王 進(jìn) 賈飛宇 劉 芳

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和解少陽(yáng)、養(yǎng)肝活血法治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎探析

王 進(jìn) 賈飛宇 劉 芳

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎血管炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病，有較高的致殘率。它的發(fā)生與生活環(huán)境、 細(xì)菌、 血管炎、病毒、 遺傳、性激素等因素有密切關(guān)系，但其確切病因迄今尚未闡明。中醫(yī)治療多從風(fēng)寒濕痹治療，我科經(jīng)過(guò)臨床探索提出類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病變多在半表半里、筋膜，相當(dāng)于西醫(yī)的結(jié)締組織，經(jīng)過(guò)臨床研究，制定了和解少陽(yáng)，養(yǎng)肝活血的治療原則，希望通過(guò)此法為臨床治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，提供一條更好的治療途徑。

和解少陽(yáng)；養(yǎng)肝活血；類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎血管炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病，有較高的致殘率。它的發(fā)生與生活環(huán)境、 細(xì)菌、 病毒、 遺傳、性激素等因素有密切關(guān)系，但其確切病因迄今尚未闡明。中醫(yī)治療多從風(fēng)寒濕痹治療，我科經(jīng)過(guò)臨床探索提出類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病變多在半表半里、筋膜，相當(dāng)于西醫(yī)的結(jié)締組織，中醫(yī)認(rèn)為肝主疏泄，喜條達(dá)，肝主筋，藏血，為罷極之本，統(tǒng)司筋骨關(guān)節(jié)。人體感受風(fēng)寒濕外邪，停留半表半里，兼肝血不足，經(jīng)脈不通，導(dǎo)致痹證，日久關(guān)節(jié)變形，形成尪痹。

1 和解少陽(yáng)法為主治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

李延萍、謝微杳[1]將100例類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期患者隨機(jī)分為兩組，每組各50例。對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療手段，治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用小柴胡加味湯，療程1個(gè)月。治療1個(gè)月后，觀察治療前后兩組臨床癥狀以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如血沉(ESR)、類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)改善程度。結(jié)果治療組總有效率為92.00%，高于對(duì)照組的70.00%(P<0.05)；兩組ESR、RF均改善，治療組改善更顯著(P<0.05)。結(jié)論小柴胡加味湯治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期具有良好的功效。蔣雪峰等[2]應(yīng)用柴胡桂枝湯加減治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎22例，并設(shè)美洛昔康加羥氯喹口服治療20例為對(duì)照組，結(jié)果治療組總有效率95%，對(duì)照組為 90.91%，兩組療效無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，結(jié)論柴胡桂枝湯加減治療早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有良好的療效。

2 養(yǎng)肝活血法為主治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

李?lèi)?ài)民等[3]應(yīng)用四藤飲和四物湯治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎160例，隨機(jī)分組，將其中治療組82例予中藥煎劑(四藤飲和四物湯)，另外對(duì)照組78例予甲氨蝶呤片15mg，每周1次口服，加雙氯滅痛 25mg，每日3次。著重觀察治療前后患者主要臨床癥狀、體征和血沉，C-反應(yīng)蛋白，類(lèi)風(fēng)濕因子的變化。結(jié)果：四藤飲和四物湯治療可明顯改善患者主要臨床癥狀、體征和降低血沉、C-反應(yīng)蛋白、類(lèi)風(fēng)濕因子的變化。結(jié)論：四藤飲和四物湯治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有良好的治療效果。

3 討論

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)學(xué)上屬“尪痹”范疇，中醫(yī)在治療“尪痹”上已有上千年的歷史，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)際治療中已取得了非常好的效果，縱觀本病的治療，經(jīng)歷了由簡(jiǎn)單到成熟的過(guò)程，在辨證上，也經(jīng)歷了由抽象到具體等逐步上升、完善的過(guò)程。本病屬臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，而致肢體、關(guān)節(jié)疼痛、麻木、酸楚、重著，腫脹，屈伸不利，甚至關(guān)節(jié)變形，或累及臟腑為主證的一類(lèi)病癥，臨床上具有漸進(jìn)性、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。多與素體虛弱、正氣不足、衛(wèi)陽(yáng)不固，感受風(fēng)寒濕邪，流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢密切相關(guān)。中醫(yī)古籍記載了臨床分別以和解少陽(yáng)法為主及養(yǎng)肝活血法為主治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎均取得了明顯療效。我科經(jīng)大量臨床病例的研究，創(chuàng)造性的使用和解少陽(yáng)，養(yǎng)肝活血為治則治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，取得了很好的療效。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到：“痹癥，閉也”“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，認(rèn)為風(fēng)寒濕三氣雜至，閉塞經(jīng)絡(luò)，氣血不通而為痹，以肌體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛為主要癥狀，日久致“內(nèi)外相分”，出現(xiàn)臟腑功能失調(diào)?！督饏T要略》中也記載“病后一身盡痛，發(fā)熱，日哺所劇藥，各風(fēng)濕……”，首次提出“風(fēng)濕病”和“歷節(jié)病”，指出“營(yíng)氣不通，衛(wèi)氣不獨(dú)行，營(yíng)衛(wèi)俱微，三焦無(wú)所御，四屬斷絕，身體羸瘦，獨(dú)足腫無(wú)汗出，黃汗出，脛冷，假令發(fā)熱，便為歷節(jié)也”。仲景確立了痹證的治療大法，有疏風(fēng)除濕、微發(fā)其汗、益氣固表、發(fā)汗祛濕、溫經(jīng)解表、扶陽(yáng)補(bǔ)土、祛風(fēng)勝濕、溫經(jīng)散寒、祛濕止痛、祛風(fēng)散寒、清熱除濕等，對(duì)臨床后世有極大指導(dǎo)作用。我科在治療風(fēng)濕病的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的大部分病人處于表部及半表半里部，而臟腑功能尚未嚴(yán)重?fù)p害，以關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限、化驗(yàn)指標(biāo)異常為主的階段。即中醫(yī)所說(shuō)的一半在表，一半在里的半表半里階段。經(jīng)方大家劉邵武畢其一生研究《傷寒論》，認(rèn)為人體一分為二為陰陽(yáng)，分三部，即表部、半表半里部、里部。半表半里部類(lèi)似于血液循環(huán)系統(tǒng)，及結(jié)締組織系統(tǒng)，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病后，人體免疫功能失調(diào)，侵犯關(guān)節(jié)滑膜組織，引起滑膜炎和血管炎。風(fēng)寒濕三邪，由表入里，在半表半里與痰濕瘀血混雜，影響少陽(yáng)樞機(jī)，形成了風(fēng)濕病。肝藏血，血主濡養(yǎng)，主筋，為罷極之本，統(tǒng)司筋骨關(guān)節(jié)，肝膽為表里，為少陽(yáng)半表半里主臟，日久肝氣虧虛，肝血不足。血瘀屬陰邪，為人體臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽(yáng)功能失調(diào)的病理產(chǎn)物。脾之運(yùn)化、肺之宣降、腎之升清降濁功能失常，致邪留滯臟腑經(jīng)絡(luò)，半表半里，又易阻遏氣機(jī)，使血行不暢，血液瘀滯，而出現(xiàn)瘀血痹阻之證。清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中明確指出：“痹證有瘀血?！憋L(fēng)寒濕邪外感而致痹，濕邪阻滯氣機(jī)，脾胃運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停，可聚而為痰。寒、痰、濕皆可阻滯氣機(jī)，使血行不暢而瘀血內(nèi)生，或外因跌撲損傷，而使血溢脈外而成瘀。血瘀為有形實(shí)邪，留滯于關(guān)節(jié)、肌肉，半表半里，痹阻血脈，局部失養(yǎng)，而見(jiàn)關(guān)節(jié)漫腫，僵硬變形，屈伸受限，痛有定處。入夜陽(yáng)入于陰，血行緩慢，脈絡(luò)瘀滯更為明顯，故疼痛晝輕夜重。《素問(wèn)·痹論》 曰:“帝曰:榮衛(wèi)之氣, 亦令人痹乎? 岐伯曰:榮者, 水谷之精氣也，和調(diào)于五臟, 灑陳于六腑, 乃能入于脈也, 故循脈上下, 貫五臟, 絡(luò)六腑也, 行于經(jīng)脈, 常榮無(wú)已。衛(wèi)者水谷之悍氣也,其氣疾滑利，不能入于脈也。 故循皮膚之中, 分肉之間，熏于肓膜, 散于胸腹。逆其氣則病, 從其氣則愈。不與風(fēng)寒濕氣合故不為痹。”《醫(yī)林改錯(cuò)》記載：“氣無(wú)形不能結(jié)塊，結(jié)塊者中乃有形之血也。血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則凝結(jié)成塊，元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)血管，玄關(guān)無(wú)力，必停留而瘀?！?葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“痹者，閉而不通之謂，正氣為邪所阻，臟腑經(jīng)絡(luò)不能暢達(dá)，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風(fēng)寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內(nèi)，致濕痰濁血，留注凝澀而得之。”指出了正氣虧虛，風(fēng)寒濕邪外襲，瘀阻經(jīng)絡(luò)是痹證發(fā)生的病理機(jī)制。中晚期的活動(dòng)性RA患者關(guān)節(jié)腫痛畸形，出現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)，血管炎，均與邪留半表半里，瘀血內(nèi)阻高度相關(guān)。婁玉鈐等[4]從發(fā)病角度將本病概括為“虛邪瘀”，并提出虛邪也可致瘀。馬玉琛等[5]認(rèn)為，RA的發(fā)病和發(fā)展中血瘀是不可或缺的病理產(chǎn)物?！把觥钡男纬蔀樾皻?風(fēng)、寒、濕等)積聚蘊(yùn)久成瘀，留于半表半里，筋脈瘀阻，蝕筋腐骨可導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛腫脹、僵直、屈伸不利、畸形、皮下結(jié)節(jié)等臨床表現(xiàn)和滑膜組織類(lèi)腫瘤樣增生、血管翳形成、軟骨侵蝕和關(guān)節(jié)破壞等病理改變?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病》云：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)”；又云 ：“味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄，咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯，枯泄相搏，名曰斷泄”?！吨T病源候論·血痹》云：“血痹者，由體虛邪入陰經(jīng)故也”。明·秦景明《幼科全針》曰：“痹者，內(nèi)因肝血不足，外被寒濕所中，蓋肝主筋，通一身之血脈也”。清代傅青主在《傅青主女科》一書(shū)中說(shuō)：“手足心腹，一身皆痛，將治手乎?治足乎?治肝為主。蓋肝氣一舒，諸痛自愈，不可頭痛救頭，足痛救足也……此逍遙散之變化也。舒肝而又祛濕祛火，治一經(jīng)而諸經(jīng)無(wú)不愈也?！薄皟杀奂绮餐?，此乎經(jīng)之病，肝氣之郁也……手、足，肝之分野，而人乃為脾經(jīng)之熱，不知散肝之郁結(jié)，而手足之痛自去?！w肝木作祟，脾不敢當(dāng)其鋒，氣散于四肢，結(jié)而不伸，所以作楚，今平肝氣，則脾氣自舒矣?！薄吨胁亟?jīng)》記載“氣痹者，愁思喜怒過(guò)多，則氣結(jié)于上……宜節(jié)憂(yōu)思以養(yǎng)氣，慎喜怒以全真，最為良矣”?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》說(shuō)：“周身掣痛麻者，謂之周痹。乃肝氣不行也?！鼻宕_美在《內(nèi)經(jīng)博義》中說(shuō)：“肝痹者，肝氣郁而血不榮筋之癥也?！薄堆C論》說(shuō)：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)。不致遏郁，則血脈得通”?！端貑?wèn)·痿論》說(shuō)：“肝主身之筋膜?！标U明了肝和痹證在治療上的密切相關(guān)性。綜上所述，我科提出“和解少陽(yáng)、養(yǎng)肝活血法”治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效較好，自擬柴胡四物湯方以小柴胡湯和解少陽(yáng)，以四物湯養(yǎng)肝活血，取得了很好的臨床療效，為臨床治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎提供了一條較好的治療思路。

[1] 李延萍，謝微杳.小柴胡加味湯治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期100例療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2014,23(5):920-921.

[2] 蔣雪峰，程立，陸莉君.柴胡桂枝湯加減治療早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎22例臨床體會(huì)[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2009,18(12):2060.

[3] 李?lèi)?ài)民. 四藤飲和四物湯治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎160例[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥,2009，18(10):51-52.

[4] 婁玉鈐,婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風(fēng)濕病學(xué)科體系建立及相關(guān)研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2012，1(1):10-15.

[5] 馬玉琛.對(duì)《素問(wèn)》痹的理解[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2013,2(9):46-49.

Discussion on Reconciling Shaoyang with Nourishing Liver and Activating Blood in the Treatment of Rheumatoid Arthritis

WANG Jin1JIA Feiyu1LIU Fang1

(Department of Traditional Chinese Medicine, Linfen Fourth People’s Hospital, Shanxi, Linfen 041000, China)

The rheumatoid arthritis is common and multiple disease in clinic, is a chronic systemic autoimmune immune diseases by synovitis characteristic, and has high disability rate. It has a close relationship with the living environment, bacteria, vasculitis, viruses, genetics, sex hormones and other factors, but its exact cause has not been clarified yet. Traditional Chinese medicine treats it from the wind cold dampness arthralgia treatment. After clinical exploration, our department proposed rheumatoid arthritis lesions in half-superficies and half-interior, fascia, and was the connective tissue of Western medicine. Through clinical research, we formulated the treatment principle of reconciling Shaoyang and nourishing liver and activating blood. We hope that it can provide a better way for clinical treatment of rheumatoid arthritis through this method.

Reconciling Shaoyang; Nourishing liver and activating blood; Rheumatoid arthritis

山西省臨汾市第四人民醫(yī)院中醫(yī)科(臨汾 041000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.19.003

1003-8914(2016)-19-2763-03

?奇斌

2016-02-25)