劉曉蕾 王振亦 李宇航

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《傷寒論》茯苓四逆湯證治探討

劉曉蕾 王振亦 李宇航

歷代醫(yī)家對茯苓四逆湯證病機(jī)眾說紛紜，本文通過對其病因病機(jī)及其證治等方面進(jìn)行分析，并對方中重用茯苓進(jìn)行探討，認(rèn)為其所治的病機(jī)關(guān)鍵是少陰陽虛兼水濕內(nèi)停，治法選用溫陽利水法。此外，本文還將此方分別與“苓桂”類、“苓附”類溫陽利水方進(jìn)行比較，從而得出“苓桂”重在通陽，“苓附”重在溫陽的結(jié)論。

茯苓四逆湯； 溫陽利水法； 病因病機(jī)； 證治

茯苓四逆湯證見于《傷寒論》第69條：“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。”因其述癥過簡，歷代醫(yī)家對本條文見解不一，爭論的焦點主要集中在以下兩個方面：其一，對本方證病機(jī)的認(rèn)識；其二，對方中重用茯苓的理解。

1 茯苓四逆湯證病機(jī)

歷代注家關(guān)于茯苓四逆湯證煩躁的病機(jī)有諸多說法，歸納起來有以下四種觀點：其一，汗下傷陽。錢潢在《傷寒溯源集》［1］中認(rèn)為：“汗之太過，亡其衛(wèi)外之陽，下之太甚，損其胃脘之陽，致無陽而陰獨也。陰盛迫陽，虛陽攪擾則作煩，陰邪縱肆則發(fā)躁。”其二，汗下陰陽俱虛。成無己《注解傷寒論》［2］則認(rèn)為“發(fā)汗外虛陽氣，下之內(nèi)虛陰氣，陰陽俱虛，邪獨不解，故生煩躁”，自此方有執(zhí)《傷寒論條辨》、柯琴《傷寒來蘇集》均宗此說。其三，心主之血氣不足。張隱庵《傷寒論集注》［3］提出“心主之血氣不足則煩，少陰之神機(jī)不轉(zhuǎn)則躁”。從病位上來講，更側(cè)重于心主之血氣的不足，治以資心氣，啟生陽。其四，陽虛兼水氣。吳謙在《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》［4］中提到茯苓四逆湯主“若病不解，厥悸仍然，驟增晝夜煩躁，似乎陰盛格陽，而實腎上凌心，皆因水不安其位，挾陰邪而上乘，是陽虛有水氣之煩躁也。用茯苓君四逆，抑陰以伐水”，此外，徐靈胎在《傷寒論類方·傷寒約編》［5］中也指出“少陰傷寒，虛陽夾水氣不化，故內(nèi)擾而煩，欲脫而躁”，日本學(xué)者丹波元堅、近代陸淵雷亦持此說［6］。

以上分別從陽虛、陰陽俱虛、心主血氣不足、陽虛兼水氣四個角度論述煩躁病機(jī)，在一定程度上各有道理，然而哪種觀點更為全面，尚需從本方證病因、病機(jī)及證治幾個方面，加以分析。

1.1 病因病機(jī)

茯苓四逆湯證的形成乃先汗病不解，或采用攻下的方法病仍不解而造成的病證。汗下均為祛邪而設(shè)，誤用則傷人正氣。發(fā)汗過多，則虛其陽氣；妄用攻下，則耗其陰液。陳修園言：“以太陽底面，即是少陰，汗傷心液，下傷腎液，少陰之陰陽水火隔離所致也?！庇纱?，腎陽虛衰，失其蒸騰氣化，水濁之邪內(nèi)停，上擾于心則煩躁。

1.2 證治

茯苓四逆湯（茯苓四兩，人參一兩，附子一枚，生用，去皮，破八片，甘草二兩，炙，干姜一兩半），其中生附子與干姜即干姜附子湯，干姜溫中焦之陽，生附子破寒消陰，扶下焦之陽；茯苓淡滲利水健脾，甘草補中培土制水，二者合用，則甘能補脾，淡能利水，共起健脾利水之功；《醫(yī)方集解》稱茯苓四逆湯“人參入心而除煩”，則全方共奏溫陽、利水、除煩之功效。因此，茯苓四逆湯的病機(jī)為少陰陽虛，水濕內(nèi)停。

2 重用茯苓的認(rèn)識

宋成無己《注解傷寒論》［7］言“茯苓人參益陰”；清柯琴在《傷寒來蘇集》［8］中云“茯苓以滋陰”；清尤在涇在《傷寒貫珠集》［9］中解釋為：“茯苓人參甘草之甘所以養(yǎng)正?！苯t(yī)家曹穎甫在《傷寒發(fā)微》［10］中提到：“茯苓、人參，增胃液以濡上燥”；《醫(yī)宗金鑒》則認(rèn)為“茯苓抑陰邪，伐水邪”。

綜上，關(guān)于重用茯苓有兩種觀點，一種是“補益”，一種是“祛邪”，筆者認(rèn)為《醫(yī)宗金鑒》提到的“茯苓抑陰邪，伐水邪”更為貼切。

《傷寒論》中涉及茯苓的方劑有11個，分別為：桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、茯苓桂枝甘草大棗湯、茯苓桂枝白術(shù)甘草湯、真武湯、茯苓四逆湯、五苓散、茯苓甘草湯、豬苓湯、附子湯、麻黃升麻湯、柴胡加龍骨牡蠣湯。此外，還有4個在方后加減法中出現(xiàn)，有小青龍湯、小柴胡湯、四逆散、理中丸。其中，茯苓用量由六銖到半斤不等。

茯苓桂枝甘草大棗湯中，茯苓用至半斤，為心陽虛、欲作奔豚證，重用茯苓利水寧心治水邪上逆。茯苓用到四兩的有苓桂術(shù)甘湯和茯苓四逆湯；苓桂術(shù)甘湯以茯苓為主藥，淡滲利濕、化氣利水，治療水氣上沖之證。在小柴胡湯、小青龍湯方后加減中，小便不利加茯苓四兩。

考證《金匱要略》條文，除去與《傷寒論》重復(fù)的，涉及茯苓的另有23方，大多與水、濕、痰、飲有關(guān)。其中茯苓用到四兩的有：當(dāng)歸芍藥湯、桂苓五味甘草湯、苓甘五味姜辛湯、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯、苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯、苓甘五味加姜辛半杏大黃湯?？梢娷蜍吲c飲、濕邪均有關(guān)。

3 與溫陽利水諸方的區(qū)別

《傷寒論》中涉及溫陽利水法的方劑有茯苓桂枝甘草大棗湯、茯苓桂枝白術(shù)甘草湯、茯苓甘草湯、真武湯、附子湯，具體根據(jù)藥物組成又可以分成“苓桂”“苓附”類方。

3.1 與“苓桂”類溫陽利水方比較

苓桂棗甘湯證為過汗損傷心陽，致心陽虛不能下蟄暖腎，腎水失其蒸騰氣化而停于下，即心腎不交，水停于下。由桂枝甘草湯加大棗和大劑量茯苓而成，其中茯苓重用至半斤，為《傷寒論》中茯苓劑量之首，取其利小便、伐腎邪，與桂枝相配，通陽化氣行水。

苓桂術(shù)甘湯證為吐下傷脾胃之陽，脾失運化，水停心下。方中茯苓用四兩，取其利水滲濕，與桂枝相配，通陽化氣，利水滲濕。白術(shù)、甘草補脾益氣，培土制水，以助苓桂。

茯苓甘草湯，為太陽病發(fā)汗后，胃陽受損，失其腐熟，致水停中焦，但津液尚能輸布，故口不渴或口渴不甚，治以茯苓甘草湯，重在溫胃散水。方中茯苓淡滲利水，桂枝通陽化氣，生姜溫胃散水，炙甘草補虛和中，共奏溫陽行水之效。

茯苓四逆湯與以上三方均重用茯苓以利水，不同的是利水搭配的藥物有所差異，以上三方選“苓桂”通陽化氣行水，主心陽氣已虛，未傷及腎陽，重點在“通陽”，而茯苓四逆湯采用“苓附”回陽利水，在心陽氣虛的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)腎陽虛，關(guān)鍵在“溫陽”。

3.2 與“苓附”類溫陽利水方比較

真武湯證為太陽病發(fā)汗不如法，損傷人體陽氣，又因太陽與少陰相為表里，導(dǎo)致少陰陽虛。腎陽不足，無以蒸騰氣化，水邪泛濫，形成少陰陽虛水泛證。用炮附子溫腎陽，恢復(fù)腎陽氣化，從根本上控制水邪；配以生姜，助水邪走表；茯苓、白術(shù)則健脾利水，從中焦給水邪以出路；芍藥通血脈、利水氣，同樣給水邪以排出路徑。

附子湯證為少陰陽虛寒濕證，方中重用炮附子兩枚，溫經(jīng)驅(qū)寒止痛，白術(shù)、茯苓健脾以除寒濕，配以芍藥，加強(qiáng)除濕止痛之功效。

茯苓四逆湯與以上兩方相均采用“苓附”溫陽行水，可見心腎陽氣已虛，區(qū)別在于茯苓四逆湯中附子生用一枚，意在急救回陽，茯苓重用至四兩，以伐水邪；真武湯附子炮一枚，旨在溫陽，茯苓三兩，配以生姜、白術(shù)、芍藥，重在行水；附子湯炮附子兩枚，重在溫經(jīng)止痛，茯苓三兩，佐以白術(shù)，除濕以止痛。

4 茯苓四逆湯臨床應(yīng)用

據(jù)臨床報道，茯苓四逆湯主要用于：（1）心悸，證屬腎陽虛兼心氣不足；（2）不寐，證屬腎陽虛衰，虛陽上擾；（3）水腫，證屬腎陽氣虛，水濕停聚；（4）泄瀉，證屬腎陽虛弱兼氣液不足［11］；（5）煩躁，證屬陽微陰盛，寒盛水停［12］。包括13個病種：（1）高血壓，證屬下元虛損，中焦失運，陰盛格陽浮擾清空，上盛下虛之候；（2）發(fā)熱，證屬脾腎陽微兼挾濕溫；（3）風(fēng)濕性心臟病，證屬心陽虛衰，水氣凌心；（4）急性胃炎，證屬脾腎陽虛；（5）急性膽囊炎，證屬厥陰寒盛；（6）慢性腎炎，證屬元陽不足，水濕內(nèi)泛；（7）震顫性麻痹，證屬脾腎陽虛，肝風(fēng)內(nèi)動［13］；（8）癲癇，證屬心陽不足，神明失養(yǎng)；（9）尿路結(jié)石，證屬心腎陽虛欲脫［14］；（10）慢性肺源性心臟病心力衰竭［15］、2型糖尿病陰陽兩虛偏陽虛證［16］、急性腦血管?。?7］、陽虛型血栓閉塞性脈管炎［18］。

5 結(jié)語

本文通過對茯苓四逆湯證病機(jī)及方中重用茯苓進(jìn)行探討，得出其病機(jī)為少陰陽虛兼水氣，其治法屬于溫陽利水法。其組方選“苓附”類方，重在溫陽，為溫陽利水法拓寬了臨床用藥思路。

［1］ 清·錢潢.傷寒溯源集［M］.北京：學(xué)苑出版社，2009：91.

［2］ 宋·成無己.注解傷寒論［M］.北京：學(xué)苑出版社，2009：73.

［3］ 清·張隱庵.傷寒論集注［M］.北京：學(xué)苑出版社，2009：42.

［4］ 清·吳謙.醫(yī)宗金鑒［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：698.

［5］ 清·徐大椿.傷寒論類方［M］.北京：北京學(xué)苑出版社，2013：235.

［6］ 程志文.茯苓四逆湯方解之我見［J］.浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1995，（1）：4-5.

［7］ 宋·成無己.注解傷寒論［M］.北京：學(xué)苑出版社，2009：73.

［8］ 清·柯琴.傷寒來蘇集［M］.北京：學(xué)苑出版社，2009：185.

［9］ 清·尤在涇.傷寒貫珠集［M］.北京：學(xué)苑出版社，2009：61. ［10］ 清·曹穎甫.傷寒發(fā)微［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2014：29.

［11］ 劉紹武，劉含堂.茯苓四逆湯的臨床新用［J］.陜西中醫(yī)，1990，（8）：361.

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［13］ 陳品需.茯苓四逆湯臨床運用體會［J］.新疆中醫(yī)藥，2003，21（4）：79.

［14］ 陳永燦，魏睦森.魏長春運用茯苓四逆湯驗案四則［J］.中醫(yī)文獻(xiàn)雜志，1999，（4）：33-34.

［15］ 姚芳.茯苓四逆湯治療慢性肺源性心臟病心力衰竭50例臨床分析［J］.心血管病防治知識（學(xué)術(shù)版），2015，（4）：80-81.

［16］ 謝任雄.茯苓四逆湯治療2型糖尿病陰陽兩虛偏陽虛證患者的臨床觀察［D］.廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2011.

［17］ 樊淡.茯苓四逆湯加味治療急性腦血管病55例小結(jié)［J］.國醫(yī)論壇，1989，（2）：15-16.

［18］ 唐麗，唐文生，許保華.茯苓四逆湯為主治療血栓閉塞性脈管炎76例療效觀察及甲皺微循環(huán)和血液流變學(xué)變化［C］//全國張仲景學(xué)術(shù)思想及醫(yī)方應(yīng)用研討會論文集，2001：4.

（本文編輯：韓虹娟）

R289.1

A doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.08.021

國家自然科學(xué)基金（81373503）

100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院［劉曉蕾（碩士研究生）、王振東、李宇航］

劉曉蕾（1989-），女，2013級在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)辨證論治規(guī)律研究。E-mail：lxl19890713@163.com

李宇航（1960-），博士，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)辨證論治規(guī)律研究。E-mail：liyuhang@bucm.edu.cn

（2016-01-27）