廖土明謝克基王宇雄王 鵬關(guān)剛強(qiáng)何 燊

1 廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科（佛山 528200）2 廣州市第一人民醫(yī)院泌尿外科（廣州 510180）

良性前列腺增生并急性尿潴留患者血清肌酐、PSA及其膀胱功能的相關(guān)性研究

廖土明1謝克基2王宇雄1王 鵬1關(guān)剛強(qiáng)1何 燊1

1 廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科（佛山 528200）2 廣州市第一人民醫(yī)院泌尿外科（廣州 510180）

目的 探討良性前列腺增生（BPH）并急性尿潴留（AUR）后血清肌酐、前列腺特異抗原（PSA）及其膀胱尿道功能的相關(guān)性及其臨床意義。方法 對隨機(jī)選擇的36例已留置尿管48h以上的BPH并AUR患者進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，且同日行血清肌酐、PSA檢測并分為兩組：DI（逼尿肌不穩(wěn)定）組（22例）和無DI組（14例），分析血清肌酐、PSA與膀胱功能各因素的相關(guān)性。結(jié)果 36例患者中逼尿肌收縮力很弱（VW）占10例，其游離PSA（fPSA）均＜1.0 ng/mL，DI組中血清肌酐與膀胱順應(yīng)性、總PSA（tPSA）有相關(guān)性（r分別為0.406、-0.340，P值分別＜0.01、0.05）；DI幅度與膀胱順應(yīng)性、逼尿肌收縮力、tPSA有相關(guān)性（r分別為-0.309、0.677、0.304，P值分別＜0.05、0.01、0.05）；DI組與無DI組的fPSA與逼尿肌收縮力均有相關(guān)性（r分別為0.375、0.464，P值均＜0.05）。DI組血清肌酐與fPSA、DI幅度、逼尿肌收縮力無相關(guān)性（r分別為-0.282、-0.301、-0.184，P值均＞0.05）；無DI組tPSA與血清肌酐、膀胱順應(yīng)性、逼尿肌收縮力無相關(guān)性（r分別為0.278、0.348、0.365，P值均＞0.05）。結(jié)論 BPH并AUR患者的血清fPSA越低（＜1.0 ng/mL），間接反映逼尿肌收縮力受損越嚴(yán)重，DI影響tPSA及肌酐水平。

PSA 前列腺增生 急性尿潴留 逼尿肌收縮力 肌酐

良性前列腺增生（BPH）并急性尿潴留（AUR）患者常常伴有血清肌酐、前列腺特異抗原（PSA）、膀胱尿道功能的變化。除尿流動(dòng)力學(xué)可評估膀胱尿道功能及TURP療效外，還可間接通過血清肌酐、PSA、膀胱功能的相關(guān)性來反映該類患者的排尿功能狀況。我們對36例BPH并AUR患者的臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)合尿流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果，評估各因素之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按入院時(shí)間隨機(jī)選擇36例BPH并AUR患者，除外慢性尿潴留、膀胱巨大憩室、前列腺腫瘤、尿路感染、尿道狹窄、膀胱尿道結(jié)石、神經(jīng)源性膀胱、前列腺手術(shù)史等。年齡50～84歲，平均70.2歲，留置尿管時(shí)間2～7天，平均4天，經(jīng)直腸彩超前列腺體積（72.5±32.8）mL（20.4～146.9mL），國際前列腺癥狀評分（IPSS）29 ±6，生活質(zhì)量評估（QoL）6±1，平均潴留尿量640mL（320～1200mL），均行 TURP，術(shù)后病理診斷:良性前列腺增生。主要儀器:AQUARIUS型尿動(dòng)力學(xué)檢查儀（LABORIE）。

1.2 方法 所有患者均為留置尿管48 h以上行尿流動(dòng)力學(xué)檢查且同日空腹抽血化驗(yàn)血清PSA、肌酐，包括總PSA（tPSA）和游離PSA（fPSA），將逼尿肌收縮力分為很弱（VW）、弱減（W-）、弱加（W+）、正常減（N-）、正常加（N+）、強(qiáng)烈（ST）。其中VW、W-、W+定義為逼尿肌收縮力受損；N-、N+、ST定義為逼尿肌收縮力正常。術(shù)前行尿流動(dòng)力學(xué)檢查并根據(jù)是否伴有DI（逼尿肌不穩(wěn)定）分為兩組:DI組（22例），無DI組（14例），分析兩組中血清肌酐、tPSA、fPSA、逼尿肌收縮力、膀胱順應(yīng)性、DI幅度之間的相關(guān)性。術(shù)后5天拔出尿管，觀察排尿功能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各因素間采用肯德爾（Kendall）等級相關(guān)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究的36例患者中有22例（占61.1%）伴有DI。DI組血清肌酐（110.05±22.75）μmol/L，tPSA（15.62±5.15）ng/mL，fPSA（2.90±1.06）ng/mL，逼尿肌收縮力分別: VW 2例，W-1例，W+6例，N-4例，N+9例；無 DI組血清肌酐（114.93±11.05）μmol/L，tPSA（12.11± 2.78）ng/mL，fPSA（2.40±1.08）ng/mL，逼尿肌收縮力分別為:VW 8例，W-0例，W+2例，N-1例，N+3例。所有逼尿肌收縮力為VW的占10例，且fPSA均＜1.0 ng/mL。

DI組中血清肌酐與膀胱順應(yīng)性、tPSA有相關(guān)性（r分別為0.406、-0.340，P值分別為0.009、0.028）；DI幅度與膀胱順應(yīng)性、逼尿肌收縮力、tPSA有相關(guān)性（r分別為-0.309、0.677、0.304，P值分別為0.045、0.000、0.048），fPSA與逼尿肌收縮力有相關(guān)性（r=0.375，P值為0.041）；血清肌酐與 fPSA、DI幅度、逼尿肌收縮力無相關(guān)性（r分別為-0.282、-0.301、-0.184，P值分別為0.07、0.051、0.316），tPSA與逼尿肌收縮力、膀胱順應(yīng)性無相關(guān)性（r分別為0.310、-0.269，P值分別為0.089、0.08）。無DI組中fPSA與逼尿肌收縮力有相關(guān)性（r= 0.464，P值為0.048）；tPSA與血清肌酐、膀胱順應(yīng)性、逼尿肌收縮力無相關(guān)性（r分別為0.278、0.348、0.365，P值分別為0.170、0.168、0.120），血清肌酐與膀胱順應(yīng)性、逼尿肌收縮力無相關(guān)性（r分別為-0.033、0.067，P值分別為0.869、0.777），tPSA與逼尿肌收縮力、膀胱順應(yīng)性無相關(guān)性（r分別為0.365、-0.033，P值分別為0.120、0.542）。

術(shù)后拔出尿管的患者中，DI組僅有1例排尿不出，而無DI組有4例，均為逼尿肌收縮力VW。

3 討 論

BPH并AUR患者常常伴有血清PSA及肌酐的變化，嚴(yán)重者導(dǎo)致血清肌酐明顯增高并引起腎功能不全、腎積水、下肢浮腫及膀胱輸尿管返流等，或（和）伴有不同程度的血清PSA升高。目前有不少被用來衡量或評估BPH患者發(fā)生AUR的風(fēng)險(xiǎn)及判斷逼尿肌收縮力強(qiáng)弱的指標(biāo)，有助于采取預(yù)防措施，提高手術(shù)效果。其中血清PSA升高可作為預(yù)測發(fā)生AUR的高風(fēng)險(xiǎn)因素。發(fā)生AUR后，可導(dǎo)致膀胱過度膨脹并引起逼尿肌功能急性失代償，通過留置尿管1星期左右能使逼尿肌功能有所恢復(fù)。高三德等［1］認(rèn)為伴BPH的慢性前列腺炎患者的病機(jī)特點(diǎn)是濕熱、瘀、濁之邪留注下焦，久郁不清，致膀胱氣化功能失調(diào)，小便排出困難，可采用中藥湯藥治療以清熱利濕、化濁祛瘀為主，補(bǔ)齊益腎為輔來改善前列腺和膀胱功能。目前研究血清PSA增高與前列腺癌有關(guān)的文獻(xiàn)較多，但BPH并AUR時(shí)也可導(dǎo)致血清PSA不同程度的變化，甚至部分升高顯著，當(dāng)前在國內(nèi)罕見報(bào)道血清PSA、肌酐及膀胱功能在此類患者中各自的相關(guān)性。PSA升高常見于前列腺癌、BPH（或伴AUR）、前列腺炎、直腸指檢、膀胱鏡檢、前列腺創(chuàng)傷、年齡增長、尿路感染、藥物等有關(guān)。賴吉安等［2］認(rèn)為PSA對前列腺癌診斷的敏感性為77.50%?？梢奝SA受多因素影響。PSA不同程度的變化對評估膀胱功能有一定的參考價(jià)值。

3.1 AUR、年齡與PSA相關(guān)性 一般來說，＞70歲的男性發(fā)生AUR的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，BPH是引起AUR的最常見原因［3］。隨著年齡的增長及前列腺體積的增大，血清PSA呈升高趨勢。陳艷娟等［4］認(rèn)為年齡在75～90歲的高齡BPH患者中，其PSA0.22～13.99 ng/mL，平均5.32 ng/mL，高于正常標(biāo)準(zhǔn)。AUR使膀胱內(nèi)壓增高，可能通過壓迫相應(yīng)血管引起前列腺出現(xiàn)微小梗死或隱性急性炎癥，導(dǎo)致屏障破壞，PSA釋放入血循環(huán)量增加而使PSA升高，平均升高約2.6倍，有時(shí)可高達(dá)數(shù)十倍，尿潴留緩解48 h后，血清PSA值下降50%以上。此外，PSA水平的高低在一定程度上取決于前列腺上皮的多少，前列腺體積越大，則上皮細(xì)胞相應(yīng)增多，PSA水平也隨之升高，但導(dǎo)尿、直腸指檢與前列腺體積增大罕有PSA升高＞10 ng/mL。有報(bào)道并發(fā)AUR組的BPH中，其PSA＞10 ng/mL占69.6%。本研究可見大多數(shù)患者的血清PSA出現(xiàn)不同程度升高，與文獻(xiàn)報(bào)道相符，可作為BPH并發(fā)AUR和需要手術(shù)的強(qiáng)烈預(yù)報(bào)因子，揭示了血清PSA與AUR的正相關(guān)。

大體積前列腺及高PSA水平是發(fā)生AUR的高風(fēng)險(xiǎn)因素。Kwon等［5］認(rèn)為預(yù)測前列腺增生癥發(fā)生臨床進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)因素有前列腺體積≥31cm3，血清PSA≥1.6 ng/mL，殘余尿量≥39mL。BPH并AUR患者拔出尿管后有58%的能成功自行排尿，失敗不能排尿的危險(xiǎn)因素有:高潴留尿量（＞800mL），高PSA（10.9 vs 21.5 ng/L）［6］。若前列腺體積≤60 g且血清PSA＞20 ng/L者發(fā)生前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)很高，在臨床工作中尚需謹(jǐn)慎鑒別。

3.2 DI與AUR、PSA的相關(guān)性 Dubey等［7］報(bào)道了58例BPH并AUR患者，術(shù)前 DI者占41%，TURP術(shù)后，成功組（能排尿者）中仍有DI者占39.7%，而失敗組（排尿不出者）中未見有DI。本研究組中 DI占61.1%（22例），且大部分在術(shù)后均能自主排尿，占95.5%（21/22）。DI不僅影響患者的主觀排尿癥狀評分和生活質(zhì)量指數(shù)，而且從多項(xiàng)指標(biāo)影響梗阻程度，也多見于膀胱過度活動(dòng)癥（OAB）患者，并非BHP并AUR所特有，DI在前列腺梗阻中是一種能量節(jié)省機(jī)制的表現(xiàn)，對排尿有促進(jìn)作用。本研究結(jié)果提示DI幅度與tPSA有相關(guān)性，而與fPSA無相關(guān)性，血清tPSA升高常見于伴有DI的該類患者中，DI影響tPSA水平。

3.3 DI與逼尿肌收縮力的相關(guān)性 無神經(jīng)病學(xué)病因的患者在進(jìn)行充盈期膀胱測壓時(shí)，只要患者伴有尿急癥狀，任何幅度的逼尿肌壓力升高都稱為DI。DI在BPH患者中隨著年齡的增長發(fā)生比例升高，但導(dǎo)致此種變化的病理機(jī)制尚不清楚。謝克基等［8］認(rèn)為DI患者的逼尿肌收縮力強(qiáng)于無DI者，DI的幅度越高，則膀胱出口梗阻越嚴(yán)重，逼尿肌收縮力越強(qiáng)；DI幅度高者是逼尿肌功能受損的早期表現(xiàn)，隨著DI幅度的降低其逼尿肌收縮功能進(jìn)一步損害，直至最終逼尿肌收縮無力。由此可見，DI幅度大小可初步預(yù)測逼尿肌功能受損的程度；DI自發(fā)地從有到無的過程，可能意味著逼尿肌收縮功能是從早期逼尿肌受損害的代償期到晚期的失代償表現(xiàn)。

本研究發(fā)現(xiàn)在無DI組中，大部分逼尿肌呈收縮無力表現(xiàn)，而DI組的逼尿肌收縮力相對較強(qiáng)，兩組在術(shù)后比較，DI組能自主排尿明顯優(yōu)于無DI組，可見DI對排尿有一定的促進(jìn)、加強(qiáng)作用，對術(shù)前評估術(shù)后能否自主排尿有價(jià)值。

3.4 DI組血清肌酐與膀胱順應(yīng)性、tPSA的相關(guān)性 DI組中血清肌酐與膀胱順應(yīng)性、tPSA有相關(guān)性，在伴發(fā)DI的該類患者中膀胱順應(yīng)性越高，其血清肌酐升高越明顯，對腎功能損害也越大，越容易導(dǎo)致腎積水、下肢浮腫。此時(shí)，若及時(shí)留置尿管可避免發(fā)生高順應(yīng)性膀胱及保護(hù)腎功能，緩解下肢浮腫。隨著tPSA的升高，其血清肌酐水平也相應(yīng)增加，及時(shí)解除膀胱出口梗阻或留置尿管可使血清tPSA顯著下降，對減少進(jìn)一步損害膀胱收縮力有意義。

3.5 fPSA與膀胱功能的相關(guān)性 目前評估膀胱尿道功能及膀胱出口梗阻程度的最佳方法為尿流動(dòng)力學(xué)檢查，但尿流動(dòng)力學(xué)檢查儀設(shè)備昂貴，檢查費(fèi)用及耗材較高，許多基層醫(yī)院未能配備該項(xiàng)器材，本研究主要考慮能否通過實(shí)驗(yàn)室檢查來初步評估BPH并AUR患者的膀胱尿道功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論有無DI，其fPSA均與逼尿肌收縮力有相關(guān)性，所有逼尿肌收縮力為很弱（VW）者，其fPSA均＜1.0 ng/mL，可見fPSA對評估逼尿肌收縮力強(qiáng)弱有顯著意義，特別在fPSA水平較低時(shí)提示逼尿肌收縮力受損嚴(yán)重，TURP術(shù)后發(fā)生排尿不出的風(fēng)險(xiǎn)高。雖然BPH并AUR患者的tPSA有不同程度的升高，但暫未發(fā)現(xiàn)tPSA與逼尿肌收縮力的相關(guān)性。

本研究認(rèn)為血清fPSA對評估逼尿肌收縮力強(qiáng)弱有一定的參考價(jià)值，但仍需更進(jìn)一步的研究。盡管有學(xué)者提出在保守治療的BPH并AUR患者中，所有具有正常PSA水平（＜4 ng/L）者在拔出尿管后均能成功排尿［6］。但Lim等［9］認(rèn)為PSA不是預(yù)測癥狀評分的好因子，不能準(zhǔn)確衡量BPH患者的癥狀嚴(yán)重程度。

綜上所述，在留置尿管48 h后的BPH并AUR患者中，若術(shù)前血清fPSA過低，特別＜1.0 ng/mL，可初步預(yù)測其逼尿肌收縮力往往受損較嚴(yán)重，術(shù)后易出現(xiàn)排尿不出，此時(shí)選擇手術(shù)時(shí)需謹(jǐn)慎，減少手術(shù)盲目性及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。此外，Kindermann等［10］認(rèn)為體育運(yùn)動(dòng)可影響血清PSA水平，fPSA在92%的運(yùn)動(dòng)者中呈顯著升高，且在運(yùn)動(dòng)后48 h回歸基礎(chǔ)水平。因此在留置尿管48 h后測定血清fPSA有積極意義，對評估膀胱尿道功能的價(jià)值優(yōu)于tPSA，值得臨床工作中引起關(guān)注。

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