓15 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、丹參15 g、毛冬青20 g，處方10劑，每日1劑。于經(jīng)前3 d開始至經(jīng)期服藥共10 d。煎藥時以水750 mL煎至200 mL，翻渣再煎，早晚分兩次服用。2015年11月復(fù)診，服藥后月經(jīng)來潮時腹痛大減，后再以本方加減，處方10劑，囑其服法如上。至12月患者復(fù)查時訴服第二次藥后已無痛經(jīng)，白帶正常。

婦科痛癥病因病機錯綜復(fù)雜，與虛、瘀、郁、痰、濕、熱致病有關(guān)。單純病因少見，常見兩種、3種或多種致病因素混合致病，如肝郁氣滯、氣血虧虛、脾虛濕困、熱郁血瘀、腎氣虧虛等。在治療方面，常用方法有理氣化瘀、祛六淫之邪，調(diào)理臟腑則以疏肝補腎安定心神為主［2-6］。桂枝類方是張仲景使用最多的方劑，桂枝類方劑應(yīng)用于痛證也有文獻(xiàn)記載［7］。經(jīng)臨床觀察，運用桂枝類方臨床治療婦科痛證療效滿意，這與桂枝可改善微循環(huán)，調(diào)整體液免疫和細(xì)胞免疫，并有抗炎作用［8-9］，以及桂枝煎劑對多種細(xì)菌有抑制作用，桂枝和肉桂內(nèi)的桂皮醛有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用［10-11］等有關(guān)。

［1］黃煌.中醫(yī)十大類方［M］.3版.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010：2.

［2］袁爍，鄧高丕.鄧高丕教授治療婦科痛證經(jīng)驗［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，6（7）：63.

［3］丁正香，鄭純.鄭純從心論治婦科痛證經(jīng)驗［J］.湖南中醫(yī)雜志，2015，31（5）：32.

［4］薛靜燕.婦科痛證治法舉隅［J］.新中醫(yī)，2006，38（10）：88.

［5］黃纓.劉云鵬主任醫(yī)師運用經(jīng)方治療婦科痛證的經(jīng)驗/第九次全國中醫(yī)婦科學(xué)術(shù)研討會論文集［C］.廣州，2009：447-450.

［6］王春艷，陳靜.《傅青主女科》診治婦科痛證學(xué)術(shù)特色探析［J］.貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，37（4）：5.

［7］史欣德.從方劑文獻(xiàn)看桂枝在痛證中的運用［J］.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1998，14（5）：3034.

［8］曠惠桃，張海清.《金匱》用桂枝湯類方治虛勞之機理探討［J］.湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1982，2（3）：89.

［9］左志燕.桂枝茯苓膠囊臨床應(yīng)用研究的文獻(xiàn)分析［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報，2005（11）：82.

［10］霍香云.桂枝茯苓膠囊治療子宮內(nèi)膜異位癥臨床觀察及對CA125及CA19-9影響［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報，2008（8）：54.

［11］高學(xué)敏.中藥學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011.

【責(zé)任編輯：賀小英】

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1007-3213（2016）05-0744-02

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2016-03-14

葉潤英（1972-），女，副主任醫(yī)師；E-mail:yerunying@163.com