張 晴 王 凱 林蘇杰 張 輝 楊俊玲

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院1 呼吸內(nèi)科，2 肝膽內(nèi)科，長(zhǎng)春市 130000，E-mail：1284958766@qq.com)

臨床創(chuàng)新

肺肉瘤樣癌4例臨床報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張 晴1王 凱2林蘇杰1張 輝1楊俊玲1

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院1 呼吸內(nèi)科，2 肝膽內(nèi)科，長(zhǎng)春市 130000，E-mail：1284958766@qq.com)

目的 分析肺肉瘤樣癌(PSC)的診斷、治療及預(yù)后。方法 報(bào)告4例PSC患者，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，分析其臨床表現(xiàn)、診斷、治療方案及預(yù)后。結(jié)果 4例PSC患者中，男性3例，且均有長(zhǎng)期吸煙史。4例PSC患者臨床癥狀不典型，均為原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶引起的相關(guān)表現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)無明顯特異性，通過病理檢查及免疫組化確診。2例患者行手術(shù)聯(lián)合放、化療，恢復(fù)良好，其余2例因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移未進(jìn)一步臨床治療而死亡。結(jié)論 PSC的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，目前主要通過病理及免疫組化技術(shù)確診，手術(shù)切除為其主要治療方法，聯(lián)合放化療及生物靶向治療的有效性尚未明確。

肺肉瘤樣癌；診斷；治療；預(yù)后

肉瘤樣癌是一組含有肉瘤或肉瘤樣[梭性和(或)巨細(xì)胞]分化的原發(fā)性惡性腫瘤，可以發(fā)生在人體許多組織或器官，如食管、小腸、直腸、肝臟、腎、膀胱、皮膚、骨骼等[1]。原發(fā)于肺部的SC在臨床上少見，且一直以來對(duì)于其組織起源、病理類型等存在爭(zhēng)議。2004年世界衛(wèi)生組織在肺腫瘤分類中將肺肉瘤樣癌(pulmonary sarcomatoid carcinoma，PSC)定義為一類含有肉瘤細(xì)胞成分或肉瘤樣分化的低分化非小細(xì)胞肺癌，包括多形性癌、梭形細(xì)胞癌、巨細(xì)胞癌等多個(gè)亞型[2]。本文就我院近3年來收治的4例 PSC患者的臨床資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)該病的診斷、治療及預(yù)后進(jìn)行分析。

1 臨床資料

病例1，患者男，62歲，因間斷咳嗽咳痰10余年，加重伴發(fā)熱、憋喘3周于2014年3月15日入院?；颊?0年前出現(xiàn)晨起、睡前咳嗽、咳痰癥狀，咳黑色黏痰，常年發(fā)作，近3周上述癥狀加重，并出現(xiàn)憋喘、發(fā)熱，服用退熱藥物可暫緩，同時(shí)伴有腰骶部劇烈疼痛，無法緩解，夜間不能平臥入睡，10 d前發(fā)現(xiàn)腹部黃豆大小無痛性皮下結(jié)節(jié)2個(gè)。哥哥患有肺癌，吸煙史40余年，平均40支/d，未戒煙，入院前數(shù)日體重下降約5 kg。入院查體：觸診胸部右側(cè)語顫增強(qiáng)，聽診右肺可聞及少量干濕啰音；觸及左側(cè)外側(cè)腋窩淋巴結(jié)質(zhì)硬，直徑1 cm，有壓痛及粘連；腹部觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，直徑1～2 cm，有壓痛及粘連；肝區(qū)叩擊痛陽性。胸部CT提示：右肺占位，右肺阻塞性肺炎，雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，縱隔淋巴結(jié)大，不除外轉(zhuǎn)移。超聲檢查提示：雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大，皮髓質(zhì)界限不清，肝內(nèi)及左腎多發(fā)占位。腰椎MRI檢查提示多發(fā)脊柱轉(zhuǎn)移瘤。纖維支氣管鏡病理結(jié)果顯示：支氣管黏膜下見癌細(xì)胞浸潤(rùn)，考慮為鱗狀細(xì)胞癌。腹部皮下組織病理結(jié)果顯示：纖維脂肪組織中見多灶瘤狀細(xì)胞巢，細(xì)胞異型性明顯，核大、泡狀，核仁易見，核分裂像多見，胞漿豐富、透明，間質(zhì)見多量薄壁血管。低分化惡性腫瘤，傾向肉瘤樣癌。腹部皮下組織病理免疫組化：CK(+)、波形蛋白(+)、TIF-1(-)、NapsinA(-)、CK7(-)、CK5/6(-)、P40(-)、CD56(-)。腹部皮下組織標(biāo)本基因檢測(cè)：表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)基因未檢測(cè)到突變基因，K-ras，p21基因不存在體細(xì)胞突變，棘皮動(dòng)物微管相關(guān)樣蛋白4/間變性淋巴瘤激酶(echinoderm microtubuleassociated protein-like 4 gene and the anaplastic lymphoma kinase gene，EML4-ALK)融合基因?yàn)殛幮浴Ｓ捎诨颊卟∏槲Ｖ?，無法耐受化療，建議口服?？颂婺嶂委煟颊呒覍僖笞詣?dòng)出院，未治療，回訪1月內(nèi)死亡。

病例2，患者男，67歲，因間斷咳嗽、咳痰伴進(jìn)行性加重胸痛3個(gè)月于2014年11月9日入院?；颊?個(gè)月前開始出現(xiàn)間斷咳嗽、咳痰伴胸痛，多為白色黏痰，胸痛進(jìn)行性加重，深吸氣時(shí)明顯。既往：吸煙史50年，約20支/d，未戒煙，短期內(nèi)體重下降約3 kg。入院查體：全身未觸及明顯腫大淋巴結(jié)，聽診雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕啰音及胸膜摩擦音。胸部CT提示右肺上葉尖段團(tuán)塊影，大小為5.7 cm×4.5 cm，CT值約28 HU，邊緣毛糙，可見毛刺征，局部與胸膜粘連，增強(qiáng)顯示不均勻強(qiáng)化，惡性可能性大，右肺中葉左肺舌葉慢性炎癥可能，縱隔內(nèi)、雙側(cè)腋窩可見多發(fā)小淋巴結(jié)。骨顯像檢查顯示左側(cè)第10側(cè)肋、胸骨轉(zhuǎn)移。入院后于2014年11月15日行開胸右肺上葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果提示：(右肺上葉)低分化惡性腫瘤，腫瘤異型性明顯，部分呈梭形，可見瘤巨細(xì)胞，廣泛壞死，間質(zhì)血管侵犯，免疫組化結(jié)果：CK(+)、波形蛋白(+)、CK7(-)、CK5/6(-)、TIF-1(-)、NapsinA(-)、P63(-)、癌胚抗原(-)、AB-PAS(-)、(456)ELASTIC(+)，考慮肉瘤樣癌。術(shù)后采用多西他賽+奈達(dá)鉑方案化療4個(gè)周期。目前患者一般狀況可，復(fù)查胸部CT無新發(fā)病灶及進(jìn)展跡象，患者術(shù)后1年仍存活，現(xiàn)定期復(fù)查。

病例3，患者女，48歲，因咳嗽、咳痰伴發(fā)熱20 d于2015年5月23日入院。入院前咳黃白黏痰，偶有痰中帶血，伴發(fā)熱，偶有胸痛，曾抗感染治療16 d癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，短期內(nèi)體重下降約10 kg。無吸煙史。入院查體：兩肺未見明顯陽性體征。胸部增強(qiáng)CT提示右肺占位，考慮惡性病變可能性大。行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胸部穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果顯示：右下肺送檢組織中可見異型細(xì)胞巢，細(xì)胞排列呈實(shí)性，異型性明顯，細(xì)胞黏附性差，核漿比增大，分化差的惡性腫瘤，結(jié)合免疫表型考慮為肉瘤樣癌。術(shù)前未進(jìn)行放化療，于2015年5月30轉(zhuǎn)入外科在全麻下行開胸右全肺切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后腫物病理檢查結(jié)果顯示，腫瘤組織呈灶性呈腺性分化，免疫組化：CK(+)、波形蛋白(+)、TIF-1(+)、癌胚抗原(少量弱+)、CK5/6(-)、P63(散在弱+)、NapsinA(少量弱+)、CK19(+)、P40(-)、SMA(-)、S100(-)、(28)ELASTIC(+)，考慮為肉瘤樣癌。術(shù)后患者存在嚴(yán)重心肺功能不全、呼吸衰竭，患者家屬要求自動(dòng)出院，患者出院后1周后因呼吸、循環(huán)衰竭死亡。

病例4，患者男，48歲，因頭痛進(jìn)行性加重伴惡心2個(gè)月于2015年10月11日入院?；颊咦允?個(gè)月前無誘因出現(xiàn)頭痛，多為脹痛，呈進(jìn)行性加重，伴惡心，病程中體溫正常，無頭暈及意識(shí)障礙，偶有少量咳痰，無明顯胸痛不適。吸煙史20年，約20支/d，未戒煙。入院查體：查雙肺無明顯陽性體征。入院行頭部MRI，結(jié)果提示顱內(nèi)占位性病變，不除外腦轉(zhuǎn)移瘤；胸部CT提示左肺占位性病變，不除外惡性腫瘤。常規(guī)降顱內(nèi)壓治療后于2015年10月28日在全麻行下左枕開顱、左枕葉腫瘤顯微切除、去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果顯示：(顱內(nèi)腫物)腫瘤組織由大小不等的細(xì)胞組成，胞漿豐富，可見大量巨核細(xì)胞及多核細(xì)胞，細(xì)胞異型性明顯，結(jié)合病史考慮肺源性肉瘤樣癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，免疫組化：CK20(-)、波形蛋白(+)、TIF-1(+)、前列腺特異性抗原(prostatic specific antigen，PSA)(-)、CK7(+)、CK5/6(-)、P63(-)、CD56(-)。顱內(nèi)腫物組織基因檢測(cè)：EGFR基因未檢測(cè)到突變基因。術(shù)后患者行為狀況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分1分，行頭部放療、吉西他濱化療5周期后，復(fù)查胸部CT提示左肺上葉惡性占位較前變化不大?，F(xiàn)已術(shù)后半年，患者仍存活，定期復(fù)查。

2 討 論

PSC是一種發(fā)生率低較低的惡性腫瘤，Yendamuri等[3]在對(duì)878 810肺癌患者中的研究中發(fā)現(xiàn)，僅有0.4%的患者被診斷為PSC，且其預(yù)后差于其他非小細(xì)胞肺癌。PSC患者男女性別比例約為4 ∶1，平均診斷年齡為65～75歲。本組4例患者中男性3例，但患者平均年齡56歲低于文獻(xiàn)報(bào)告的年齡，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。大部分患者有長(zhǎng)期大量吸煙史[3]，吸煙可能與腫瘤的形成相關(guān)，但有學(xué)者認(rèn)為吸煙史對(duì)PSC患者的總體生存期并無明顯影響[4-5]。本組4例患者中共3例有吸煙史，其預(yù)后考慮與吸煙史無明顯相關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)告相符。此外，有學(xué)者認(rèn)為暴露于石棉及肺部其他惡性腫瘤的放療也可影響PSC的發(fā)生發(fā)展[5-6]。

與其他類型肺癌相比，PSC患者的臨床癥狀并無明顯特異性，癥狀主要與原發(fā)病灶位置及轉(zhuǎn)移病灶位置有關(guān)，如為支氣管內(nèi)腫瘤可引起阻塞性肺炎，可表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱等；若腫瘤侵犯周圍肺組織通常癥狀不典型；PSC晚期患者的轉(zhuǎn)移可發(fā)生在全身各處，如皮膚、胃腸道、腦、骨骼、心臟等，可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。Hansen等[7]認(rèn)為盡管其他類型的肺癌常伴有副癌綜合征，但在PSC患者中卻很少出現(xiàn)，本組4例患者均未發(fā)生。胸部平片及CT平掃可用于PSC定位，但難以用于其定性診斷，增強(qiáng)CT對(duì)于PSC與肺癌的鑒別有一定的價(jià)值，早期易誤診為肺炎、肺結(jié)核、肺曲霉球、肺膿腫等，晚期易誤診為肺癌、胸膜間皮瘤等，影像學(xué)表現(xiàn)介于肉瘤和肺癌之間，既有肉瘤直徑大、邊緣光滑等特征，又有肺癌的分葉、支氣管截?cái)嗉皦乃赖奶卣鱗8]。有學(xué)者總結(jié)了PSC的CT特點(diǎn)：周圍型多見，體積較大，中央常有壞死，常侵及胸壁及胸膜，極少鈣化；增強(qiáng)CT顯示腫瘤中央?yún)^(qū)域并無明顯強(qiáng)化而周圍呈現(xiàn)不規(guī)則片狀或環(huán)形強(qiáng)化，可有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[9]，與本組患者的影像學(xué)表現(xiàn)相符，因此對(duì)于一般抗感染治療效果不明顯的患者應(yīng)警惕肺惡性疾病的存在。

PSC定義為一類含有肉瘤細(xì)胞成分或肉瘤樣分化的低分化非小細(xì)胞肺癌，一般認(rèn)為只有當(dāng)肉瘤樣組織比例≥50%時(shí)考慮診斷為PSC，而當(dāng)上皮成分占優(yōu)勢(shì)時(shí)診斷為癌[10]。結(jié)合鏡下病理及免疫組化結(jié)果，目前將PSC分為多形性癌、梭形細(xì)胞癌、巨細(xì)胞癌、癌肉瘤、肺母細(xì)胞瘤5種亞型。Li等[4]認(rèn)為PSC中的上皮與間質(zhì)成分間存在移行過渡區(qū)，并通過上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化實(shí)現(xiàn)癌與肉瘤之間的表型轉(zhuǎn)換，這種轉(zhuǎn)化使PSC各亞型之間可能成為一組有交叉的連續(xù)病變，同時(shí)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞擺脫細(xì)胞間連接的束縛，增強(qiáng)了其侵襲性，對(duì)PSC的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移起著至關(guān)重要的作用。多形性癌既含有鱗狀細(xì)胞癌、腺癌或大細(xì)胞癌成分，又含有惡性梭形細(xì)胞和(或)巨細(xì)胞成分，其中后者成分必須>10%；鏡觀梭形細(xì)胞呈束狀或席紋狀排列，核分裂活躍，癌細(xì)胞形態(tài)可呈上皮樣、間質(zhì)細(xì)胞樣；免疫組化結(jié)果通常提示，在鱗癌及腺癌中TTF-1、Napsin、CK7、CK5/6、p63(p40)、上皮膜抗原(epithelial membrane antigen，EMA)不同程度表達(dá)，在肉瘤樣成分中，波形蛋白恒定表達(dá)，Desmin、SAM、Myogenin、MyoD1、S-100不表達(dá)，因此，本組病例2、3、4考慮為多形性癌。梭形細(xì)胞癌僅含有惡性梭形細(xì)胞成分，癌細(xì)胞呈巢狀及不規(guī)則的束狀結(jié)構(gòu)，核多形深染，核仁明顯，常伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；免疫組化見CK7、CK18、波形蛋白、P53(+)，TTF-1、CK5/6、Desmin、SAM、Myogenin、MyoD1、S-100(-)，因此病例1考慮為梭形細(xì)胞癌。巨細(xì)胞癌由高度多形性的多核或單核巨細(xì)胞構(gòu)成，癌細(xì)胞大，細(xì)胞間黏附性差，瘤內(nèi)常見壞死，瘤細(xì)胞內(nèi)部及周圍可見中性粒細(xì)胞，較為典型。癌肉瘤由非小細(xì)胞肺癌成分及真性肉瘤成分如軟骨肉瘤、骨肉瘤或橫紋肌肉瘤組成，鱗癌、腺癌相關(guān)免疫表型陽性表達(dá)，肉瘤樣成分波形蛋白、橫紋肌肉瘤標(biāo)志物Myogenin、軟骨肉瘤標(biāo)志物 S-100免疫表型陽性。肺母細(xì)胞瘤是一種雙向分化腫瘤，含類未成熟上皮和( 或) 間葉組織，形態(tài)學(xué)類似胎兒肺組織，上皮成分CK、EMA、CEA(+)，肉瘤成分Vim、SAM、Desmin S-100 可(+)，生殖細(xì)胞AFP、PLAL可(+)[11]。

PSC預(yù)后較其他非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)患者預(yù)后差，Martin等[12]對(duì)63例PSC患者與1 133例其他NSCLC患者進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，兩者5年生存率分別為 24.5%及46.3%，中位生存期分別為11.3個(gè)月及61.4個(gè)月。有學(xué)者認(rèn)為腫瘤的大小和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]，血管入侵也是一個(gè)導(dǎo)致肺肉瘤樣癌的預(yù)后不良因素[14]。目前針對(duì)PSC的治療與其他類型的NSCLC無顯著差別，采用外科手術(shù)治療為主、放化療為輔的綜合治療，化療方案與NSCLC類似，如吉西他濱聯(lián)合順鉑或紫杉醇聯(lián)合順鉑的化療方案，但輔助化療是否有效尚不明確，Xiong等[15]報(bào)告了32例PSC患者接受化療GP或TP方案治療，結(jié)果顯示化療后患者整體中位生存期為14個(gè)月，無進(jìn)展生存期為5個(gè)月，緩解率為21.9%。但也有學(xué)者認(rèn)為全身化療通常是無效的[16]。靶向EGFR藥物成為腫瘤治療的熱點(diǎn)，國(guó)內(nèi)有研究表明，患者應(yīng)用埃羅替尼、吉非替尼等進(jìn)行靶向治療的療效尚可，認(rèn)為對(duì)于不能手術(shù)切除的晚期PSC患者，靶向治療或許可以作為一種較好選擇[17-18]。本文中3例患者手術(shù)治療，有2例術(shù)后聯(lián)合化療恢復(fù)良好，1例死于術(shù)后呼吸、循環(huán)衰竭，手術(shù)聯(lián)合化療仍是治療PSC的主要方法，與文中描述相符。有2例患者進(jìn)行基因檢測(cè)，但結(jié)果均為陰性，未行靶向治療，靶向藥物對(duì)于PSC患者治療是否有效尚需大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

綜上所述，PSC的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，易于誤診，病理及免疫組化檢查為確診PSC的主要方法，手術(shù)切除為其主要治療方法，仍需大樣本的研究評(píng)估聯(lián)合放化療及生物靶向治療的有效性。

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張晴(1991～)，女，本科，住院醫(yī)師，研究方向：呼吸系統(tǒng)疾病。

楊俊玲(1964～)，女，博士，主任醫(yī)師，研究方向：呼吸系統(tǒng)疾病，E-mail：junling@163.com。

R 734.2

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0253-4304(2016)12-1771-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.12.41

2016-07-04

2016-09-20)