趙曉敏，陳敘

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宮頸環(huán)扎術在防治流產(chǎn)和早產(chǎn)中的應用

趙曉敏，陳敘△

【摘要】早產(chǎn)是造成新生兒發(fā)病和死亡的主要原因，而宮頸功能不全是造成晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)的主要疾患之一。宮頸功能不全又名宮頸機能不全，是指妊娠后，在達到足月妊娠前宮頸展平、變薄，宮頸管擴張、變寬的臨床狀態(tài)，最終導致中期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn)。在歐洲和其他發(fā)展中國家，早產(chǎn)的發(fā)生率為5%～9%，在某些國家，這一現(xiàn)象仍有增長趨勢，幾乎沒有什么有效措施可以改善這種結局，而且對現(xiàn)代產(chǎn)科來說，其管理仍是一種挑戰(zhàn)。宮頸環(huán)扎是目前產(chǎn)科常用的預防流產(chǎn)和早產(chǎn)的干預和管理措施，但缺乏有效的證據(jù)證實其益處，宮頸環(huán)扎的效果也不確定，現(xiàn)就妊娠中期宮頸功能的評定以及實施宮頸環(huán)扎術的指征加以論述。

【關鍵詞】早產(chǎn)；宮頸功能不全；環(huán)扎術，宮頸

作者單位：300100天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院

△審校者

（J Int Obstet Gynecol，2016,43：15-17）

早產(chǎn)是造成新生兒死亡和產(chǎn)前住院的最主要原因[1-2]。在世界范圍內(nèi)，每年約有1 500萬嬰兒早產(chǎn)，而且有超過100萬嬰兒死于早產(chǎn)[3]。據(jù)統(tǒng)計，宮頸功能不全患者占全部早產(chǎn)的8%～9%，自然早產(chǎn)的40%～50%，早破水的20%～30%[4]，宮頸環(huán)扎術是預防孕中期流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要方法[5]，但對其效果和患者的選擇存在爭議[6]?，F(xiàn)對宮頸環(huán)扎術的指征進行綜述。

1　病史指征的宮頸環(huán)扎

病史指征的宮頸環(huán)扎適用于有產(chǎn)科或婦科高危病史的孕婦。2011年英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（RCOG）進行了一項關于預防性宮頸環(huán)扎的多中心隨機對照試驗，對沒有癥狀的高危孕婦，于孕12～14周排除胎兒發(fā)育異常和染色體異常后行預防性宮頸環(huán)扎，該試驗共納入1 292例婦女，其中71%的患者既往有孕37周前的流產(chǎn)或早產(chǎn)史，對她們進行隨機分組，647例行宮頸環(huán)扎，645例未行宮頸環(huán)扎，結果，宮頸環(huán)扎組孕33周前的早產(chǎn)發(fā)生比未環(huán)扎組稍少一些（13%vs.17%，RR=0.75，95%CI：0.58～0.98），這相當于每25個宮頸環(huán)扎可以預防一個孕33周前的早產(chǎn)。其結果分析顯示，宮頸環(huán)扎術僅對3次及以上流早產(chǎn)史的患者有益，可使有3次及以上流早產(chǎn)史患者早產(chǎn)風險降低50%以上[7]。2011年RCOG頒布的宮頸環(huán)扎指南也指出，病史指征的宮頸環(huán)扎僅對有3次及以上流產(chǎn)或早產(chǎn)史的患者有效，而不適用于2次及以下流產(chǎn)或早產(chǎn)史的患者[8]。

2　超聲指征的宮頸環(huán)扎

超聲指征的宮頸環(huán)扎是指超聲測量宮頸縮短時（有力的早產(chǎn)預測因素）行治療性宮頸環(huán)扎。通常在孕24周前對無癥狀的孕婦行宮頸超聲檢查，宮頸長度的測量可經(jīng)陰道或經(jīng)腹，而經(jīng)陰道測量宮頸長度是金標準，經(jīng)腹測量宮頸長度敏感度較差，對宮頸長度的評估容易過度或不足[9]，影響因素主要有膀胱充盈度、子宮頸被胎兒部分遮擋、超聲探頭至宮頸的距離增加導致圖像模糊等[10]。因此，經(jīng)陰道超聲比經(jīng)腹超聲能更好地預測早產(chǎn)。一項包括4項隨機對照試驗的薈萃分析顯示，無癥狀、無流產(chǎn)或早產(chǎn)史的孕婦在孕24周前經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度小于25 mm時行宮頸環(huán)扎，與未環(huán)扎組相比，35周前的早產(chǎn)發(fā)生率并未降低（26%vs.33%，RR=0.76，95%CI：0.52～1.15）[11]。一項包括5項實驗的薈萃分析顯示，對無癥狀的、有流產(chǎn)或早產(chǎn)史的單胎妊娠孕婦，在孕16～24周，每2周測量一次宮頸長度，如果在經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度小于25 mm時行宮頸環(huán)扎術，能使35周前的早產(chǎn)發(fā)生率降低30%（環(huán)扎組28.4%，未環(huán)扎組41.3%，RR=0.70，95%CI：0.55～0.89），使圍生兒的發(fā)病率和死亡率下降36%（環(huán)扎組15.6%，未環(huán)扎組24.8%，RR=0.64，95%CI：0.45～0.91），24周前的流產(chǎn)率和新生兒死亡率也明顯降低[12]。To等[13]對47 123名孕22～24周孕婦行宮頸超聲檢查，有470名（約1%）孕婦宮頸長度≤15 mm。在這些孕婦中，有54%同意參加隨機對照試驗，一組行Shirodkar宮頸環(huán)扎（n=127），一組期待觀察（n=126）。兩組孕婦孕33周前的早產(chǎn)發(fā)生率相似（22%vs.26%），圍生兒的發(fā)病率和死亡率差異也無統(tǒng)計學意義。因此，在沒有流產(chǎn)早產(chǎn)史的、宮頸縮短的患者中應用超聲指征的宮頸環(huán)扎術沒有意義。另一項隨機對照試驗納入了302例既往有流產(chǎn)早產(chǎn)史且宮頸長度小于25 mm孕16～21+6周的單胎妊娠患者，宮頸環(huán)扎后能降低24周前的流產(chǎn)發(fā)生率（6.1%vs.14%，P=0.03）和圍生兒死亡率（8.8%vs.16%，P=0.046）。然而，35周前的分娩率降低不明顯（32%vs.42%，OR=0.67，95%CI：0.42～1.07）。因此認為，當宮頸長度小于15 mm時宮頸環(huán)扎有意義，而且能明顯減低35周前分娩發(fā)生率（P= 0.006）[14]。另一項納入607例的超聲指征宮頸環(huán)扎隨機對照試驗的薈萃分析也顯示同樣的結果[15]。

3　緊急宮頸環(huán)扎

緊急宮頸環(huán)扎也叫檢查指征的宮頸環(huán)扎，是指當孕期陰道檢查發(fā)現(xiàn)宮頸明顯擴張或羊膜囊明顯膨出達到或超過宮頸外口水平時行宮頸環(huán)扎術。一項薈萃分析對757例孕14～27周的宮頸擴張婦女行緊急宮頸環(huán)扎或期待治療進行對比研究，其中，485例（64%）行緊急宮頸環(huán)扎，272例（36%）期待治療，結果顯示宮頸環(huán)扎能夠增加新生兒的存活率（71%vs. 43%，RR=1.65，95%CI：1.19～2.28），并能延長孕周1個月（平均時間為33.98 d，95%CI：17.88～50.08）[16]。Althuisius等[17]進行了一項緊急宮頸環(huán)扎加臥床與單獨臥床的隨機對照研究，這項研究僅納入23例孕婦（16例單胎和7例雙胎），均在孕22～23周時被證實有宮頸口擴張和胎膜突入陰道內(nèi)，但缺乏宮頸擴張程度的資料，所有病例被隨機分組，住院并臥床休息至妊娠30周，同時預防性應用抗生素1周。另外，對進行宮頸環(huán)扎術的患者在術前給予吲哚美辛。研究發(fā)現(xiàn)，宮頸環(huán)扎組的平均分娩時間較未環(huán)扎組晚4周（54 d vs.20 d），且能明顯改善新生兒的存活率（56%vs.28%），顯著降低新生兒的發(fā)病率[包括新生兒重癥監(jiān)護病房（ICU）住院率和死亡率，71%vs. 100%，RR=1.6，95%CI=1.1～2.3]，而且可以使34周前的早產(chǎn)發(fā)生率降低66%以上。

4　多胎妊娠

病史指征和超聲指征的宮頸環(huán)扎在多胎妊娠中是不可取的，甚至增加早產(chǎn)和流產(chǎn)的發(fā)生率。一項回顧性研究分析了1995—2012年4個機構中符合研究標準的140例患者。納入標準為孕16～24周，超聲提示宮頸長度小于25 mm且無癥狀的雙胎妊娠，排除遺傳性疾病或胎兒畸形，大于14周的多胎妊娠減胎術后，單絨毛膜單羊膜囊雙胎，或有醫(yī)學指征的早產(chǎn)患者。研究組為宮頸環(huán)扎患者（n=57），對照組為未環(huán)扎患者（n=83），記錄孕28周前、32周前、34周前、37周前的早產(chǎn)率及新生兒ICU入院率。結果顯示，校正后孕28周前、32周前、34周前、37周前的早產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學意義：孕28周前為12例（21.2%）vs. 20例（24.1%），校正OR=0.3，95%CI：0.68～1.37；孕32周前為22例（38.6%）vs.36例（43.4%），校正OR= 0.34，95%CI：0.1～1.13；孕34周前為29例（50.9%）vs.53例（63.9%），校正OR=0.37，95%CI：0.16～1.10；孕37周前為49例（89%）vs.75例（90.4%），校正OR=0.31，95%CI：0.05～1.7。新生兒ICU入院率為38/ 58（65.5%）vs.63/76（82.9%），校正OR=0.42；95%CI：0.24～0.81。然而，孕24周前超聲宮頸長度≤15 mm者（研究組32例，對照組39例）宮頸環(huán)扎后能延長孕周4周左右，從而使34周前的早產(chǎn)發(fā)生率下降了49%。環(huán)扎組新生兒ICU住院率與對照組相比降低了58%[18]。另一項薈萃分析中，對39例雙胎妊娠行超聲指征的宮頸環(huán)扎術婦女與宮頸長度小于25 mm行期待治療者進行比較，期待治療者孕35周前的早產(chǎn)發(fā)生率約增加了1倍（RR=2.15，95%CI：1.15～4.01）[7]。Saccone等[19]對包括49例雙胎孕婦的3項試驗進行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，孕24周前經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度小于25 mm行宮頸環(huán)扎術的孕婦與未環(huán)扎組比較，孕34周前的早產(chǎn)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（校正OR=1.17，95%CI：0.23～3.79）；極低體質量兒的出生率和呼吸窘迫綜合征發(fā)生率明顯高于未環(huán)扎組。因此，不推薦對雙胎妊娠孕婦行超聲指征的宮頸環(huán)扎術。目前，只有1項研究關注用于雙胎妊娠的病史指征宮頸環(huán)扎術，結果顯示宮頸環(huán)扎術并不能延長孕周，也不能改善圍生兒結局，但是這項研究有局限性，可能需要進一步探索[7]。

5　早產(chǎn)臨產(chǎn)宮頸環(huán)扎

郭艷軍等[20]的研究納入了孕34周前發(fā)病并進行治療的73例早產(chǎn)臨產(chǎn)患者，納入標準為孕20～37周，每20 min有4次或每60 min有8次的規(guī)律宮縮并伴隨宮頸進行性變化，表現(xiàn)為宮頸擴張＞1 cm，宮頸消失達到或大于80%，排除感染。宮頸環(huán)扎術聯(lián)合宮縮抑制劑組（39例）與單純宮縮抑制劑組（34例）比較，聯(lián)合治療保胎天數(shù)明顯延長（P=0.000）；單純宮縮抑制劑組32周后的分娩率較聯(lián)合干預組低，但差異無統(tǒng)計學意義（61.8%vs.76.9%，P=0.159）；單純宮縮抑制劑組34周后和37周后的分娩率均顯著低于聯(lián)合干預組，差異有統(tǒng)計學意義（35.3%vs.66.7%，P=0.007；5.9%vs.30.8%，P=0.016）。這提示緊急宮頸環(huán)扎術聯(lián)合宮縮抑制劑治療可以增加孕34周后、37周后的分娩率，降低早產(chǎn)率。

6　其他指征的宮頸環(huán)扎

比如宮頸手術史，伴或不伴宮頸縮短的患者；先天性苗勒管發(fā)育不全患者。因對照或樣本數(shù)量不足，不能為宮頸環(huán)扎的效果提供充分的證據(jù)。雖然超聲宮頸呈漏斗狀也是宮頸縮短的一種表現(xiàn)，但是目前極少有研究對這種情況行宮頸環(huán)扎的效果進行評估，其和宮頸長度不是增加早產(chǎn)風險的獨立因素[6]。

7　結語

綜上所述，臨床醫(yī)生對患者行宮頸環(huán)扎術必須依據(jù)一定的臨床指征。有3次或3次以上晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)史的患者行宮頸環(huán)扎能夠獲得滿意的妊娠結局。但是，在沒有明確指征的前提下行宮頸環(huán)扎術可能會造成不良妊娠結局，尚需更多的臨床研究探討。

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[本文編輯王昕]

The Application of Cervical Cerclage in Prevention and Treatment of Abortion and Premature Birth

ZHAO Xiao-min，CHEN Xu.Tianjin Central Hospital of Gynecology Obstetrics，Tianjin 300100，China Corresponding author：CHEN Xu，E-mail：chenxu2665@126.com

【Abstract】Premature delivery is the main cause of neonatal morbidity and mortality，and cervical incompetence is one of the major reasons that caused the late miscarriage and premature birth.Cervical incompetence is also called cervical insufficiency，it means that after pregnancy,before reaching full-term pregnancy,cervical performance flattening,thinning, cervical tube expansion or become wider,eventually led to the medium-term pregnancy abortion or premature birth.In Europe and other developing countries,reported preterm birth rates are around 5%-9%and this appears to have increased in some countries.Few interventions have improved outcome,and management remains an important challenge in modern obstetrics. Cervical cerclage is a common prophylactic intervention performed by obstetricians in the management of women with secondtrimester losses or preterm deliveries,despite the lack of a well-defined population for whom there is clear evidence of benefit. The efficacy of cerclage is uncertain.In this paper,we will evaluation the cervical function and cervical cerclage indications in the second trimester of pregnancy.

【Keywords】Premature birth；Uterine cervical incompetence；Cerclage，cervical

通信作者：陳敘，E-mail：chenxu2665@126.com

收稿日期：（2016-01-11）