孫 笑，郝 義，溫 良，丁曉霞

·臨床報(bào)告·

曲安奈德眼內(nèi)注射聯(lián)合格柵樣光凝治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑囊樣水腫短期療效觀察

孫 笑，郝 義，溫 良，丁曉霞

FushunOphthalmopathyHospital，F(xiàn)ushun113008，Liaoning Province，China

Correspondence to:Xiao Sun.Fushun Ophthalmopathy Hospital，F(xiàn)ushun 113008，Liaoning Province，China.smile-le@163.com

·AIM:Toevaluatetheefficacyofintravitreal triamcinolone acetonideinjectioncombinedwithgrid pattern photocoagulation for macular edema secondary to retinal vein occlusion.

·METHODS:Forty patients（40eyes）with cystoid macular edema secondary to retinal vein occlusion were enrolled.In the treatment group，20 cases（20 eyes）were treated with intravitreal injection of 2mg triamcinolone acetonide，then grid pattern photocoagulation for macular area at 1wk after the injection.Another 20 patients（20 eyes）in control group were treated with intravitreal injection of 2mg triamcinolone acetonide only.Macular retinal thickness was measured by OCT before and after treatments toanalyzetheabsorptionofthecystoid macular edema and the improvement of visual acuity.

·RESULTS:Themeanmacularretinalthicknessof treatment group before treatments was 412.67±133.04μm. At 3mo after treatments macular retinal thickness was 281.63±59.39μm.The mean macular retinal thickness of control group before treatments was 409.58±131.96μm，and at 3mo after treatments macular retinal thickness was 358.72±116.17μm.There was a significant difference between the two group on mean macular retinal thickness after treatments（t=8.97，P=0.003＜0.05）.After 3mo of treatments，cystoidmacularedemareappearedin4 patientsandrepeatedintraocularinjectionof triamcinolone acetonide was given.In the control group，12 cases had recurrent macular edema and were given repeated intraocular injection of triamcinolone acetonide. With Chi-square test，there was a significant difference between the two groups on the recurrence rate（χ2=6.50，P= 0.022＜0.05）.

·CONCLUSION:Combinedtherapyofintravitreal injection of triamcinolone acetonide and gridpattern photocoagulation in macular area for cystoid macular edema secondary to retinal vein occlusion is effective，and the visual acuity improve significantly with fewer relapses.

目的：觀察曲安奈德玻璃體腔注射聯(lián)合黃斑區(qū)格柵樣光凝治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑囊樣水腫的效果。

方法：視網(wǎng)膜靜脈阻塞合并黃斑囊樣水腫的患者40例40眼，其中治療組20例20眼給予曲安奈德2mg玻璃體腔注射，1wk后行黃斑區(qū)格柵樣光凝治療；另外對(duì)照組20例20眼行單純曲安奈德2mg眼內(nèi)注射。通過(guò)OCT測(cè)量黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的厚度以分析治療前后黃斑囊樣水腫的吸收情況和視力的改善情況。

結(jié)果：治療組患者治療前黃斑區(qū)視網(wǎng)膜平均厚度為412.67±133.04μm，治療后3mo為281.63±59.39μm；對(duì)照組治療前黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的平均厚度為409.58±131.96μm，治療后3mo為358.72±116.17μm，治療后兩組患者間黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜厚度變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.97，P= 0.003＜0.05）。治療組3mo后有4眼患者黃斑囊樣水腫復(fù)發(fā)，再次行曲安奈德眼內(nèi)注射；對(duì)照組3mo后有12眼黃斑水腫復(fù)發(fā)，再次行眼內(nèi)曲安奈德注射治療?？ǚ綑z驗(yàn)比較兩組患者間復(fù)發(fā)病例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.50，P= 0.022＜0.05）。

結(jié)論：曲安奈德玻璃體腔注射聯(lián)合黃斑區(qū)格柵樣光凝治療靜脈阻塞黃斑囊樣水腫療效顯著，患者視力有所提高，并且較少?gòu)?fù)發(fā)。

曲安奈德；格柵樣光凝；黃斑囊樣水腫；視網(wǎng)膜靜脈阻塞

引用：孫笑，郝義，溫良，等.曲安奈德眼內(nèi)注射聯(lián)合格柵樣光凝治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑囊樣水腫短期療效觀察.國(guó)際眼科雜志2016；16（3）:552-554

0　引言

黃斑區(qū)囊樣水腫是視網(wǎng)膜靜脈阻塞導(dǎo)致患者視力下降、視功能嚴(yán)重受損的主要并發(fā)癥，由于患者的黃斑水腫通常較重，視網(wǎng)膜增厚明顯，單純的格柵樣光凝很少能形成有效光斑，療效較差。曲安奈德玻璃體腔注射可以有效促進(jìn)黃斑水腫吸收，維持一段時(shí)間后復(fù)發(fā)率較高，現(xiàn)我們通過(guò)聯(lián)合兩種治療手段，觀察其療效，報(bào)告如下。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 我院2013-02/12收治視網(wǎng)膜靜脈阻塞合并黃斑水腫患者40例40眼，其中男26例26眼，女14例14眼，年齡45～67歲，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO）12眼，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（branch retinal vein occlusion，BRVO）28眼。術(shù)前最佳矯正視力0.05以下18眼，0.05～0.1者17眼，0.1～0.15者5眼，眼壓均在正常范圍10～21mmHg；虹膜均無(wú)新生血管，眼底血管熒光造影檢查黃斑區(qū)均為滲漏所致囊樣水腫，無(wú)缺血性改變，病程在3mo以上；無(wú)內(nèi)眼手術(shù)史，無(wú)其他嚴(yán)重影響視力的眼部疾病，無(wú)糖尿病史。40例患者分為兩組:治療組20例20眼，其中男15眼，女5眼，CRVO者7眼，BRVO者13眼，平均年齡56.3歲；對(duì)照組20例20眼，其中男11眼，女9眼，CRVO者5眼，BRVO者15眼，平均年齡55.1歲。

1.2方法 所有患者治療前均行OCT檢查，測(cè)量黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度。其中治療組患者經(jīng)睫狀體平坦部眼內(nèi)注射曲安奈德2mg，注射1wk后OCT再次測(cè)量黃斑區(qū)厚度，然后用532半導(dǎo)體激光行黃斑區(qū)格柵樣光凝治療。格柵樣光凝參數(shù):曝光時(shí)間0.1s，光斑直徑100μm，能量設(shè)定為足夠產(chǎn)生一個(gè)中度的白色激光斑，1～2級(jí)光斑。3mo后再次行OCT檢查測(cè)量黃斑區(qū)厚度和最佳矯正視力。另外對(duì)照組單純行2mg曲安奈德眼內(nèi)注射，1wk后OCT測(cè)量黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度，3mo后再次測(cè)量黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度和最佳矯正視力，比較兩組間治療前后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的厚度和最佳矯正視力的差異。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，對(duì)兩組病例治療后黃斑區(qū)平均厚度值的比較用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)于兩組復(fù)發(fā)病例的比較采用Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

治療組患者治療前黃斑區(qū)厚度為平均412.67± 133.04μm，格柵樣光凝前黃斑區(qū)平均厚度為325.37± 107.45μm，治療后3mo黃斑區(qū)平均厚度為281.63± 59.39μm；治療后3mo患者視力提高10個(gè)字母及以上者11眼（55%），提高但＜10個(gè)字母者5眼（25%），無(wú)顯著改變4眼（20%）；治療后3mo黃斑囊樣水腫復(fù)發(fā)4眼，但均較治療前水腫程度輕。對(duì)照組治療前黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度409.58±131.96μm，治療后1wk為317.96±95.38μm，治療后3mo為358.72±116.17μm；治療后3mo視力提高10個(gè)字母及以上者6眼（30%），＜10個(gè)字母4眼（20%），視力無(wú)提高10眼（50%）；1mo后黃斑囊樣水腫復(fù)發(fā)12眼。比較治療后3mo兩組患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.97，P=0.003＜0.05），并且治療組患者治療后視力提高16眼（80%），4眼水腫復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為20%；對(duì)照組治療后患者視力提高10眼（50%），12眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為60%。比較兩組復(fù)發(fā)例數(shù)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.50，P=0.022＜0.05）。兩組患者治療后視力均有不同程度的提高，復(fù)發(fā)病例視力回退到治療前，且治療組患者的視力預(yù)后要顯著高于對(duì)照組。所有患者玻璃體腔注射曲安奈德后均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，眼壓均在正常范圍內(nèi)（＜21mmHg），無(wú)1例繼發(fā)青光眼。

3　討論

視網(wǎng)膜靜脈阻塞導(dǎo)致靜脈壓增高超過(guò)了側(cè)支循環(huán)的引流能力，從而導(dǎo)致黃斑水腫和缺血［1］。激光光凝治療可以引起視網(wǎng)膜小動(dòng)脈自主調(diào)節(jié)性收縮，小靜脈擴(kuò)張緩解，滲透壓促使水分返流回血管，組織水腫減輕，幫助黃斑水腫消退，提高或穩(wěn)定視力。靜脈阻塞導(dǎo)致的黃斑囊樣水腫通常較重，視網(wǎng)膜增厚明顯，單純的黃斑區(qū)格柵樣光凝很難達(dá)到預(yù)期療效，通常需要較高的能量才能形成有效光斑，由于治療能量較大可能破壞大量的光感受器細(xì)胞，造成視野缺損和黃斑光敏感度下降［2］。此外由于黃斑囊樣水腫較重，對(duì)中心凹的識(shí)別較困難，很難準(zhǔn)確標(biāo)記中心凹。單純黃斑格柵樣光凝很難達(dá)到理想的治療效果。糖皮質(zhì)激素可能通過(guò)抑制花生四烯酸途徑起到抗炎作用，下調(diào)VEGF表達(dá)，抑制眼內(nèi)新生血管，促進(jìn)血-視網(wǎng)膜屏障功能恢復(fù)等多種機(jī)制減輕黃斑水腫［3］。目前臨床多采用曲安奈德（TA），為一種糖皮質(zhì)激素的懸混液。但由于糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用副作用較大，目前主要采用局部給藥方式。Meta分析結(jié)果表明，對(duì)激光光凝難以治療的黃斑囊樣水腫患者，對(duì)其行玻璃體腔注射曲安奈德可在短期內(nèi)提高視力，但遠(yuǎn)期效果還不能肯定。因此，通常需要每3～6mo重復(fù)注射以維持療效。糖皮質(zhì)激素主要副反應(yīng)包括高眼壓和白內(nèi)障，以及重復(fù)眼內(nèi)注射引起的眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。

我們聯(lián)合兩種治療手段，通過(guò)玻璃體腔注射曲安奈德減輕黃斑水腫，降低激光治療能量，減輕光凝反應(yīng)對(duì)組織的損傷，可減少激光能量對(duì)視網(wǎng)膜外層及色素上皮損害，減輕激光光凝部位的炎癥反應(yīng)及激光光凝后短暫的黃斑水腫，獲得較好療效。聯(lián)合治療可以降低單純玻璃體腔注射曲安奈德后激素濃度降低后黃斑水腫復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，本研究20眼中有6眼3mo后黃斑水腫復(fù)發(fā)，但其水腫程度較治療前輕。而對(duì)照組則有12眼水腫復(fù)發(fā)，且水腫程度均同治療前接近，患者視力下降明顯，需再次眼內(nèi)注射治療。可見(jiàn)聯(lián)合治療可以明顯減少?gòu)?fù)發(fā)，維持視力。以往有研究顯示，曲安奈德玻璃體腔注射可引起白內(nèi)障、眼壓升高、無(wú)菌性或感染性眼內(nèi)炎的風(fēng)險(xiǎn)［4］。本次40例40眼患者玻璃體腔注藥均在手術(shù)室內(nèi)完成，注藥前將曲安奈德靜置，使藥物固體成分下沉，抽除原藥的液體，注入等劑量的眼內(nèi)灌注液，可以減少術(shù)后反應(yīng)，所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。此外，治療前對(duì)黃斑區(qū)行眼底血管熒光造影檢查非常重要，可以準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)黃斑水腫和黃斑區(qū)無(wú)灌注，如果存在黃斑無(wú)灌注則不推薦激光治療，本研究所有患者熒光造影檢查均無(wú)黃斑區(qū)無(wú)灌注。另外激光光凝不應(yīng)在廣泛的視網(wǎng)膜出血時(shí)進(jìn)行，視網(wǎng)膜出血與色素上皮相比更容易吸收激光能量，很可能損傷神經(jīng)纖維層和產(chǎn)生視網(wǎng)膜前纖維增生［5］。此外我們發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后視力均有不同程度的提高。治療組視力提高占80%，對(duì)照組視力提高占50%，可見(jiàn)治療組患者的視力預(yù)后要顯著高于對(duì)照組，聯(lián)合治療可以使患者獲得較好的愈后視力并維持穩(wěn)定，較少?gòu)?fù)發(fā)。本研究納入的病例數(shù)較少，觀察的時(shí)間較短，對(duì)結(jié)論會(huì)產(chǎn)生一定的影響，今后我們將進(jìn)一步獲得更大的樣本量，并進(jìn)行更長(zhǎng)期的臨床觀察。

目前，臨床上治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)的黃斑水腫越來(lái)越多地采用抗VEGF藥物眼內(nèi)注射，并取得了較好的療效，但由于此類藥物價(jià)格昂貴，使大部分患者難以承受。通過(guò)我們的研究證明，玻璃體腔注射曲安奈德聯(lián)合黃斑區(qū)格柵樣光凝治療靜脈阻塞合并黃斑囊樣水腫安全有效，并可以有效地減少?gòu)?fù)發(fā)，治療后患者視功能得到一定程度的改善，并且在經(jīng)濟(jì)方面是大部分患者都能夠接受的治療手段。

1 Christoffersen NLB，Larsen M.Pathophysiology and hemodynamics of branch retinal vein occlusion.Ophthalmology 1999；106（11）:2054-2062

2 Hudson C，F(xiàn)lanagan JG，Turner GS，et al.Correlation of scanning laser derived edema index and visual function following grid laser treatment for diabetic macular edema.Br J Ophthalmol 2003；87（4）:455-461

3 Wilson CA，Berkowitz BA，Sato Y，et al.Treatment with intravitreal steroidreduceblood-retinalbarrierbreakdownduetoretinal photocoagulation.Arch Ophthalmic 1992；110（8）:1155-1159

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5黎曉新，趙家良（譯）.視網(wǎng)膜.天津:天津科技翻譯出版社2011: 1312-1322

Short-termeffectobservationof intravitrealtriamcinoloneacetonide injectionwithgridpattern photocoagulationformacularedema secondary to retinal vein occlusion

Xiao Sun，Yi Hao，Liang Wen，Xiao-Xia Ding

2015-11-29 Accepted:2016-02-23

triamcinoloneacetonide；gridpattern photocoagulation；cystoidmacularedema；retinal vein occlusion

（113008）中國(guó)遼寧省撫順市眼病醫(yī)院

孫笑，女，副主任醫(yī)師，眼科碩士。

孫笑.smile-le@163.com

2015-11-29

2016-02-23

Sun X，Hao Y，Wen L，et al.Short-term effect observation of intravitreal triamcinolone acetonide injection with grid pattern photocoagulation for macular edema secondary to retinal vein occlusion.Guoji Yanke Zazhi（Int Eye Sci）2016；16（3）:552-554

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.3.42