曾雪梅，陳正香

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6例脊髓型頸椎病行頸椎前路手術(shù)后并發(fā)頸部血腫的早期救護(hù)

曾雪梅，陳正香

脊髓型頸椎??；頸椎前路手術(shù)；頸部血腫；早期急救；護(hù)理

頸椎前路手術(shù)是治療脊髓型頸椎病常用、有效手術(shù)方法，通過前路減壓徹底去除前方骨性或纖維性致壓物，恢復(fù)椎間高度及頸椎的生理曲度，具有創(chuàng)傷小、出血少的優(yōu)點(diǎn)。但頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，氣管、大血管、神經(jīng)、重要腺體和器官、組織等均由此區(qū)域通過[1]，導(dǎo)致手術(shù)操作難度大，術(shù)中、術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥。其中頸部血腫是頸椎前路術(shù)后早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,嚴(yán)重的頸部血腫可導(dǎo)致氣管受壓、急性呼吸道梗阻，搶救不及時(shí)則有生命危險(xiǎn)。筆者選取2011年6月—2014年6月在本院行脊髓型頸椎病頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)368例病人的資料進(jìn)行分析,總結(jié)術(shù)后發(fā)生頸部血腫的6例病人早期急救及護(hù)理方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

6例脊髓型頸椎病病人均為男性，年齡32歲～59歲，術(shù)前血常規(guī)、肝功能及凝血試驗(yàn)檢查未見明顯異常。均在全身麻醉下手術(shù)，5例行頸椎前路多間隙減壓椎間融合器植入術(shù)，1例行頸椎前路椎體次全切除加鈦網(wǎng)植入術(shù)，術(shù)中出血量100 mL～300 mL,手術(shù)時(shí)間1 h～2 h，術(shù)后切口均放置負(fù)壓引流管。病人全身麻醉清醒后護(hù)送回病房，術(shù)后40 min至12 h發(fā)生頸部血腫，其中氣管周圍血腫4例，硬膜外血腫2例。3例病人給予床邊拆除縫線，敞開切口，去除血腫，及時(shí)恢復(fù)正常；1例氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸后床邊血腫清除；2例行手術(shù)切開探查，取出鋼板、椎間融合器、鈦網(wǎng)，見硬膜外血腫，清除后1例病人脊髓功能及時(shí)恢復(fù)，1例脊髓損傷Frankel分級(jí)C級(jí)，轉(zhuǎn)高壓氧治療，3個(gè)月隨訪脊髓功能恢復(fù)。其余5例病人7 d～15 d后康復(fù)，步行出院。

2 護(hù)理

2.1 早期觀察和急救

2.1.1 早期觀察 頸部血腫是頸椎前路手術(shù)常見并發(fā)癥，常發(fā)生在術(shù)后12 h內(nèi)。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)24 h～48 h，護(hù)理人員需密切觀察:①血氧飽和度變化；②呼吸形態(tài)、頻率、節(jié)律、幅度的變化，詢問病人有無憋氣及切口壓迫感；③注意頸部外形、局部腫脹情況，檢查時(shí)雙手中指和食指輕輕觸碰頸前切口周圍皮膚，查看軟組織張力，如手觸頸部肌肉緊張、眼觀頸部增粗，要高度重視，并報(bào)告醫(yī)生。

2.1.2 急救措施 護(hù)士要提高預(yù)見性護(hù)理能力，運(yùn)用評(píng)判性思維預(yù)防在先，對(duì)頸部腫脹，主訴胸悶、氣促、呼吸不暢或困難的病人應(yīng)考慮血腫可能，床邊備氣管切開包、吸引器，立即通知醫(yī)生。本組1例病人回病房40 min主訴憋氣，頸部壓迫感、呼吸不暢，繼而口唇發(fā)紺，氧飽和度進(jìn)行性下降，責(zé)任護(hù)士立即通知手術(shù)醫(yī)生，備好站燈、吸引器、無菌切開包及手套，手術(shù)醫(yī)生緊急果斷給予床邊拆除縫線，帶上無菌手套，清除氣管周圍的血塊，隨即病人呼吸順暢，氧飽和度恢復(fù)正常。2例病人頸部粗短，外觀腫脹并不明顯，手觸頸部軟組織張力增高，切口引流出血性液體少量，術(shù)后2 h～4 h出現(xiàn)呼吸困難，立即匯報(bào)手術(shù)醫(yī)生，拆除縫線，敞開切口，去除氣管周圍血塊后好轉(zhuǎn)。1例病人在24:00護(hù)士巡視時(shí)主訴呼吸困難，痰咳不出，氧飽和度進(jìn)行性下降，請(qǐng)示值班醫(yī)生，醫(yī)囑給予加大氧流量，高濃度面罩給氧，吸痰，但氧飽和度仍進(jìn)行性下降60%，病人出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼之不應(yīng)，立即通知麻醉科氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，血氧飽和度很快升至99%。生命體征穩(wěn)定后手術(shù)清除血腫，手術(shù)順利術(shù)畢送重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)。術(shù)后2 d轉(zhuǎn)回病房隨訪病人恢復(fù)良好。2例病人術(shù)后當(dāng)天(術(shù)后2 h、6 h)出現(xiàn)脊髓損害加重癥狀，表現(xiàn)為四肢肌力下降，伴呼吸困難，立即行頸前路探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫壓迫脊髓，予以清除，徹底止血，用大劑量甲潑尼龍沖擊治療和脫水治療。1例術(shù)后7 d脊髓功能完全恢復(fù)。1例術(shù)后3 d轉(zhuǎn)高壓氧治療，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查脊髓功能完全恢復(fù)。

2.2 氣道護(hù)理 由于頸椎前路手術(shù)氣管和食管受到牽拉，切口位于頸前，病人術(shù)后不宜用力咳嗽，痰液不易咳出，咽部不適感增加，采用聯(lián)合氣道給藥方式，即口腔按需滴液，稀釋痰液，補(bǔ)充水分，增加咽喉部舒適感，同時(shí)應(yīng)用布地奈德濕化氣道。研究顯示：布地奈德在人氣道黏膜滯留時(shí)間更長(zhǎng)，6 h內(nèi)顯著降低痰液嗜酸細(xì)胞含量。布地奈德是美國(guó)食品和藥物管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)唯一批準(zhǔn)的霧化吸入激素，可緩解氣道痙攣，改善氣道局部微環(huán)境[2]。指導(dǎo)病人有效咳嗽、咳痰，無力咳出時(shí)，用鼻導(dǎo)管吸痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

2.3 引流管護(hù)理 頸部血腫的發(fā)生與結(jié)扎血管的線頭脫落、骨質(zhì)創(chuàng)面及肌肉滲血引流不暢[3]、病人凝血機(jī)制差有關(guān)。保持術(shù)后引流通暢是關(guān)鍵，首先選擇硅膠引流管，及時(shí)接負(fù)壓吸引器(負(fù)壓1.67 kPa)，觀察、記錄切口滲血、引流液量及顏色，必要時(shí)打開敷料檢查頸部張力[4]。若24 h引流量>200 mL，檢查是否有活動(dòng)性出血；若引流量多呈淡紅色，考慮腦脊液漏發(fā)生[5]，應(yīng)停止負(fù)壓吸引，如引流量<10 mL考慮引流不暢,匯報(bào)醫(yī)生。術(shù)后6 h床頭抬高5°～10°，增加病人舒適度，減輕頸前切口皮膚張力。觀察四肢及軀體感覺和活動(dòng)、四肢肌力的動(dòng)態(tài)情況，并與術(shù)前進(jìn)行比較，對(duì)比患側(cè)與健側(cè)情況[6]。本組2例病人引流量少，護(hù)士評(píng)估四肢感覺運(yùn)動(dòng)發(fā)現(xiàn)其下肢運(yùn)動(dòng)不如術(shù)前，立即報(bào)告醫(yī)生，繼續(xù)觀察半小時(shí)，發(fā)現(xiàn)下肢運(yùn)動(dòng)更差，病人也自覺下肢較前無力，經(jīng)切開探查，取出鋼板、椎間融合器、鈦網(wǎng)，見硬膜外血腫。

2.4 用藥護(hù)理 頸椎前路手術(shù)后常規(guī)小劑量使用激素甲潑尼龍可預(yù)防咽部疼痛不適和吞咽困難，大劑量使用可增加脊髓血流，減低脊髓脂質(zhì)過氧化反應(yīng)及組織退行性變，從而減輕脊髓神經(jīng)組織的損傷，對(duì)脊髓起保護(hù)作用[7]。本組4例病人術(shù)后給予甲潑尼龍80 mg,每日2次，連續(xù)3 d；2例神經(jīng)并發(fā)癥病人均給予沖擊療法。用藥前30 min靜脈注射奧美拉唑40 mg,或靜脈輸注奧西康42.6 mg，每日2次，連續(xù)5 d,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生[8]。專人負(fù)責(zé)甲潑尼龍的應(yīng)用，嚴(yán)格按照用藥方案計(jì)算用藥量和時(shí)間，開通2條靜脈通路，單獨(dú)開放一路靜脈應(yīng)用,以免與其他藥物發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，沖擊治療時(shí)使用輸液泵，用藥宜現(xiàn)用現(xiàn)配，在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，備好除顫儀，定期復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖等指標(biāo),發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。用藥期間注意觀察病人有無返酸、黑便和嘔血的表現(xiàn)。正確按醫(yī)囑執(zhí)行甘露醇脫水治療。本組6例病人采用20%甘露醇注射液125 mL靜脈輸注，每日2次，未見明顯甘露醇副反應(yīng)發(fā)生。2.5 心理護(hù)理 由于病情突變病人、家屬存在恐懼、焦慮心理，甚至急躁，此時(shí)醫(yī)護(hù)人員保持鎮(zhèn)靜，一邊搶救病人一邊安慰病人，相信很快會(huì)好起來，加強(qiáng)與家屬的溝通[9-10]。本組6例病情突變病人經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的有效溝通和積極的心理護(hù)理，病人心情舒暢，積極配合治療。

3 小結(jié)

頸椎前路手術(shù)屬于高風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)雜手術(shù)，早期并發(fā)癥頸部血腫多發(fā)生在術(shù)后12 h 內(nèi)，嚴(yán)重者可引起窒息甚至死亡、癱瘓。因此，護(hù)士要加強(qiáng)觀察，發(fā)現(xiàn)病情突變要沉著冷靜，及時(shí)配合醫(yī)生搶救，準(zhǔn)確合理用藥，做好病人和家屬的心理護(hù)理，保證病人最大限度的康復(fù)。

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(本文編輯張建華)

2010年國(guó)家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目，編號(hào)：衛(wèi)辦醫(yī)政函[2011]872號(hào)。

曾雪梅，主管護(hù)師，本科，單位：210008，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院；陳正香(通訊作者)單位：210008，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院。

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.35.046

1009-6493(2016)12B-4479-02

2015-12-11；

2016-09-05)

引用信息 曾雪梅，陳正香.6例脊髓型頸椎病行頸椎前路手術(shù)后并發(fā)頸部血腫的早期救護(hù)[J].護(hù)理研究,2016,30(12B):4479-4480.