鄭志平 毛小泉

(中南大學湘雅醫(yī)學院附屬?？卺t(yī)院暨海南省口腔醫(yī)學中心，?？谑?570208，E-mail：453709647@qq.com)

綜 述

富血小板纖維蛋白及其在拔牙位點保存中的作用研究進展▲

鄭志平 毛小泉

(中南大學湘雅醫(yī)學院附屬海口醫(yī)院暨海南省口腔醫(yī)學中心，?？谑?570208，E-mail：453709647@qq.com)

牙齒拔除后拔牙部位出現(xiàn)骨組織吸收改建及軟組織萎縮。在進行種植修復時，有些患者的剩余骨組織不能滿足種植修復所需要的最小骨量，同時軟組織的萎縮將影響種植修復后的美觀。拔牙位點保存技術是目前既有效又操作簡單的方法，也是保持軟硬組織增量的最佳方法；而富血小板纖維蛋白(PRF)能有效促進拔牙創(chuàng)傷的愈合和保存現(xiàn)有的骨組織與軟組織?，F(xiàn)就PRF及其在拔牙位點保存中的作用的研究現(xiàn)狀作一綜述。

富血小板纖維蛋白；拔牙；位點保存；綜述

隨著種植修復技術的發(fā)展，越來越多的缺牙患者傾向于種植修復，然而種植區(qū)的骨量不足以及軟組織萎縮等問題成為種植修復的難題。牙拔除后，牙槽窩內新生骨不能達到拔牙前的高度；此外，由于生理性改建和病理性吸收的影響，牙槽骨不斷萎縮吸收，致使受植區(qū)剩余牙槽骨的高度和寬度不足，伴隨軟組織萎縮，導致種植修復后出現(xiàn)“黑三角”，無法獲得良好的美學效果。目前的骨增量技術不能夠完美重建牙槽骨高度，于是有學者提出保存未吸收的牙槽骨以維持原有牙槽骨的高度、寬度和軟組織增量的方法，這為后期種植修復創(chuàng)造條件，也避免軟硬組織增量操作。富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin，PRF)不僅能減少拔牙術后的后遺癥[1]，還能有效預防拔牙后牙槽骨炎癥[2]，且能有效促進拔牙創(chuàng)的愈合和保存現(xiàn)有的骨組織與軟組織[3]?，F(xiàn)就PRF的生物學特點及其在拔牙位點保存中的作用的研究現(xiàn)狀做一綜述。

1 拔牙后的軟硬組織變化

1.1 牙槽骨的變化 牙槽骨是人體骨骼中最活躍的組織，牙被拔除后出現(xiàn)牙槽骨吸收及改建，一般1～3個月改建完成，6個月后牙槽骨的吸收量則變得很少，12個月后牙槽骨達到非常穩(wěn)定狀態(tài)。在這個過程中，部分束狀骨缺乏牙根的支持而逐漸被吸收，同時頰舌側牙槽骨的外側也發(fā)生吸收，導致牙槽骨的高度與寬度減少。研究表明拔牙后3個月，牙槽嵴頂寬度減少約2.2 mm，6個月牙槽嵴垂直向吸收達牙槽骨原高度的11%～22%，頰舌向吸收達29%～63%[4]。H?mmerle等[5]研究發(fā)現(xiàn)拔牙后6個月牙槽嵴水平向平均吸收約3.8 mm，垂直向平均吸收約1.24 mm。牙槽骨高度和寬度的減少給種植修復治療帶來了巨大的挑戰(zhàn)，而PRF能顯著促進骨髓間充質干細胞的增殖和成骨作用[6]，在一定程度上能緩解上述問題。

1.2 軟組織的變化 軟組織的傷口愈合通常分為3個階段，即炎癥、肉芽組織和基質的形成及改建，牙拔除后3～4 d，上皮自牙齦緣開始向凝血塊表面生長，在24～35 d甚至更長的時間內，上皮組織的生長仍可能未成完成。牙被拔除后，軟組織失去了牙的支撐而向內塌陷，隨著牙槽骨不斷地吸收，其周圍軟組織也發(fā)生相應的改變，如唇頰系帶與牙槽嵴頂?shù)木嚯x變短、唇頰溝及舌溝間隙變淺、齦乳頭和齦緣退縮等。軟組織的形態(tài)和質量的變化嚴重地影響種植修復美學。

2 PRF的生物學特點

2.1 PRF的概念及發(fā)展 1984年Assion等[7]首次從人體血漿中制取了富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)，且發(fā)現(xiàn)PRP中含有許多生長因子；1997年Whitman等[8]首先將PRP應用于口腔研究中并取得了良好的成效，此后PRP在口腔臨床研究中被廣泛應用。PRF是繼PRP之后的新一代血小板濃縮提取物，PRF中生長因子含量明顯高于PRP[9-10]，與PRP相比，PRF能更好地促進軟硬組織的愈合和生長，能有效替代PRP在骨缺損中的應用[11]。

2.2 PRF的制備 PRF的制取不需添加任何其他制劑，如防腐劑，抗凝劑等。經(jīng)典的制備方法是抽取10 ml靜脈血置于無抗凝劑的玻璃涂層的塑料離心管中，即刻載入離心機，經(jīng)3 000 r/min離心10 min可獲得。2006年，Dohan等[12]按照程序式30 s加速、2 700 r/min離心2 min、2 400 r/min離心4 min、2 700 r/min離心4 min、3 000 r/min離心3 min、36 s減速停止，同樣可制備出PRF。 經(jīng)離心后的自體血液共分為3層結構：上層淡黃色澄清液體為無細胞血漿，中層為凝膠狀的PRF，下層為暗紅色的紅細胞。最后根據(jù)需求用無菌紗布壓成薄的PRF膜，或者與骨移植材料混合后使用。

2.3 PRF的結構及特點 PRF的制取模擬了天然凝血的過程，是一種緩慢自然的聚合，其產(chǎn)生的纖維蛋白是一種三分子立體網(wǎng)狀結構，其凝膠組織具有優(yōu)良的彈性、寬大的孔隙以及疏松的結構。由于PRF具有以上特點，使得組織細胞和循環(huán)血干細胞能迅速進入其中，如同天然的支架，有大量細胞因子并持續(xù)釋放，故而能加速軟、硬組織的增生愈合[13-14]。

3 PRF在拔牙位點保存中的作用

拔牙位點保存是針對拔牙后的軟硬組織變化而提出的一種新的臨床概念，即在出現(xiàn)骨吸收前，拔牙同期對拔牙窩進行保護和修復，在牙槽窩愈合過程中阻斷和減少牙槽骨的生理性和病理性骨吸收，保存鄰面牙槽骨和牙乳頭的高度及形態(tài)，防止拔牙后牙乳頭和齦緣萎縮，同時改善新生骨和黏膜的質量，為種植美學修復創(chuàng)造條件。

3.1 PRF對骨組織的作用 在單獨使用PRF對骨組織的作用方面，Kim等[15]將12只家兔隨機分為4組，每只家兔都創(chuàng)建一個15 mm×10 mm的骨缺損，其中一組作為對照組，其他3個實驗組分別在缺損處放置PRP、PRF及濃縮生長因子(concentrated growth factor，CGF)，在第6周和第12周時用顯微CT分析，結果顯示實驗組的骨密度和骨體積均大于對照組，同時形態(tài)學觀察結果顯示實驗組均有更多的骨生成，這提示PRP、PRF及CGF均能顯著促進骨生成，且成骨效果相似。Suttapreyasri等[16]選取20例對稱拔除前磨牙的患者隨機分為實驗組和對照組，分別使用PRF和血凝塊，于第1、2、4、6、8周時用根尖片評估及檢測牙槽骨輪廓的變化及骨吸收情況，結果顯示，第1周時實驗組牙槽骨頰側水平吸收顯著低于對照組，在第4周時，實驗組中牙槽骨基本保持穩(wěn)定不變，而對照組在第8周時其頰側牙槽骨仍在吸收，整個過程中實驗組拔牙窩的牙槽嵴水平吸收量為0.70 mm，對照組為1.33 mm；盡管實驗組的骨愈合速度快于對照組，但兩者差異并無統(tǒng)計學意義。

在PRF聯(lián)合自體骨移植材料對骨組織的作用方面，K?kdere等[17]在24只成年的新西蘭大白兔的右側和左側脛骨制備1個直徑3 mm、高3 mm的柱形缺損，將其分為自體骨組、PRF組、PRF聯(lián)合自體骨組及空白對照組，并對缺損處采取相應的干預，結果顯示，在干預后30 d、60 d，無論單獨使用PRF或PRF聯(lián)合自體骨都能加速骨缺損的愈合。Pripatnanont等[18]研究發(fā)現(xiàn)單獨使用PRF或聯(lián)合自體骨均能有效促進骨生成，但聯(lián)合去蛋白質牛骨效果不明顯。Shawky等[19]卻發(fā)現(xiàn)雖然PRF聯(lián)合自體骨比單獨使用自體骨能增加新骨形成的密度(質量)，但兩者差異并無統(tǒng)計學意義。在PRF聯(lián)合同種異體骨移植材料對骨組織的作用方面，Acar等[20]在20只新西蘭大白兔的顱骨處制備4個骨缺損，每只兔的3處骨缺損分別置入PRF、Straumann?骨粉(Straumann? bone ceramic，SBC)、PRF聯(lián)合SBC，剩余一處缺損不放任何物品作為對照。在第4周和第10周時各處死10只大白兔，顯微CT檢查及組織形態(tài)學分析結果顯示，單純使用PRF或SBC能顯著促進骨再生，PRF聯(lián)合SBC使用時其促進骨生成作用優(yōu)于單獨使用PRF或SBC。Yoon等[21]卻發(fā)現(xiàn)PRF聯(lián)合同種異體骨移植材料可以顯著增加骨髓細胞數(shù)量，但其促進骨生成作用不顯著。

以上研究表明，單獨使用PRF、PRF聯(lián)合自體骨或同種異體骨都能促進拔牙窩的愈合，并能顯著促進拔牙窩的骨生成，但促進骨生成的效果尚未被完全肯定；此外，學者們對PRF聯(lián)合同種異體骨時是否能顯著促進骨生成也尚未達成一致觀點。因此，還需進行大量的實驗研究以明確PRF在拔牙位點的骨保存效果。

3.2 PRF對軟組織的作用 PRF具有促進血小板聚集的能力及增強成纖維細胞的趨化作用，且能夠增強傷口的穩(wěn)定性并促使其愈合[22]。Yelamali等[23]選取20例雙側第三磨牙同時拔除的患者，隨機將PRF和PRP分別置入一側拔牙窩中，以同一患者對側拔牙窩作為對照。1周后對比軟組織的愈合情況，結果顯示PRF組中軟組織的愈合效果明顯高于PRP組，其認為這可能是由于PRF與PRP在生長因子釋放方面存在差異而導致。Singh等[24]選取20例雙側下頜第三磨牙拔除的患者，每一位患者隨機在一側拔牙窩置入PRF為實驗組，另一側未置入任何材料作為對照組；結果顯示，實驗組的術后疼痛反應較對照組輕，且實驗組的軟組織愈合效果優(yōu)于對照組。Suttapreyasri等[16]選取20例對稱拔除前磨牙的患者隨機分為實驗組和對照組，分別使用PRF和血凝塊，結果顯示PRF能促進軟組織的早期愈合。然而PRF對軟組織的作用也有一定的缺陷，Ajwani等[13]的研究表明PRF并不能改變齦緣水平高度，而有學者發(fā)現(xiàn)PRF并不能減少牙齦萎縮[25]。以上研究結果提示PRF是一種具有良好生物相容性的材料，其在拔牙窩中促進軟組織的愈合效果是值得肯定的，但其能否促進牙周軟組織增生或維持不變仍存在分歧。因此要明確PRF對軟組織增量的效果，也還需要進行大量的研究進一步證實。

4 小 結

綜上所述，大多數(shù)失牙患者傾向于選擇種植修復，然而牙拔除后牙槽骨的吸收及軟組織的萎縮給種植修復帶來了難題，臨床采取位點保存技術，取得一定的效果，但PRF在拔牙位點保存技術中的應用中所起到的作用仍存在爭議，故仍需要進行大量實驗研究以便獲取更可靠的數(shù)據(jù)作為依據(jù)。

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海南省海口市重點科技計劃項目(2015-029)，海南省醫(yī)學重點扶持/特色?？芠瓊衛(wèi)科教〔2010〕73號]

鄭志平(1991～)，男，在讀碩士研究生，研究方向：牙周病、口腔種植。

毛小泉(1966～)，男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：牙周病、口腔種植，E-mail：horse.m@163.com。

R 782.11

A

0253-4304(2016)11-1589-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.11.30

2016-05-07

2016-06-29)