賀紅英，陽(yáng)志軍，盧迎新，李力

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婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的研究進(jìn)展

賀紅英，陽(yáng)志軍，盧迎新，李力△

【摘要】婦科惡性腫瘤是威脅女性生命健康的主要?dú)⑹帧Ｄ壳?，手術(shù)治療仍是大多數(shù)婦科惡性腫瘤的主要治療方式。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于婦科惡性腫瘤的治療已得到推崇及廣泛開(kāi)展。學(xué)習(xí)曲線又稱(chēng)經(jīng)驗(yàn)曲線，是指在一定時(shí)間內(nèi)獲得知識(shí)或技能的速率，廣泛用于研究外科手術(shù)技能的學(xué)習(xí)規(guī)律。學(xué)習(xí)曲線的主要評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)有手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后住院時(shí)間等。目前國(guó)際上子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、卵巢癌、陰道癌、外陰癌等婦科惡性腫瘤的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)已日趨成熟，但所報(bào)道的各婦科惡性腫瘤的腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線不盡相同，使用的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)、影響因素、現(xiàn)存缺陷等問(wèn)題仍缺乏統(tǒng)一論述。就婦科惡性腫瘤的腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】生殖器腫瘤，女（雌）性；腹腔鏡檢查；參考標(biāo)準(zhǔn)

作者單位：545000廣西壯族自治區(qū)柳州市，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院婦產(chǎn)科

△審校者

（J Int Obstet Gynecol，2016,43：58-62）

腹腔鏡手術(shù)作為內(nèi)鏡手術(shù)的重要組成部分，在外科手術(shù)發(fā)展史上具有里程碑的意義。腹腔鏡技術(shù)因其手術(shù)切口小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少且兼具診斷及治療等優(yōu)點(diǎn)，受到廣大外科醫(yī)生的青睞，在外科各個(gè)領(lǐng)域得到迅猛發(fā)展。近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于婦科惡性腫瘤的手術(shù)分期和治療也取得重大突破。隨著腹腔鏡技術(shù)研究應(yīng)用的不斷深入，學(xué)習(xí)曲線的概念也被運(yùn)用到腹腔鏡手術(shù)中，用于描述并指導(dǎo)手術(shù)的開(kāi)展。綜述婦科惡性腫瘤的腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線研究現(xiàn)狀，以期對(duì)臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)婦科惡性腫瘤的腹腔鏡手術(shù)有指導(dǎo)價(jià)值。

1　腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的定義、起源、臨床應(yīng)用及意義

學(xué)習(xí)曲線又稱(chēng)經(jīng)驗(yàn)曲線，是以圖形的形式表示在一定時(shí)間內(nèi)獲得某項(xiàng)技能或知識(shí)的速率。學(xué)習(xí)曲線的規(guī)律存在于諸多領(lǐng)域，是熟能生巧的科學(xué)詮釋。當(dāng)前外科手術(shù)主要通過(guò)學(xué)習(xí)曲線來(lái)衡量手術(shù)達(dá)到熟練程度所需要的訓(xùn)練強(qiáng)度（一般指手術(shù)例數(shù)）。腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線指初學(xué)者腹腔鏡手術(shù)技術(shù)達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定與需要的手術(shù)例數(shù)之間的變量關(guān)系，主要依據(jù)以下幾個(gè)方面作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、淋巴結(jié)清掃數(shù)（惡性腫瘤）、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后住院時(shí)間等[1]。不少學(xué)者將腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線分為快速上升期和平臺(tái)期兩個(gè)階段，快速上升期為初學(xué)者經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)逐漸累積與手術(shù)例數(shù)間的函數(shù)曲線，在這個(gè)階段，手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)熟練程度逐步提升，手術(shù)效果日漸改善。平臺(tái)期為快速上升期的延續(xù)，隨著手術(shù)例數(shù)的增加，手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)達(dá)到一個(gè)較為穩(wěn)定的平臺(tái)階段，手術(shù)效果改善不顯著。不同的腹腔鏡手術(shù)，達(dá)到穩(wěn)定平臺(tái)期的所需的手術(shù)例數(shù)不同。腹腔鏡手術(shù)操作越復(fù)雜，手術(shù)醫(yī)生掌握學(xué)習(xí)曲線所需手術(shù)操作的例數(shù)就越多。

腹腔鏡手術(shù)只能通過(guò)幾個(gè)微小的孔隙進(jìn)行操作，術(shù)者只有能夠熟練地操作手術(shù)器械，才能更好地完成手術(shù)。而學(xué)習(xí)曲線能夠展現(xiàn)整個(gè)手術(shù)學(xué)習(xí)過(guò)程的規(guī)律性，從而更好地指導(dǎo)術(shù)者學(xué)習(xí)。腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線之所以為外科醫(yī)生所重視，是因?yàn)閷W(xué)習(xí)曲線對(duì)于臨床醫(yī)生的手術(shù)學(xué)習(xí)和手術(shù)適應(yīng)證的把握具有指導(dǎo)意義。

2　婦科惡性腫瘤腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線的研究進(jìn)展

隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，近10年來(lái)單獨(dú)或聯(lián)合運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)治療婦科惡性腫瘤得到了飛速發(fā)展。腹腔鏡技術(shù)在婦科惡性腫瘤的診治中有以下優(yōu)點(diǎn)：圖像放大功能可以清楚地觀察膀胱子宮陷凹和子宮直腸陷凹等挑戰(zhàn)性的區(qū)域，并提高對(duì)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)病灶的辨別能力；CO2氣腹壓力可以減少小血管出血；由于傷口小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)可以較早啟動(dòng)術(shù)后放化療方案，爭(zhēng)取腫瘤治療的時(shí)間。但腹腔鏡手術(shù)對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)。因此，為了更好地制定婦科惡性腫瘤的手術(shù)計(jì)劃，了解各種婦科惡性腫瘤的學(xué)習(xí)曲線是非常必要的。

2.1子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線1992年，Childers 等[2]首次報(bào)道應(yīng)用腹腔鏡為2例Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者施行腹腔鏡下盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)+經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)，隨后腹腔鏡技術(shù)被越來(lái)越多地應(yīng)用于早期子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)治療。Holub[3]檢索Medline數(shù)據(jù)庫(kù)并對(duì)600余例子宮內(nèi)膜癌患者的手術(shù)方式進(jìn)行比較，結(jié)果表明腹腔鏡輔助的子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比安全性相似，且對(duì)于伴有肥胖及糖尿病、高血壓等子宮內(nèi)膜癌高危因素的老年女性，腹腔鏡手術(shù)因切口小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而更具優(yōu)勢(shì)。隨著臨床實(shí)踐的不斷增多，腹腔鏡技術(shù)已逐漸成為治療子宮內(nèi)膜癌安全有效的術(shù)式之一。

現(xiàn)今國(guó)內(nèi)外關(guān)于子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線的研究文獻(xiàn)較多，但尚缺乏總結(jié)性的文獻(xiàn)資料。不同的術(shù)式，學(xué)習(xí)曲線達(dá)到平臺(tái)期要求的手術(shù)例數(shù)不同，且學(xué)習(xí)曲線的不同判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入平臺(tái)期的手術(shù)例數(shù)不同，難以形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Melendez等[4]對(duì)125例子宮內(nèi)膜癌患者腹腔鏡下手術(shù)病理分期的手術(shù)時(shí)間進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間隨著手術(shù)例數(shù)的增多持續(xù)下降，但未能達(dá)到平臺(tái)期。而在經(jīng)過(guò)50～75例手術(shù)后，平均住院時(shí)間從開(kāi)始的3.2 d下降至1.8 d，達(dá)到一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的平臺(tái)期。Holub等[5]對(duì)108例子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行腹腔鏡全面分期手術(shù)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)約25～30例手術(shù)后，手術(shù)時(shí)間明顯減少，從原來(lái)的156.3 min下降至142.8 min，達(dá)到一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的平臺(tái)期；且術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目不斷上升，從12.4個(gè)上升至15.4個(gè)，但未達(dá)到平臺(tái)期。Lim等[6]在行腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)時(shí)，按手術(shù)先后順序排列，統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間，發(fā)現(xiàn)最初的1～20例平均手術(shù)時(shí)間為183.2 min，21～40例為152.7 min，41～56例為148.8 min，并逐漸到達(dá)穩(wěn)定平臺(tái)期。

從上述文獻(xiàn)報(bào)道可見(jiàn)，將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌手術(shù)是值得肯定的，但腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線的影響因素較多，個(gè)人選擇的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同，即使是同一手術(shù)方式，不同術(shù)者因?qū)ε韪骨唤馄式Y(jié)構(gòu)的了解不同，開(kāi)腹手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)不同，對(duì)腹腔鏡儀器使用的熟悉程度不同及患者的臨床病理因素的影響等，均可得出不同的手術(shù)曲線。

2.2宮頸癌腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線宮頸癌是婦科最常見(jiàn)的惡性腫瘤，是婦女惡性腫瘤致死的主要原因。近年，隨著我國(guó)宮頸癌篩查技術(shù)的廣泛開(kāi)展，其發(fā)病率及死亡率有所降低。1987年，法國(guó)的Dargent等[7]首次采用經(jīng)陰道廣泛宮頸切除術(shù)+腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)成功治療早期宮頸癌患者并保留了其生育功能，開(kāi)創(chuàng)了腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌的先河，隨后的大量手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的累積證明了腹腔鏡治療早期宮頸癌的安全性及有效性。

為了更好地制定宮頸癌腹腔鏡手術(shù)的培訓(xùn)計(jì)劃，了解該術(shù)式的學(xué)習(xí)曲線至關(guān)重要，關(guān)于腹腔鏡治療早期宮頸癌的文獻(xiàn)報(bào)道也層出不窮。Schreuder等[8]回顧性分析由同一醫(yī)生主刀的28例早期宮頸癌的手術(shù)方式，其中機(jī)器人輔助的根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)14例，傳統(tǒng)的經(jīng)腹根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)14例，研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的經(jīng)腹手術(shù)相比，機(jī)器人輔助的腹腔鏡手術(shù)的術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間更短，且經(jīng)過(guò)14例手術(shù)后，機(jī)器人輔助的腹腔鏡手術(shù)時(shí)間明顯縮短，達(dá)到穩(wěn)定平臺(tái)期所需要的手術(shù)例數(shù)較開(kāi)腹手術(shù)少。Yim等[9]對(duì)65例機(jī)器人輔助的腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)28例手術(shù)后，術(shù)者可掌握較為熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯下降。Tahmasbi Rad等[10]報(bào)道，由同一術(shù)者實(shí)施的28例腹腔鏡根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)中，經(jīng)過(guò)9例手術(shù)實(shí)踐，手術(shù)時(shí)間由剛開(kāi)始的（397.7±63.5）min下降至（300.6±19.4）min，淋巴結(jié)清掃數(shù)目由原來(lái)的17.3個(gè)上升至22.5個(gè)，但手術(shù)時(shí)間和淋巴結(jié)數(shù)目尚未達(dá)到一個(gè)穩(wěn)定的平臺(tái)期，要達(dá)到學(xué)習(xí)曲線的平臺(tái)期仍需更多的手術(shù)例數(shù)?？梢?jiàn)腹腔鏡根治性子宮切除+盆腹腔淋巴結(jié)清掃已成為治療早期子宮頸癌最常用的術(shù)式。同樣，腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線在不同的研究報(bào)道中仍未得到一致結(jié)論。

2.3卵巢癌腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線卵巢癌為婦科惡性腫瘤致死的首要原因，其惡性程度較高，早期臨床癥狀不明顯，位置隱蔽難以發(fā)現(xiàn)，多數(shù)確診時(shí)已屬晚期并伴有盆腔或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。手術(shù)是卵巢癌主要的治療方式，傳統(tǒng)的手術(shù)方式為開(kāi)腹行全面分期手術(shù)和晚期的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。1990年Reich等[11]首次報(bào)道應(yīng)用腹腔鏡完成了Ⅰ期卵巢癌的全面分期手術(shù)，提出腹腔鏡應(yīng)用于卵巢惡性腫瘤分期術(shù)的可行性。但由于卵巢癌早期診斷和術(shù)前診斷較為困難，且卵巢癌惡性程度較高，術(shù)中并發(fā)癥多，近、遠(yuǎn)期療效有待觀察等，腹腔鏡技術(shù)在卵巢癌手術(shù)中的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議。目前腹腔鏡技術(shù)主要用于良性、交界性及低度惡性的卵巢腫瘤的治療及二次探查手術(shù)等。

Yuen等[12]對(duì)52例卵巢包塊的患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，發(fā)現(xiàn)最初的10例手術(shù)時(shí)間明顯下降，然后保持不變直到第40例再次出現(xiàn)進(jìn)一步下降，且術(shù)后住院時(shí)間降至2 d。Schreuder等[13]將25例早期卵巢癌腹腔鏡全面分期手術(shù)分為3個(gè)階段進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量在這3個(gè)階段之間的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而淋巴結(jié)清掃數(shù)目逐漸增多，但未達(dá)到平臺(tái)期。

卵巢腫瘤的腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線在國(guó)內(nèi)外研究仍較少，雖然有研究證明卵巢癌腹腔鏡分期手術(shù)是可行的[14-16]，但許多婦科腫瘤學(xué)家仍不愿采用卵巢癌腹腔鏡分期手術(shù)。缺乏微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、較難清除淋巴結(jié)、穿刺孔轉(zhuǎn)移及缺乏直接觸覺(jué)感受等問(wèn)題使得卵巢癌腹腔鏡分期手術(shù)的有效性及安全性受到質(zhì)疑[17-21]。卵巢癌的腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線研究亦未能得到充分認(rèn)識(shí)。

2.4其他婦科惡性腫瘤的腹腔鏡應(yīng)用及學(xué)習(xí)曲線目前關(guān)于腹腔鏡治療陰道癌及外陰癌的報(bào)道不多，且因陰道位置與宮頸相延續(xù)，早期陰道癌的治療方式與宮頸癌相似。國(guó)外尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)內(nèi)Li等[22]報(bào)道腹腔鏡下廣泛陰道旁組織切除術(shù)+部分陰道切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)治療陰道癌取得了滿(mǎn)意的臨床效果，手術(shù)時(shí)間、出血量和術(shù)后住院時(shí)間均較開(kāi)放式手術(shù)減少。浸潤(rùn)性外陰癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為廣泛外陰切除+腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)，由于外陰癌解剖位置的關(guān)系，較少使用腹腔鏡技術(shù)。陰道癌及外陰癌的腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用尚待進(jìn)一步研究。

2.5機(jī)器人手術(shù)在婦科惡性腫瘤的學(xué)習(xí)曲線近年來(lái)，新興的機(jī)器人手術(shù)在國(guó)外廣泛開(kāi)展，顯微外科技術(shù)跨入了一個(gè)新的時(shí)代。2005年4月達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)由美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)應(yīng)用于婦科手術(shù)，從此機(jī)器人手術(shù)在婦科惡性腫瘤的應(yīng)用逐漸增多，范圍也越來(lái)越廣。Gala等[23]發(fā)表的系統(tǒng)回顧以機(jī)器人手術(shù)、婦科學(xué)為索引詞，在Cochrane對(duì)照試驗(yàn)中心注冊(cè)庫(kù)、Medline數(shù)據(jù)庫(kù)上檢索出2012年5月15日以前的1 213篇英文文獻(xiàn)，全文97篇，其中符合標(biāo)準(zhǔn)的研究項(xiàng)目為44項(xiàng)（30項(xiàng)對(duì)比研究，14項(xiàng)單獨(dú)研究），結(jié)果顯示與開(kāi)腹手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)住院時(shí)間更短，達(dá)到學(xué)習(xí)曲線的平臺(tái)期所需的手術(shù)例數(shù)較常規(guī)的腹腔鏡手術(shù)及開(kāi)腹手術(shù)少，并表示機(jī)器人手術(shù)在治療子宮內(nèi)膜癌方面優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。Lim等[24]對(duì)某婦科腫瘤微創(chuàng)治療中心的158例子宮內(nèi)膜癌患者的術(shù)式進(jìn)行對(duì)比分析，其中機(jī)器人手術(shù)組56例，腹腔鏡手術(shù)組66例，開(kāi)腹手術(shù)組36例，結(jié)果顯示，機(jī)器人手術(shù)的淋巴結(jié)切除數(shù)目較其余2組多，手術(shù)出血量及術(shù)中并發(fā)癥較其余2組少。2011年Kruijdenberg等[25]發(fā)表1篇對(duì)比機(jī)器人腹腔鏡及常規(guī)腹腔鏡行宮頸癌根治性子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)治療早期宮頸癌患者的綜述，共收錄了27項(xiàng)研究，其中包括342例機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)和914例常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，2組術(shù)中估計(jì)失血量、手術(shù)時(shí)間及腹膜后淋巴結(jié)切除數(shù)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但機(jī)器人手術(shù)術(shù)后輸血量少，術(shù)后住院時(shí)間短。

有研究表明，機(jī)器人手術(shù)學(xué)習(xí)曲線進(jìn)入平臺(tái)期較傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)快。Lim等[6]對(duì)122例機(jī)器人全子宮切除+淋巴結(jié)切除術(shù)和122例傳統(tǒng)腹腔鏡全子宮切除+淋巴結(jié)切除術(shù)進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人手術(shù)組的住院時(shí)間較短，出血量和術(shù)中并發(fā)癥較少，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率也較低。同時(shí)，機(jī)器人手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)相比，手術(shù)學(xué)習(xí)曲線更快。但也有學(xué)者表示，初學(xué)者需經(jīng)33例的腹腔鏡全子宮切除術(shù)才能達(dá)到較熟練的水平，而機(jī)器人手術(shù)需經(jīng)50例左右的學(xué)習(xí)才能達(dá)到穩(wěn)定平臺(tái)期[26]。

Nezhat等[27]研究發(fā)現(xiàn)即使手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯縮短，但是機(jī)器人手術(shù)具有器械操作靈活、三維立體的視覺(jué)、自由放大的視野、自動(dòng)過(guò)濾生理性震顫等優(yōu)點(diǎn)，因而在精細(xì)度要求較高的手術(shù)中顯示出優(yōu)越性。然而，機(jī)器人體積龐大、價(jià)格高昂、手術(shù)成本高的特點(diǎn)也限制了機(jī)器人手術(shù)在臨床上的應(yīng)用。目前機(jī)器人手術(shù)的開(kāi)展主要在發(fā)達(dá)國(guó)家，發(fā)展中國(guó)家尚較少使用。無(wú)論是傳統(tǒng)腹腔鏡還是機(jī)器人手術(shù)，都應(yīng)根據(jù)患者的選擇、醫(yī)生的能力和設(shè)備的可用性來(lái)決定。

3　影響婦科惡性腫瘤腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線的因素

婦科惡性腫瘤的腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線具有描述并指導(dǎo)臨床醫(yī)生開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)的重要意義。臨床上有很多因素能夠影響學(xué)習(xí)曲線的形狀，主要?dú)w納為以下4點(diǎn)。

3.1帶教者因素初學(xué)者要掌握一門(mén)手術(shù)，必須經(jīng)歷陌生-熟悉-熟練的過(guò)程，這其中帶教者的指導(dǎo)必不可少，帶教者的技術(shù)水平、要求的嚴(yán)格程度及帶教技巧等因素均影響初學(xué)者的學(xué)習(xí)進(jìn)程。Ahlberg等[28]為研究腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線的影響因素，對(duì)北歐12個(gè)醫(yī)療中心的12位初學(xué)者的腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線進(jìn)行了評(píng)估，這12位醫(yī)生的前20例腹腔鏡手術(shù)均由不同的老師指導(dǎo)，最后由3名審核員在雙盲條件下觀看學(xué)生的手術(shù)記錄并作出手術(shù)評(píng)分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)老師是影響學(xué)生手術(shù)得分的最重要因素。

3.2術(shù)者因素術(shù)者是手術(shù)的實(shí)施人，術(shù)者的解剖知識(shí)儲(chǔ)備、領(lǐng)悟能力、動(dòng)手能力、開(kāi)腹手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)以及微創(chuàng)手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)等均影響手術(shù)的效果及學(xué)習(xí)曲線的進(jìn)程。有學(xué)者提出使用腹腔鏡模擬器可以加速學(xué)習(xí)進(jìn)程，他們?yōu)槌鯇W(xué)者制定腹腔鏡技術(shù)所需掌握的技能學(xué)習(xí)計(jì)劃，并創(chuàng)建一個(gè)類(lèi)似于標(biāo)準(zhǔn)化考試的技能評(píng)價(jià)體系，最后得出，初學(xué)者在經(jīng)過(guò)5次課程培訓(xùn)后基本技能得到提升[29]。但也有文獻(xiàn)報(bào)道稱(chēng)經(jīng)過(guò)腹腔鏡模擬器課程訓(xùn)練后，初學(xué)者的手術(shù)效果并未得到明顯改善[30]。

3.3患者因素患者的全身狀態(tài)，有無(wú)并發(fā)疾病，腹部手術(shù)史以及腫瘤的大小、部位，與周?chē)鞴俚酿みB情況等均能影響手術(shù)時(shí)間，進(jìn)而影響學(xué)習(xí)曲線。即使是同一疾病并采用同一術(shù)式，每例患者的手術(shù)時(shí)間均不同。

3.4外部環(huán)境因素包括手術(shù)器械條件、手術(shù)室環(huán)境、術(shù)者與配合人員的默契程度等。每一位初學(xué)者均需考慮以上因素才能盡快掌握手術(shù)技巧，縮短手術(shù)時(shí)間。

4　問(wèn)題與展望

腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線是醫(yī)生手術(shù)學(xué)習(xí)期間關(guān)注的焦點(diǎn)，目前國(guó)內(nèi)外手術(shù)熟練程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)還主要集中在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、惡性腫瘤的淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等這些具體指標(biāo)。但從大量的文獻(xiàn)報(bào)道中可以看出，每一個(gè)研究中心、每一位術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線均不一樣，采用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同。有學(xué)者提出，現(xiàn)有的指標(biāo)不足以評(píng)價(jià)腹腔鏡手術(shù)的熟練程度，還應(yīng)包括一些新的指標(biāo)，主要包括手術(shù)指征選擇的正確性、手術(shù)過(guò)程的合理性、手術(shù)質(zhì)量的提高、術(shù)后患者恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高等[28]。學(xué)習(xí)曲線是只采用單一判斷標(biāo)準(zhǔn)還是采用多標(biāo)準(zhǔn)整體評(píng)估；手術(shù)曲線簡(jiǎn)單的分為快速上升期與平臺(tái)期，這樣的分期是否合理；是否會(huì)出現(xiàn)Yuen等[12]報(bào)道的最初10例的手術(shù)時(shí)間明顯下降，隨后保持不變直到第40例再次出現(xiàn)進(jìn)一步下降等問(wèn)題，國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一論述。學(xué)習(xí)曲線是經(jīng)驗(yàn)曲線，必然存在從量變到質(zhì)變的飛躍過(guò)程，隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，顯微外科儀器分工的細(xì)化，學(xué)習(xí)曲線必然會(huì)融入更多的客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以更好地指導(dǎo)腹腔鏡技術(shù)在婦科惡性腫瘤手術(shù)上的應(yīng)用。

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[本文編輯王昕]

Research Progress of Laparoscopic Learning Curve in Gynecological Malignant Tumor

HE Hong-ying，YANG Zhi-jun，LU Ying-xin，LI Li.Department of Obstetrics and Gynecology，The Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Liuzhou 545000，Guangxi Zhuang Autonomous Region，China
Corresponding author：LI Li，E-mail：lili@gxmu.net.cn

【Abstract】Gynecologic malignant tumor has been the main killer threatening to women′s life.Surgery is a main treatment for most of the gynecology malignant tumor.With the development of minimally invasive surgical techniques，the laparoscopic surgery in gynecological malignant tumor has been admired and promoted.Learning curve,also called as experience curve, refers to get the rate of knowledge or skills in a certain period of time.It is widely used in the research on the rules of surgical skills acquisition.The main evaluation standard of learning curve includes operation time,intraoperative blood loss,conversion rate,the number of lymph node cleaning,transfer laparotomy and intraoperative and postoperative complications,postoperative hospital stay,and so on.Currently the laparoscopic surgery technology of gynecologic malignant tumor,such as endometrial cancer,cervical cancer,ovarian cancer,vaginal cancer,vulva cancer,has become increasingly mature,but the learning curve of various gynecological malignant tumor laparoscopic surgery reported is not the same.At present，there is not an international comprehensive description with the evaluation standard，the affecting factors and the existing defects of the learning curve in laparoscopic surgery.This article reviewed and revealed the progress of laparoscopic learning curve in gynecological malignant tumor.

【Keywords】Genital neoplasms，female；Laparoscopy；Reference standards

基金項(xiàng)目：廣西柳州市應(yīng)用技術(shù)研究與開(kāi)發(fā)計(jì)劃（2010030720）；廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（Z2015626）

通信作者：李力，E-mail：lili@gxmu.net.cn

收稿日期：（2015-06-09）