葉爾番·艾爾肯　胡韶楠

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神經(jīng)移位術(shù)重建肩關(guān)節(jié)功能研究進(jìn)展

葉爾番·艾爾肯胡韶楠

臂叢損傷會引起肩關(guān)節(jié)肌群麻痹，進(jìn)而導(dǎo)致肩功能喪失。因此，肩關(guān)節(jié)外展和外旋功能重建是臂叢損傷的主要治療目標(biāo)。目前肩關(guān)節(jié)功能重建可通過神經(jīng)移位、神經(jīng)移植、游離肌肉移植或關(guān)節(jié)融合來實現(xiàn)。神經(jīng)移位術(shù)是重建早期臂叢損傷肩關(guān)節(jié)外展和外旋功能最有效的治療方法。該文就神經(jīng)移位術(shù)重建肩關(guān)節(jié)功能研究進(jìn)展作一綜述。

神經(jīng)移位；臂叢損傷；肩關(guān)節(jié)功能；重建

肩關(guān)節(jié)功能的實現(xiàn)需要盂肱關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)運動。肩關(guān)節(jié)功能包括肩關(guān)節(jié)外展和外旋。肩關(guān)節(jié)外展可通過岡上肌(肩胛上神經(jīng)支配)和三角肌(腋神經(jīng)支配)實現(xiàn)，而肩關(guān)節(jié)外旋可通過岡下肌(肩胛上神經(jīng)支配)和小圓肌(腋神經(jīng)支配)實現(xiàn)。因此,肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)的完整性是保證肩關(guān)節(jié)外展和外旋的前提。

對于臂叢損傷導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)外展和外旋功能喪失，學(xué)者們強調(diào)恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能的重要性。目前可通過神經(jīng)移位、神經(jīng)移植[1-2]、游離肌肉移植[3-4]及關(guān)節(jié)融合[5-6]等實現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能重建。神經(jīng)移位術(shù)是重建早期臂叢損傷肩關(guān)節(jié)外展和外旋功能最有效的治療方法[7]，其中副神經(jīng)、健側(cè)C7神經(jīng)、頸叢運動支、舌下神經(jīng)、橈神經(jīng)肱三頭肌支、胸背神經(jīng)和肋間神經(jīng)可作為供體神經(jīng)。

神經(jīng)移位術(shù)是將次要神經(jīng)移位以修復(fù)重要神經(jīng)來重建肢體主要功能[8]。它的適應(yīng)證主要是近端神經(jīng)無功能及神經(jīng)重建需長段神經(jīng)移植，包括與骨折和脫位相關(guān)的周圍神經(jīng)復(fù)合性損傷、撕裂傷、槍彈傷、瘤樣病變及神經(jīng)痛性肌萎縮等。而供體神經(jīng)支配肌群肌力

1　副神經(jīng)移位術(shù)

Tuttle于1913年提出應(yīng)用副神經(jīng)移位術(shù)修復(fù)臂叢損傷。Moore等[9]報道21例副神經(jīng)移位術(shù)，最初將副神經(jīng)移位于臂叢神經(jīng)上干或肩胛上神經(jīng)，效果并不理想。顧玉東[10]報道，自1978年開始應(yīng)用副神經(jīng)移位術(shù)治療臂叢損傷，總有效率為79%。有研究[11]認(rèn)為，副神經(jīng)移位至肩胛上神經(jīng)是副神經(jīng)移位術(shù)的最佳方式。Cardenas-Mejia等[12]對13例臂叢損傷患者進(jìn)行副神經(jīng)移位術(shù)(移位至肩胛上神經(jīng))并隨訪3年，術(shù)后所有患者肩關(guān)節(jié)外展達(dá)77°。Estrella等[13]的回顧性研究中有9例經(jīng)副神經(jīng)移位治療的臂叢神經(jīng)上干損傷患者，結(jié)果8例術(shù)后肩關(guān)節(jié)外展、外旋分別達(dá)到70°±41°和61°±46°。Limthongthang等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在557例經(jīng)副神經(jīng)移位至肩胛上神經(jīng)或腋神經(jīng)的患者中有80%肌力恢復(fù)達(dá)M3或更好。此外，考慮到前路副神經(jīng)移位術(shù)可能會減弱斜方肌部分肌力，后路副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)的術(shù)式應(yīng)運而生[14-15]。此術(shù)式的優(yōu)點為：①神經(jīng)吻合口距目標(biāo)肌肉近，可加快目標(biāo)肌肉功能恢復(fù)；②肩胛上神經(jīng)和副神經(jīng)降支在肩胛岡上緣水平位置較恒定，易尋找；③術(shù)中可解除肩胛橫韌帶對肩胛上神經(jīng)潛在卡壓性損傷。

2　橈神經(jīng)肱三頭肌支移位術(shù)

修復(fù)臂叢損傷患者肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)可恢復(fù)更多的肩關(guān)節(jié)功能。Leechavengvongs等[16]進(jìn)行解剖學(xué)研究，結(jié)果顯示腋神經(jīng)前支可與橈神經(jīng)肱三頭肌長頭肌支直接縫合，兩者直徑、神經(jīng)纖維數(shù)目相似。Bertelli等[17]考慮到肩關(guān)節(jié)外旋功能的重要性，建議同時修復(fù)腋神經(jīng)前支和小圓肌肌支。Witoonchart等[18]報道，對7例臂叢上干損傷患者進(jìn)行前路橈神經(jīng)肱三頭肌支移位至腋神經(jīng)三角肌肌支，隨訪20個月，結(jié)果顯示術(shù)后三角肌力達(dá)M4，肩關(guān)節(jié)外展達(dá)124°，而伸肘肌力無改變。隨后Samardzic等[19]總結(jié)出橈神經(jīng)肱三頭肌支移位修復(fù)腋神經(jīng)有以下特點：①解剖分離容易、安全；②神經(jīng)再生距離縮短，從而保證早期恢復(fù)；③可提供較多的運動神經(jīng)纖維。

3　肋間神經(jīng)移位術(shù)

肋間神經(jīng)是神經(jīng)移位術(shù)最常用的臂叢外神經(jīng)。研究[10]報道，肋間神經(jīng)移位術(shù)前后患者用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、肺活量(VC)和潮氣量(TV)等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Malungpaishrope等[20]對19例臂叢損傷患者進(jìn)行肋間神經(jīng)移位至腋神經(jīng)，隨訪3年，結(jié)果8例肩關(guān)節(jié)外展達(dá)45°、肌力達(dá)M3，4例肩關(guān)節(jié)外展≥45°、肌力≥M3。Durand等報道首例第1肋間神經(jīng)移位至肩胛上神經(jīng)以重建岡上肌和岡下肌功能，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)外展、外旋分別達(dá)30°和45°，肌電圖顯示岡上肌、岡下肌神經(jīng)再支配率分別為80%、50%。Hu等[21]對肋間神經(jīng)進(jìn)行解剖學(xué)研究，并采用第3、4肋間神經(jīng)移位至肩胛上神經(jīng)治療1例臂叢上干和副神經(jīng)完全損傷患者，隨訪34個月，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)外展、外旋分別達(dá)30°和45°。此術(shù)式優(yōu)點是供材豐富，每側(cè)可供神經(jīng)4～6根，且術(shù)后不影響肺功能；缺點是操作較復(fù)雜，有發(fā)生氣胸、血氣胸等并發(fā)癥的可能。

4　頸叢運動支移位術(shù)

Brunelli等首次報道應(yīng)用頸叢運動支修復(fù)臂叢根性撕脫傷。采用頸叢運動支為供體神經(jīng)時，首選來自C3、C4脊神經(jīng)的肩胛提肌支，因為這2支神經(jīng)較為粗大，可游離部分長，且肩胛提肌尚有來自C2脊神經(jīng)分支支配，所以切斷該組神經(jīng)不會導(dǎo)致肩胛提肌癱瘓。頸叢運動支移位術(shù)具有以下特點：①頸叢運動支運動、感覺纖維多，且兩種纖維相互獨立；②運動神經(jīng)是隨意神經(jīng)；③與肋間神經(jīng)相比，頸叢運動支纖維多，質(zhì)量好；④手術(shù)時間短，出血少。

5　舌下神經(jīng)移位術(shù)

Narakas等提出采用舌下神經(jīng)修復(fù)臂叢損傷，其優(yōu)點為：①舌下神經(jīng)是強有力的運動神經(jīng)；②舌下神經(jīng)運動纖維約9 000根，切取一半即可滿足神經(jīng)移位的要求。但Samardzic等[19]應(yīng)用腓腸神經(jīng)搭橋法將舌下神經(jīng)與C5神經(jīng)根、腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)或肌皮神經(jīng)分別相接，結(jié)果目標(biāo)肌肉收縮只能通過舌的運動產(chǎn)生，效果并不令人滿意。

6　胸背神經(jīng)移位術(shù)

由于胸背神經(jīng)移位術(shù)時胸背神經(jīng)可提供平均長度12.3 cm，神經(jīng)纖維直徑2.1～3.0 mm，有髓神經(jīng)纖維數(shù)量1 530～2 470個[21-23]，因此胸背神經(jīng)被認(rèn)為是運動神經(jīng)移位術(shù)最好的供體神經(jīng)。Samardzic等[19]對12例臂叢上干損傷患者采用胸背神經(jīng)修復(fù)腋神經(jīng)，隨訪18個月，結(jié)果術(shù)后有7例肩關(guān)節(jié)外展≥45°、三角肌力達(dá)M4，3例肩關(guān)節(jié)外展達(dá)45°、三角肌力達(dá)M3。Raksakulkiat等[24]對5例臂叢神經(jīng)根性撕脫傷(C5～6)患者進(jìn)行胸背神經(jīng)移位以再支配前鋸肌，同時將副神經(jīng)移位至肩胛上神經(jīng)、三角肌支移位至腋神經(jīng)，術(shù)后2例翼狀肩胛消失，3例癥狀有所減輕，肩關(guān)節(jié)外旋達(dá)124°，認(rèn)為前鋸肌神經(jīng)再支配有利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。胸背神經(jīng)適用于運動神經(jīng)移位術(shù)的原因有：①為有自主功能的隨意神經(jīng)；②與上肢神經(jīng)功能密切相關(guān),神經(jīng)移位后易在大腦中“轉(zhuǎn)位”；③幾乎所有病例均不需要神經(jīng)移植；④存在較多的運動神經(jīng)纖維。

7　C7神經(jīng)根移位術(shù)

顧玉東[10]于1986年對1例全臂叢根性撕脫傷伴有膈神經(jīng)、副神經(jīng)、頸叢運動支和肋間神經(jīng)損傷患者進(jìn)行健側(cè)C7神經(jīng)根移位，為神經(jīng)移位重建肩關(guān)節(jié)外展功能提供了新方法；隨后對臂叢損傷患者進(jìn)行C7神經(jīng)根移位術(shù)，隨訪3年，證實供區(qū)上肢功能無影響，手術(shù)效果滿意。Zheng等[25]在健側(cè)C7神經(jīng)根移位術(shù)基礎(chǔ)上提出同側(cè)C7神經(jīng)根移位修復(fù)臂叢損傷。研究[26]證實，選擇性應(yīng)用同側(cè)C7神經(jīng)根前股前外側(cè)束移位，直接與臂叢上干前股縫接，可獲得較為理想的效果，恢復(fù)受體神經(jīng)支配的運動功能，且由C7神經(jīng)根支配的肌肉功能無任何影響。顧玉東[10]采用同側(cè)C7神經(jīng)根移位修復(fù)臂叢上干損傷4例，術(shù)后隨訪1～2.5年，結(jié)果4例肱二頭肌力達(dá)M4,2例肩關(guān)節(jié)外展恢復(fù)至90°，肩關(guān)節(jié)外旋恢復(fù)至30°～40°。

對于臂叢損傷，重建肩關(guān)節(jié)功能是主要目標(biāo)之一，而神經(jīng)移位術(shù)是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能的首選方法。副神經(jīng)移位至肩胛上神經(jīng)是臂叢神經(jīng)上干損傷或全臂叢撕脫傷治療的常規(guī)術(shù)式。在神經(jīng)移位術(shù)中，盡可能在遠(yuǎn)端解剖副神經(jīng)下支并保留上支，從而不損傷斜方肌功能。肋間神經(jīng)作為臂叢外神經(jīng)不僅可與副神經(jīng)共同進(jìn)行多組神經(jīng)移位術(shù)，也可以在伴有副神經(jīng)損傷時代替副神經(jīng)移位至肩胛上神經(jīng)。橈神經(jīng)肱三頭肌支、頸叢運動支和胸背神經(jīng)在未受損的情況下移位至腋神經(jīng)可更好地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。伴有同側(cè)動力神經(jīng)損傷時，可考慮行健側(cè)C7神經(jīng)根移位術(shù)。綜上所述，臨床上可根據(jù)臂叢損傷類型、有無伴有臂叢外神經(jīng)損傷選擇最為適合的神經(jīng)移位術(shù)。

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(收稿：2016-01-20; 修回：2016-03-26)

(本文編輯：盧千語)

200040，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院手外科

胡韶楠E-mail: shaonan_hu@yahoo.com

10.3969/j.issn.1673-7083.2016.03.009