鄧丹妮 趙建武 蔡華蕾 綜述 黃林 審校

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550004)

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子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)并發(fā)癥的現(xiàn)狀

鄧丹妮1趙建武1蔡華蕾1綜述 黃林2審校

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550004)

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)； 并發(fā)癥； 婦產(chǎn)科疾病

隨著微創(chuàng)婦產(chǎn)科學(xué)的發(fā)展，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)以治療效果明顯、快速、可保留子宮等優(yōu)點(diǎn)逐漸在婦產(chǎn)科領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用[1]。UAE是血管性介入治療的一種，是經(jīng)血管采用導(dǎo)管導(dǎo)絲等注入栓塞劑對(duì)子宮動(dòng)脈行栓塞術(shù)以達(dá)到疾病治療的一種新方法，當(dāng)栓塞劑注入雙側(cè)子宮動(dòng)脈時(shí)，可完全栓塞子宮動(dòng)脈末梢、分支和主干，立即有效的遏制子宮出血。婦產(chǎn)科常用栓塞劑為：明膠海綿，是一種中效栓塞劑，能暫時(shí)阻斷子宮的大部分血供，2～3周內(nèi)自動(dòng)吸收。1995年法國(guó)學(xué)者[2]首次報(bào)道應(yīng)用UAE對(duì)子宮肌瘤進(jìn)行治療。作為保守治療及急癥搶救，UAE現(xiàn)已廣泛用于治療產(chǎn)后出血、瘢痕妊娠、前置胎盤、胎盤植入、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、婦科惡性腫瘤等婦產(chǎn)科疾病，得到了婦產(chǎn)科醫(yī)師的廣泛認(rèn)同[3-7]，為治療婦產(chǎn)科疾病開創(chuàng)了一個(gè)新技術(shù)領(lǐng)域。但隨著介入技術(shù)婦產(chǎn)科臨床應(yīng)用日益增多，其并發(fā)癥也逐漸引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的注意，據(jù)報(bào)道 UAE術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率報(bào)道約為10%[8]，現(xiàn)將UAE并發(fā)癥分為以下幾類敘述。

1 常見術(shù)后并發(fā)癥

栓塞綜合征：UAE后疼痛(腰骶部、盆腔、會(huì)陰部、臀部、腿根)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、便秘、尿潴留等，與栓塞組織缺血、水腫、壞死、炎性物質(zhì)滲出及毒素吸收相關(guān)，以下腹部疼痛多見，多與栓塞劑的種類及顆粒大小相關(guān)，顆粒越小，栓塞范圍越大，術(shù)后疼痛越嚴(yán)重。對(duì)癥治療，多能恢復(fù)。下肢麻木：可能與術(shù)后患者長(zhǎng)時(shí)間下肢制動(dòng)有關(guān)，經(jīng)物理治療，大部分患者可以恢復(fù)。穿刺部血腫：主要原因包括穿刺次數(shù)多、操作不當(dāng)、拔管后穿刺部位壓迫、包扎不當(dāng)、高血壓、腹壓增高、患者過(guò)早活動(dòng)等。陰道出血、排液：UAE 后子宮內(nèi)膜充血水腫，發(fā)生急性壞死，脫落，表現(xiàn)為陰道出血、排液，大部分患者可自行恢復(fù)。

2 器官損傷

膀胱或直腸局部組織壞死、膀胱陰道瘺、子宮腸瘺、多器官血栓、盆腔感染、敗血癥死亡等[9]，發(fā)生率極低，目前多為個(gè)例報(bào)道。因子宮動(dòng)脈除發(fā)出上行支及下行支外尚有其他細(xì)小分支，如膀胱陰道支、輸尿管支、圓韌帶支等。膀胱陰道支細(xì)長(zhǎng)，起源于子宮動(dòng)脈與輸尿管交叉前，在主韌帶子宮頸段內(nèi)走行，延伸至膀胱底和陰道側(cè)穹窿；輸尿管支易變，多起始于輸尿管交叉點(diǎn)；圓韌帶支起始于圓韌帶附近，供應(yīng)圓韌帶[10]，若注入栓塞劑隨著子宮動(dòng)脈與該器官或組織的血管分支或吻合支行走、堵塞，則可能導(dǎo)致該處器官或組織血供下降，甚至壞死。所以，熟悉并避開子宮動(dòng)脈膀胱支和輸尿管支等是防止相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵。其次，UAE術(shù)后易發(fā)生子宮感染，特別是子宮本身有較大的病變，如黏膜下肌瘤和巨大子宮肌瘤，發(fā)生感染的可能性更大，缺血的子宮體，因分泌物增多，內(nèi)環(huán)境改變，極易造成宮腔感染，嚴(yán)重者需行子宮切除[11]，若不能有效控制感染，蔓延至整個(gè)盆腔，可造成多器官損害。

3 對(duì)器官功能的影響

3.1 對(duì)子宮功能的影響 子宮內(nèi)膜損害最常見，劉萍等[12]對(duì)15例宮頸癌患者行UAE術(shù)后14～21 d實(shí)施根治術(shù)，發(fā)現(xiàn)子宮淺肌層出現(xiàn)輕微的、散在的凝固性壞死，1例患者子宮內(nèi)膜出現(xiàn)大面積的壞死，2例出現(xiàn)輕微壞死，證明UAE的確可以引起子宮肌層及子宮內(nèi)膜的損傷。內(nèi)膜損傷不僅會(huì)影響患者月經(jīng)量、行經(jīng)周期甚至引發(fā)子宮性閉經(jīng)，更有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如宮腔粘連(IUA)、不孕。子宮內(nèi)膜受損，最先表現(xiàn)在月經(jīng)的變化，如：月經(jīng)量減少、行經(jīng)天數(shù)減少、經(jīng)血顏色變暗、痛經(jīng)，甚至閉經(jīng)。UAE術(shù)后閉經(jīng)的發(fā)生率為1%～15%，其中子宮性閉經(jīng)的發(fā)生率為0.1%～0.4%[13]。洪瀾等[14]總結(jié)了選擇性UAE治療子宮肌瘤129例，2例發(fā)生閉經(jīng)。H.B.Chrisman等[15]在研究60例患者后,發(fā)現(xiàn)15%的患者在UAE后出現(xiàn)閉經(jīng)。隨著宮腔鏡技術(shù)的逐步成熟，越來(lái)越多的宮腔粘連病例被報(bào)告，其中不乏UAE術(shù)后患者報(bào)告文獻(xiàn)，陳淑琴等[16]報(bào)道了3例因子宮肌瘤行UAE致宮腔粘連。治療以外科手術(shù)為主，目前臨床較多運(yùn)用“宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)(TCRA)”，術(shù)后重點(diǎn)控制宮腔再粘連率、改善術(shù)后月經(jīng)，提高妊娠率。常聯(lián)合運(yùn)用人工周期、球囊導(dǎo)管+透明質(zhì)酸鈉和(或)節(jié)育環(huán)。

3.2 對(duì)卵巢功能的影響 目前UAE術(shù)后卵巢功能變化研究不多，有兩種不同的聲音。有報(bào)道[17]稱子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)中對(duì)卵巢的輻射量為( 66.4±7.44)cGy，而卵巢去勢(shì)療法所用放射劑量為2 000～3 000cGy，故認(rèn)為子宮動(dòng)脈栓塞尚不足對(duì)卵巢造成不可逆的損傷。楊紅靈[18]通過(guò)觀察96例子宮肌瘤患者選擇不同治療方式后(UAE、子宮全切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù))患者卵巢功能和性功能的變化，認(rèn)為: UAE對(duì)患者卵巢功能及性功能無(wú)明顯影響。J.B.Spies等[19]對(duì)63例行UAE的患者卵巢功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)除年齡> 45歲的患者進(jìn)入更年期的風(fēng)險(xiǎn)稍增加外，絕大多數(shù)患者UAE術(shù)后無(wú)改變。更有研究[20]認(rèn)為，行UAE術(shù)時(shí)盡量避開卵巢支，栓塞材料選擇短效的明膠海綿，避免對(duì)子宮動(dòng)脈卵巢支內(nèi)血管網(wǎng)和側(cè)支循環(huán)的造成影響，并通過(guò)臨床實(shí)踐證實(shí): 動(dòng)脈栓塞后3個(gè)月內(nèi)卵泡早期的激素FSH、LH、E2水平無(wú)明顯改變，且被觀察的160例患者中有孕育要求的112例，其中86例懷孕；提出：選擇性栓塞子宮動(dòng)脈對(duì)卵巢內(nèi)分泌功能沒(méi)有明顯影響。隨著UAE越來(lái)越廣泛的臨床運(yùn)用，不少學(xué)者認(rèn)為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)一定程度上可影響卵巢近期功能。但相關(guān)資料稀缺，有待學(xué)者進(jìn)一步研究。

4 對(duì)生育功能的影響

生育是女性的基本權(quán)利，亦是絕大多數(shù)婦女的需求，一旦受損或者喪失，將對(duì)患者及家庭身心帶來(lái)嚴(yán)重影響，并且疾病發(fā)展迅速，治療周期長(zhǎng)、治療效果差，且由于目前研究的限制，并未制定出有效的防范措施。冉虹等[17]發(fā)現(xiàn)UAE術(shù)后子宮內(nèi)膜血流計(jì)數(shù)明顯減少，提示子宮內(nèi)膜功能變差，雖伴有側(cè)支循環(huán)的形成，但子宮內(nèi)膜處的血供仍然比UAE前有所減少，側(cè)支循環(huán)的建立并不能使子宮內(nèi)膜血供恢復(fù)到UAE術(shù)前水平。并提出子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流≤2支者，行輔助生殖，體外授精(IVF)妊娠率和著床率最低，子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流3～4支者，IVF妊娠率和著床率較高，子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流≥5支者，IVF妊娠率和著床率最高。因此建議在短期(6個(gè)月)內(nèi)要求懷孕的患者，不適合行UAE治療。陳春林等[21]對(duì)子宮肌瘤行UAE治療術(shù)后患者妊娠相關(guān)因素的分析得知，妊娠后患者，其自然流產(chǎn)率、胎盤異常等的發(fā)生率明顯增高，早產(chǎn)率(15.38%)明顯高于我國(guó)普通婦女(4.2%)和未行UAE治療的子宮肌瘤患者(6.5%)。一個(gè)多中心的前瞻性研究[22]表明，UAE術(shù)后子宮肌瘤患者有12.5%的患者孕后出現(xiàn)有胎盤異常。J.Goldberg等[23]對(duì)50篇文獻(xiàn)進(jìn)行回顧分析發(fā)現(xiàn)子宮動(dòng)脈栓塞后妊娠婦女會(huì)出現(xiàn)以下情況:先露異常17%;早產(chǎn)28%;需要剖腹產(chǎn)58%;產(chǎn)后出血13%;小于胎齡兒7%。但由于技術(shù)及倫理的限制，目前暫無(wú)UAE術(shù)后妊娠，胎兒是否存在致畸、致命傷害等相關(guān)研究。

5 小 結(jié)

雖然國(guó)內(nèi)報(bào)道UAE并發(fā)癥的文章較少，但已出現(xiàn)的并發(fā)癥足以給于我們警示，隨著近年來(lái)UAE的迅速發(fā)展，我們認(rèn)為應(yīng)用該技術(shù)時(shí)：(1)因UAE治療需要介入科醫(yī)師及婦產(chǎn)科緊密配合，不僅要求介入科醫(yī)師不斷提升操作技能及理論認(rèn)識(shí)，做到更精確、有效、盡可能降低誤傷率。同時(shí)也要求婦產(chǎn)科醫(yī)師嚴(yán)格掌握UAE的適應(yīng)癥，特別是有生育需求的婦女，必須做到透徹分析病情，個(gè)體化治療，權(quán)衡利弊，對(duì)癥下藥，杜絕過(guò)度治療。(2)對(duì)正在進(jìn)行或即將進(jìn)行UAE治療的患者，行充分的醫(yī)患溝通及術(shù)前、術(shù)后指導(dǎo)，盡量避免或積極治療并發(fā)癥，并建議患者治療后定期復(fù)查，定期隨診。(3)對(duì)于已經(jīng)行UAE的患者，則應(yīng)定期隨訪，監(jiān)測(cè)患者生理、生育功能，必要時(shí)可行宮腔鏡等進(jìn)一步檢查，做到早診斷、早治療，避免延誤手術(shù)治療最佳時(shí)機(jī)。(4)對(duì)于已發(fā)生并發(fā)癥的患者，則應(yīng)積極對(duì)癥治療，有效控制病情發(fā)展，盡可能使患者恢復(fù)正常生活，也為該技術(shù)的發(fā)展和完善提供更有力的保障。

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