楊曉祥

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院兒科，南寧市 530000，E-mail：892269362@qq.com)

臨床創(chuàng)新

電子纖維支氣管鏡診治小兒氣管支氣管異物37例臨床分析

楊曉祥

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院兒科，南寧市 530000，E-mail：892269362@qq.com)

目的 探討電子纖維支氣管鏡對(duì)小兒氣管支氣管異物的診治效果。方法 回顧分析經(jīng)電子纖維支氣管鏡診治氣管支氣管異物患兒37例的臨床資料。結(jié)果 異物多發(fā)于≤2歲嬰幼兒(32例，占86.5%)，男女之比約2 ∶1；吸入異物的部位右側(cè)22例(59.5%)，左側(cè)11例(29.7%)，雙側(cè)支氣管3例(8.1%)，主支氣管1例(2.7%)，異物種類以植物性異物為主(75.7%)。術(shù)前經(jīng)胸部X線或CT確診21例(56.7%)，誤診12例(32.4%)。37例全部經(jīng)電子纖維支氣管鏡檢查后確診；經(jīng)電子纖維支氣管鏡取出34例，成功率91.9%，轉(zhuǎn)外院耳鼻喉科由硬質(zhì)支氣管鏡取出3例。合并的肺炎、咯血、肺氣腫、肺不張等并發(fā)癥在異物取出后經(jīng)對(duì)癥治療均恢復(fù)正常。結(jié)論 電子纖維支氣管鏡診治小兒氣管支氣管異物安全有效，可以作為診治的首選，尤其是對(duì)于病史不明確，臨床疑似異物吸入的患兒的診治具有更大的意義。

氣管異物；支氣管異物；小兒；電子纖維支氣管鏡

氣管支氣管異物在兒科呼吸系統(tǒng)及耳鼻咽喉科急危疾病中較常見，多見于2歲以下嬰幼兒，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，也是肺部慢性疾患的病因之一，快速確診并取出異物是關(guān)鍵[1]。電子纖維支氣管鏡具有患兒易接受、痛苦少、操作可靠安全、便捷等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為清除氣管支氣管異物的重要工具之一[2]。我院于2013 年12月至2015年4月使用電子纖維支氣管鏡對(duì)疑似氣管支氣管異物37例患兒進(jìn)行診治，均取得明顯效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 問診、體檢提示氣管支氣管異物可能性較大并且影像及臨床資料完整的37例患兒，男24例(64.9%)，女13例(35.1%)；年齡9個(gè)月至4歲3個(gè)月，其中≤1歲10例(27.0%)，>1～2歲22例(59.5%)，>2～3歲2例(5.4%)，>3～5歲3例(8.1%)；發(fā)病≤3 d就診6例(16.2%)，>3 d至1周8例(21.6%)，>1 周至1個(gè)月15例(40.5%)，>1～2個(gè)月7 例(18.9%)，>2 個(gè)月1 例(2.7%)。病程4 h至3個(gè)月?；純壕幼〕青l(xiāng)、地域分布：湖南2例(5.4%均來自農(nóng)村)；廣西35例(94.6%)，其中南寧市區(qū)7例(18.9%)，縣城9例(24.3%)，農(nóng)村19例(51.4%)。37例臨床表現(xiàn)：咳嗽26例(70.3%)，氣喘16例(43.2%)，氣促8例(21.6%)，發(fā)熱 7 例(18.9%)；雙肺呼吸音不對(duì)稱25例(67.6%)，聞及哮鳴音22例(59.5%)，聞及濕啰音8例(21.6%)；不能明確異物吸入史者12例(32.4%)，可疑或明確有異物吸入史25例(67.6%)。合并肺部感染18例(48.6%)，肺氣腫12例(32.4%)，肺不張2例(5.4%)，支氣管炎5例(13.5%)。入院前在外院診斷或術(shù)前診斷 ：懷疑支氣管異物25例(67.6%)，術(shù)前經(jīng)胸部X線或CT確診21例(56.8%)，合并肺不張 2 例(5.4%)，肺炎8例(21.6%)，哮喘2例(5.4%)；誤診12例(32.4%)?；純杭议L能明確說出異物吸入史25例，占67.6%，其中哭鬧時(shí)吸入10例，嬉戲玩耍時(shí)吸入8例，大笑時(shí)吸入7例；不能提供嗆咳等吸入史的家長12例，占32.4%，其中術(shù)前誤診為肺炎9例、肺不張2例、肺出血1例。

1.2 電子纖維支氣管鏡診治方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：告知家屬手術(shù)目的、風(fēng)險(xiǎn)，取得患兒家長的理解和配合，簽署知情同意書。完善術(shù)前檢查如胸 X 線片或胸部 CT、心電圖、凝血功能、傳染病四項(xiàng)、血常規(guī)、肝腎功能、血?dú)夥治龅萚3]。術(shù)前禁食、禁水6 h。術(shù)前用藥：術(shù)前30 min肌注阿托品0.01～0.03 mg/kg，靜脈推射苯巴比妥5～10 mg/kg(最大量不超過100 mg)，以減少呼吸道分泌物和鎮(zhèn)靜，還可防止麻醉藥的副作用和迷走神經(jīng)反射引起心臟驟停。器械準(zhǔn)備：綜合考慮患兒體重、年齡、異物大小、形狀、性質(zhì)等選擇兩種電子纖維支氣管鏡Olympus BF-XP260F(外徑2.8 mm)、Olympus BF-XP260F(外徑4.0 mm)；選擇取出工具Olympus FB-56D-1活檢鉗、 Olympus FG-14P-1活檢鉗或Olympus FG-55D籃形異物鉗。

1.2.2 檢查步驟：送手術(shù)室全麻、喉罩插管呼吸機(jī)支持下，持電子纖維支氣管鏡(Olympus BF-XP260F，外徑2.8 mm/4.0 mm)經(jīng)喉罩進(jìn)入，“邊麻邊進(jìn)”，逐級(jí)觀察氣管及各級(jí)支氣管[3]。左手持電子纖維支氣管鏡操作部，右手將鏡尖端經(jīng)喉罩送入主支氣管、氣管隆凸到左、右支氣管。先健側(cè)后患側(cè)，對(duì) X 線或CT發(fā)現(xiàn)可疑異物位置進(jìn)行重點(diǎn)排查。

1.2.3 清除異物：確定異物位置后，如果異物周圍黏膜腫脹明顯或分泌物較多，可先予生理鹽水2～5ml清洗后在異物四周給予1 ∶1 0000腎上腺素1～2 ml，促進(jìn)黏膜血管收縮，使術(shù)野變得較清晰，利于清除異物。通過判斷異物形狀大小及嵌頓的位置可選擇使用籃型異物鉗或活檢鉗進(jìn)行操作。一人操作電子纖維支氣管鏡暴露異物，另一人將籃型異物鉗或活檢鉗從電子纖維支氣管鏡操作孔道進(jìn)入，在電子纖維支氣管鏡引導(dǎo)下套牢或鉗住異物，將電子纖維支氣管鏡和籃型異物鉗或活檢鉗及異物做好固定一起從氣管內(nèi)撤出。取出異物后，可再行電子纖維支氣管鏡復(fù)查，仔細(xì)查找氣道內(nèi)有無異物殘留、有無氣道出血和損傷，并做相應(yīng)處理。發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端段或亞段支氣管膿液堵塞者可局部予生理鹽水反復(fù)灌洗吸出，留標(biāo)本送檢。若有多個(gè)異物嵌頓，可先檢查阻塞較重的一側(cè)支氣管，再檢查輕的一側(cè)，先取大，后取小，細(xì)小易碎異物必要時(shí)采用灌洗吸出。注意保留操作過程全部灌洗液，做病原學(xué)分析培養(yǎng)或術(shù)后在灌洗液內(nèi)查找細(xì)小異物。

2 結(jié) 果

2.1 鏡下所見 37例電子纖維支氣管鏡檢查均見異物，100%與臨床符合，其中25例(67.6%)氣管異物周圍有肉芽組織增生(病程7 d至3個(gè)月)；29例(78.4%)氣管異物周圍有不同程度充血、腫脹；異物清除后遠(yuǎn)端支氣管灌洗時(shí)8 例(21.6%)可見深部支氣管黏膜腫脹糜爛，分泌物附著，合并感染(病程15 d至3個(gè)月)。

2.2 異物種類 植物性異物為主，共28例(75.7%)。37例異物具體為花生米12例(32.4%)，瓜子類10 例(27%)，動(dòng)物骨性異物4 例(10.8%)，豆類 3 例(8.1%)，玉米2例(5.4%)，黃皮果核、米糊、蘋果泥、香蕉泥、縫紉機(jī)油各1例(各占2.7%)，其他1 例(2.7%)。

12.3 異物阻塞部位 異物位于主氣管1例(2.7%)，右側(cè)支氣管22 例(59.5%)，左側(cè)支氣管11 例(29.7%)，雙側(cè)支氣管 3例(8.1%)。

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸 34例(91.9%)在電子纖維支氣管鏡下取出異物，其中活檢鉗取出23例(62.2%)，采用籃形異物鉗取出6例(16.2%)，液體、糊狀物5例(13.5%)經(jīng)灌洗引出。黃皮果核1例，給予籃型異物鉗兜住后因異物太大未能通過聲門，花生米2例因病程>1個(gè)月，鏡檢時(shí)周圍肉芽組織增生包裹嚴(yán)重，嘗試用網(wǎng)籃或活檢鉗取出均失敗，均轉(zhuǎn)外院耳鼻喉科采用硬質(zhì)支氣管鏡取出。在異物取出后局部有膿液堵塞者均予灌洗及術(shù)后抗感染治療，合并的肺不張、肺氣腫及肺炎等均漸消失。

2.5 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)中出現(xiàn)一過性低氧血癥21 例(56.8%)，經(jīng)迅速退出電子纖維支氣管鏡、調(diào)高氧流量很快緩解。術(shù)后以一過性發(fā)熱(5例，13.5%)或刺激性咳嗽、氣喘加重(4例，10.8%)為多見，低熱者給予物理降溫，高熱者如清醒則予布洛芬退熱，未清醒者給予甲強(qiáng)龍或氫化可的松靜脈滴注減輕炎癥反應(yīng)等，咳、喘明顯者給予布地奈德+沙丁胺醇+異丙托溴銨霧化吸入，必要時(shí)間隔15 min反復(fù)霧化吸入2～3次等處理后上述不良反應(yīng)均緩解。均未見麻醉藥物過敏、低血壓、心律失常及心跳驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 小兒氣道異物臨床特點(diǎn)

3.1.1 年齡及性別特點(diǎn)：小兒氣管支氣管異物以學(xué)齡前兒童為主，最多見于嬰幼兒。臨床上主要表現(xiàn)為刺激性咳嗽、氣喘。本文以≤2歲的嬰幼兒占大多數(shù)(86.5%)，男孩多于女孩，男女比例為約2 ∶1，與梁軍等[4]報(bào)告相似。男孩發(fā)病率明顯多于女孩的原因可能與男孩較女孩更活潑、更好奇、更喜歡冒險(xiǎn)的性格、行為特點(diǎn)有關(guān)，也可能與目前我國男女比例失衡有關(guān)[5]。發(fā)病年齡以1～2歲為高峰，其主要原因可能為：(1)嬰幼兒喉反射功能不健全，咀嚼吞咽功能發(fā)育不完全、欠協(xié)調(diào)，家屬喂入含骨碎肉粥后易嗆入氣道；(2)嬰幼兒喜歡將一些珠子、筆帽等小玩具含于口中玩耍，當(dāng)哭鬧、深吸氣或受到驚嚇時(shí)易將異物吸入氣道；(3)嬰幼兒牙齒未發(fā)育或發(fā)育不全，不能嚼碎葵花子、花生等硬食物，過早添加堅(jiān)果類食物，且邊哭笑打鬧邊進(jìn)食時(shí)極易誤吸[6]。

3.1.2 異物吸入患兒居住城鄉(xiāng)、地域分布特點(diǎn)：本文結(jié)果顯示，湖南2例(5.4%均來自農(nóng)村)；廣西35例(94.6%)，其中南寧市區(qū)7例(18.9%)，縣城9例(24.3%)，農(nóng)村19例(51.4%)。提示患兒異物吸入城鄉(xiāng)分布：農(nóng)村>縣城>市區(qū)，可能與農(nóng)村文化知識(shí)相對(duì)落后，小兒預(yù)防誤吸宣傳知識(shí)力度不到位有關(guān)，且來自鄉(xiāng)村共21例病例中有9例系留守兒童，父母外出務(wù)工無法仔細(xì)照顧子女，靠老人照顧，喂食物防誤吸知識(shí)更加匱乏，導(dǎo)致其鄉(xiāng)下誤吸事故頻發(fā)。

2.1.3 氣道異物吸入經(jīng)過特點(diǎn)：本文結(jié)果顯示，37例中家長能明確說出異物吸入史的25例占67.6%，其中哭鬧時(shí)吸入10例，嬉戲玩耍時(shí)吸入8例，大笑時(shí)吸入7例。不能提供嗆咳等吸入史的家長12例占32.4%，其中術(shù)前誤診為肺炎9例(24.3%)、肺不張2例(5.4%)、肺出血1例(2.7%)，誤診率高，提醒臨床醫(yī)生對(duì)有不明原因的喘息、咯血、肺不張、肺氣腫、慢性咳嗽等患兒應(yīng)仔細(xì)問診有無異物吸入史，盡早完善電子纖維支氣管鏡檢查，以防漏診、誤診及誤治[7]。

3.1.4 病程特點(diǎn)：本組患兒從發(fā)病到就醫(yī)的時(shí)間，1周以上多達(dá)23 例(62.2%)，最長達(dá)3個(gè)月。原因可能為患兒一旦異物吸入，常以氣喘、咳嗽等表現(xiàn)就診，部分家長如果不在現(xiàn)場，會(huì)認(rèn)為是普通呼吸道感染，不能提供給醫(yī)師確切的病史，首診醫(yī)生對(duì)支氣管異物疾病認(rèn)識(shí)不足或詢問病史不詳細(xì)，極易延誤診治。氣管支氣管異物患兒出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的主要原因就是延誤診治。異物嗆入氣道后，患兒主要臨床表現(xiàn)是喉鳴、咳嗽、咯血、氣喘及呼吸困難及等，均為呼吸道疾病的常見癥狀，無特異性。臨床表現(xiàn)不典型也易造成氣道異物誤診。另外，異物大小形狀不一，種類多樣，停留于氣道不同部位出現(xiàn)的癥狀體征不一樣，患兒無明顯陽性體征或接診醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足也易漏診誤診[7]。有學(xué)者報(bào)告小兒氣道異物誤診率高達(dá)32.1%，延誤診斷的時(shí)間從數(shù)月到數(shù)年不等，異物吸入后在24 h內(nèi)診斷明確的僅占20%～40%[8]。本組術(shù)前誤診率為32.4%。

3.1.5 異物停留部位特點(diǎn)：本組電子纖維支氣管鏡檢查提示，異物位于主氣管1例(2.7%)，右側(cè)支氣管22 例(59.5%)，左側(cè)支氣管11 例(29.7%)，雙側(cè)支氣管 3例(8.1%)，右側(cè)明顯高于左側(cè)。小兒右主支氣管短而粗，為氣管直接延伸，而左主支氣管細(xì)長，由氣管向側(cè)方伸出，因此右主支氣管異物較易進(jìn)入[9]。

3.2 關(guān)于氣道異物的診斷 易于診斷者有明確異物吸入史，如在進(jìn)食、嬉戲玩耍等過程中突發(fā)陣咳或劇烈嗆咳伴口唇發(fā)紺。聽診于咳嗽時(shí)聞及氣管內(nèi)拍擊音，或可聞及哮鳴音，或一側(cè)肺部呼吸音消失、減弱。對(duì)癥狀不典型、異物史不明確患兒，及時(shí)完善高分辨率CT及三維重建或胸部X線檢查，顯示局部肺氣腫、肺不張、肺炎、實(shí)變等均有助于診斷。胸部X線檢查簡便、快捷、費(fèi)用低廉，可作為基層醫(yī)院異物篩查，但其陽性率低，誤診率高。本文37例中27例發(fā)病后曾行胸部X線檢查，其中誤診為肺炎9例，誤診為肺不張2例，誤診為肺出血1例，胸部X線誤診率達(dá)44.4%，故X線不是診斷氣管支氣管異物首選。胸部CT分辨率較X線高，但CT亦有其局限性，如輻射強(qiáng)，有時(shí)不能鑒別是異物還是腫瘤，不如電子纖維支氣管鏡方便。本文37例均經(jīng)電子纖維支氣管鏡確診。

3.3 取異物的方法 (1)海姆立克急救法：適用于異物嗆入早期，方法簡單、快捷、有時(shí)可救命，但國內(nèi)公眾宣傳力度與國外存在明顯差距，成人操作方便，成功率高，嬰幼兒因其表達(dá)能力差、不配合、氣道小、狹窄，成功率低，非首選。(2)開胸：創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，一般不推薦。(3)經(jīng)硬質(zhì)小兒電子纖維支氣管鏡取異物：是耳鼻喉科治療氣管異物的首選方法，傳統(tǒng)硬鏡因其硬直，不能拐彎、視野狹窄，難以順利發(fā)現(xiàn)深部氣管內(nèi)異物，即使發(fā)現(xiàn)異物亦不能在直視下夾取，只能憑手部感覺和經(jīng)驗(yàn)，不易準(zhǔn)確鉗取或完整取出異物，易出現(xiàn)異物遺漏、殘留。(4)冷凍取異物：其優(yōu)點(diǎn)是簡單、快捷，黏附異物結(jié)實(shí)、可靠，但其要求操作孔道2 mm以上氣管鏡才能操作，且在凍取異物過程中易損傷氣管黏膜，異物取出經(jīng)過聲門時(shí)易損傷聲帶，其操作技術(shù)非常高，此方法取異物的病例適用范圍及時(shí)機(jī)需進(jìn)一步探討。(5)鼻內(nèi)窺鏡：有文獻(xiàn)[10]報(bào)告成人鼻內(nèi)窺鏡取異物可取得滿意效果。鼻內(nèi)窺鏡鏡體長約18 cm，直徑約5 mm，內(nèi)窺鏡與異物鉗可先后進(jìn)入氣管內(nèi)同時(shí)進(jìn)行操作，檢查和手術(shù)操作均在顯示器直視下進(jìn)行氣管管異物取出，療效確切，但小兒特別是嬰幼兒因其鼻腔、氣道狹小，異物不容易取出，而且易損傷鼻黏膜，故選擇經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡仍需慎重。(6)電子纖維支氣管鏡：其特點(diǎn)為管徑細(xì)、可彎曲、照明度強(qiáng)，鏡檢可用局部麻醉方式，患兒痛苦小，手術(shù)時(shí)間短、無創(chuàng)、安全，易被接受。且電子纖維支氣管鏡配套活檢鉗或籃形異物鉗較小，能到達(dá)段及亞段支氣管及張開，鉗取異物靈活、方便。因此電子纖維支氣管鏡檢查是確診氣管支氣管異物最直接準(zhǔn)確的方法。電子纖維支氣管鏡可直觀、迅速地反映異物性質(zhì)及部位，特別是對(duì)細(xì)小或深部異物而言，電子纖維支氣管鏡不僅可直視中手術(shù)，術(shù)中還可將灌洗液回收于吸引器儲(chǔ)液罐中，術(shù)后可仔細(xì)查找異物及碎片，提高治療的準(zhǔn)確率，對(duì)小兒氣管支氣管異物的診治具有不可替代的作用[11]。本組32例(86.5%)氣管支氣管異物均經(jīng)電子纖維支氣管鏡1次性手術(shù)取出，除少數(shù)患兒術(shù)中發(fā)生一過性發(fā)紺，術(shù)后因喉部水腫出現(xiàn)氣喘、咳嗽增多外，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，故電子纖維支氣管鏡檢查成功率高，相對(duì)安全可靠，對(duì)氣管支氣管異物有獨(dú)到的治療作用。

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楊曉祥(1980～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：兒科呼吸內(nèi)科。

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0253-4304(2016)03-0416-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.03.35

2015-11-16

2016-02-15)