馮勛強

(山東省菏澤市立醫(yī)院小兒外科， 山東 菏澤 274000)

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經(jīng)皮膀胱穿刺彈道碎石與經(jīng)尿道膀胱碎石治療小兒膀胱結(jié)石臨床對照研究

馮勛強

(山東省菏澤市立醫(yī)院小兒外科， 山東 菏澤 274000)

【摘 要】目的:探討小兒膀胱結(jié)石治療中經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺彈道碎石術(shù)與經(jīng)尿道膀胱碎石取石術(shù)治療的臨床療效與安全性。方法:選取2013年至2015年我院收治的膀胱結(jié)石患兒40例，隨機分為兩組，研究組選擇經(jīng)皮膀胱穿刺彈道碎石術(shù)，對照組選擇經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)。結(jié)果:研究組患兒一次手術(shù)清除率明顯高于對照組，手術(shù)時間相比對照組明顯縮短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。結(jié)論:經(jīng)皮膀胱穿刺彈道碎石術(shù)具有良好的臨床效果，結(jié)石清除率高且無明顯并發(fā)癥，微創(chuàng)性較好，是小兒膀胱結(jié)石治療的有效治療術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮膀胱穿刺彈道碎石； 經(jīng)尿道膀胱碎石； 小兒膀胱結(jié)石

膀胱結(jié)石是泌尿外科最為常見的疾病，體積較小的結(jié)石可能引發(fā)劇烈疼痛、尿血，體積較大的結(jié)石可能導(dǎo)致患者排尿困難，甚至導(dǎo)致腎臟積水影響腎功能[1]。當(dāng)前膀胱結(jié)石的最常見治療方法為經(jīng)尿道膀胱碎石取石術(shù)，但是由于小兒膀胱結(jié)石患者的尿道直徑較小，經(jīng)尿道術(shù)式容易引發(fā)尿道損傷[2]。在現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的支持下，經(jīng)皮膀胱穿刺彈道碎石術(shù)的技術(shù)逐漸成熟，已經(jīng)有替代傳統(tǒng)術(shù)式的趨勢。本次臨床研究以經(jīng)皮膀胱穿刺彈道碎石術(shù)與經(jīng)尿道膀胱碎石取石術(shù)對照研究，探討小兒膀胱結(jié)石的最佳術(shù)式。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院2013年1月至2015年8月住院治療的膀胱結(jié)石患兒40例，均為男性，主要臨床主訴包括排尿中斷、排尿費力、尿血、尿痛、小兒哭鬧不止、躁動不安、以手扯陰莖等。所有患兒均在入院后行X射線腹部平片掃描、B型超聲等檢查確診為膀胱結(jié)石，排除存在尿道狹窄、尿道憩室、膀胱急性感染等合并癥的患兒。所有患兒家長均簽署知情同意書。將選取患兒以隨機數(shù)字表法平均分為兩組，研究組患兒選擇經(jīng)皮膀胱穿刺彈道碎石術(shù)，對照組患兒選擇經(jīng)尿道膀胱碎石取石術(shù)治療。研究組患兒20例，年齡2~12歲，平均(7.51±2.67)歲，結(jié)石直徑0.7 ~ 3.8cm，平均(1.96±0.21)cm，其中多發(fā)結(jié)石患兒8例，合并包莖患兒9例。對照組患兒20例，年齡3~13歲，平均(8.17 ±2.71)歲，結(jié)石直徑0.6~3.6cm，平均(1.88±0.23)cm，其中多發(fā)結(jié)石患兒9例，合并包莖患兒7例。兩組患兒一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法:兩組患兒均在手術(shù)治療前進行預(yù)防性抗炎癥治療3~4d。兩組患兒均根據(jù)具體病情以及年齡，選擇基礎(chǔ)麻醉聯(lián)合局部麻醉或者靜脈復(fù)合麻醉。

1.2.1 經(jīng)尿道膀胱碎石取石術(shù):體位選擇為膀胱截石位。首先以膀胱鏡插入尿道，確定結(jié)石的具體位置、數(shù)量以及尺寸，同時觀察是否存在膀胱粘連以及膀胱腫瘤，確定膀胱結(jié)構(gòu)、輸尿管開口以及尿道狀況，如果患兒為后尿道結(jié)石，先將結(jié)石推入膀胱之后再完成探查。以F8~F14號碎石鉗，在膀胱充盈的狀況下，在膀胱鏡引導(dǎo)下夾住結(jié)石，將其夾碎后以灌注泵沖洗。在碎石沖洗后對碎石情況進行復(fù)查，通過經(jīng)尿道膀胱鏡確定是否存在結(jié)石殘余，留置尿管25d，術(shù)后持續(xù)抗菌藥物7~14d。

1.2.2 經(jīng)皮膀胱穿刺彈道碎石術(shù):體位選擇均為平臥位。首先經(jīng)尿道插入導(dǎo)尿管，型號選擇為F8~F14，留置導(dǎo)尿管，以適量的生理鹽水注入確保膀胱處在充盈狀態(tài)。在恥骨上方約1~2cm的位置，以穿刺針進行穿刺，在進入空腔之后將針芯拔出，可以看到尿液流出，之后將探路的導(dǎo)絲穿入膀胱，在皮膚上做1cm左右的切口，以型號為F6~8的筋膜擴張器進行擴張，逐漸擴張至F16或F18號，留置塑料薄鞘，建立碎石通道。之后以腎鏡經(jīng)過通道進入膀胱，以灌注泵沖洗確保術(shù)野清晰，以后以薄鞘將結(jié)石壓住。以氣壓彈道碎石機從結(jié)石邊緣將其擊碎，之后以灌注泵通過高壓水流沖出碎石，反復(fù)碎石并沖洗，直至將碎石排凈。術(shù)后留置膀胱造瘺管。在術(shù)后1 ~ 3d后如果導(dǎo)尿管引流較為順暢，尿液顏色變清，可拔出膀胱造瘺管。在術(shù)后4~6d病情穩(wěn)定之后，拔出導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標[3]:統(tǒng)計兩組患者一次手術(shù)治療的結(jié)石清除率，記錄手術(shù)時間以及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法:本組數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件包進行處理，一次結(jié)石清除率與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較采用Fisher精確概率法，手術(shù)持續(xù)時間采用±s表示，組間比較進行兩獨立樣本t檢驗，均以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一次結(jié)石清除比較:研究組患兒選擇經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺彈道碎石術(shù)，一次結(jié)石清除率為100% (20/ 20)，對照組患兒選擇經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石取石術(shù)，一次結(jié)石清除率為75%(15/20)。研究組患兒一次結(jié)石清除率明顯高于對照組(P<0.05)。

2.2 手術(shù)時間比較:研究組患兒手術(shù)時間為30 ~ 50min，平均(39.45±11.27)min，對照組患兒手術(shù)時間為70~110min，平均(77.28±10.46)min。研究組患兒手術(shù)時間相比對照組患兒顯著縮短(t= 12.2151，P<0. 05)。

2.3 并發(fā)癥比較:研究組患兒不存在術(shù)中出血以及腸道損傷等并發(fā)癥，術(shù)后也不存在感染、發(fā)熱、尿血的病例，復(fù)查結(jié)石取凈，并發(fā)癥發(fā)生率為0%(0/20)，對照組患兒5例復(fù)查存在殘余結(jié)石，4例患兒術(shù)后存在一定程度的尿道損傷以及尿血狀況，并發(fā)癥發(fā)生率為20%(4/20)。研究組患兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

膀胱結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見的疾病，而小兒膀胱結(jié)石也是多發(fā)性疾病，在男性兒童中更為常見。有臨床研究報道，小兒膀胱結(jié)石在整體泌尿系統(tǒng)結(jié)石中所占的比例高達5%[4]。而小兒膀胱結(jié)石的發(fā)病原因可能為飲食結(jié)構(gòu)中蛋白含量較低或者營養(yǎng)不良。也存在部分患兒是由于上尿路結(jié)石中較為細碎的經(jīng)尿液引導(dǎo)向下排出進入膀胱，逐漸增大而形成。還存在少量患兒的膀胱結(jié)石時由于下尿路梗阻而引發(fā)，致病因素包括膀胱內(nèi)存在異物、包莖引發(fā)排尿不暢等[5]。當(dāng)前臨床治療中，小兒膀胱結(jié)石的主要治療方法為經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺碎石或者經(jīng)尿道膀胱碎石兩種。由于男童的尿道較為窄小而性狀細長，較大的結(jié)石無法直接經(jīng)由尿道排出，在經(jīng)尿道術(shù)式擊碎結(jié)石并排出的過程中，操作時間較長同時也需要反復(fù)操作。這樣過多的尿道侵入性操作可能導(dǎo)致尿道損傷、尿道水腫以及尿道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。而同時手術(shù)治療過程中需要經(jīng)尿道向膀胱內(nèi)灌注生理鹽水，由于手術(shù)操作的路線較長，而膀胱內(nèi)壓力控制較為困難，手術(shù)視野清晰度較低，可能對膀胱造成嚴重的損傷甚至導(dǎo)致膀胱破裂。在碎石完成后結(jié)石排出較為困難，容易導(dǎo)致結(jié)石排出不凈或者結(jié)石復(fù)發(fā)。

經(jīng)皮膀胱造口術(shù)造瘺碎石術(shù)需要通過皮膚及膀胱黏膜穿刺，但術(shù)后1~3d后輸尿管引流順暢之后即可拔出，不存在長期的影響。而在膀胱碎石操作中，由于經(jīng)由輸尿管留置注水充盈膀胱，在膀胱穿刺過程中操作較為容易，同時碎石通道建立難度也較低。經(jīng)皮穿刺方式的手術(shù)路線較短，能夠以垂直的角度完成碎石取石，操作較為簡單，還不會存在殘留結(jié)石，在有效縮短手術(shù)時間的基礎(chǔ)上提高了結(jié)石的一次手術(shù)清除率[6]。本次臨床研究中，研究組患兒一次手術(shù)清除率為100%，手術(shù)時間平均不足40min，相比對照組均具有明顯的優(yōu)勢。碎石操作中，灌注液經(jīng)由內(nèi)鏡的一側(cè)泵注輸入，之后經(jīng)由內(nèi)鏡的另外一側(cè)流出，同時沖出擊碎后的結(jié)石，能夠在確保術(shù)野清晰的同時簡化操作方式，縮短手術(shù)時間也減少了對膀胱造成過多的損害。本次臨床研究中研究組患兒未發(fā)生任何術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率相比對照組明顯降低。可以說經(jīng)皮光管穿刺氣壓彈道碎石術(shù)具有明顯的優(yōu)勢，首先，經(jīng)皮輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)是上世紀90年代開始出現(xiàn)的新型腔內(nèi)碎石術(shù)，僅對皮膚以及黏膜造成輕微的短時間損害，可能存在水腫或輕度出血，但不會造成長期的影響。其次，小兒膀胱的位置相對較高，在充盈膀胱之后，腹膜位置上次，降低穿刺難度的同時還能夠確保腹腔不被刺穿。再次，在輸尿管鏡引導(dǎo)下以薄鞘固定結(jié)石，能夠確保結(jié)石位置為膀胱底部，通過垂直碎石的方式，簡化術(shù)式并提高碎石的可靠度。

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[6] 秦菊芳，吳雅榮.腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效比較[J].河北醫(yī)學(xué)，2015，21(12):2004~2006.

Clinical Study of Percutaneous Bladder Puncture Ballistic Lithotripsy and Transurethral Bladder Lithotipsy for Treatment of Children with Bladder Calculi

FENG Xunqiang
(Heze Municipal Hospital Pediatric Surgery，Heze Shandong 274000，China)

Abstract :Objective:To observe the clinical efficacy and safety of percutaneous bladder puncture colostomy ballistic lithotripsy and transurethral bladder lithotripsy for the treatment of children with blader caluli. Methods:40 cases with bladder stones in our hospital from 2013 to 2015 were selected and randomly divided into two groups: reaserch group and control group. The patients in research group adoptes percutaneous bladder puncture ballistic lithotripsy，while those in the control group used transurethral bladder lithotripsy. Results:The clearance rate in research group was significantly higher than that in control group，the operation time was obviously shorter，and the incidence of postoperative complications was lower.Conclusion:Percutaneous bladder puncture ballistic lithotripsy showed good clinical effect，high clearance rate of stone without obvious complications，and minimal invasion. It is an effective treatment of clildren with bladder calculi.

【Key words】Percutaneous bladder puncture ballistic lithotripsy； Transurethral bladder lithotripsy；book=373,ebook=25Children with bladder calculi

【基金項目】山東省科技攻關(guān)課題，(編號:2013GG2342031)

【文章編號】1006-6233(2016)03-0372-03

【文獻標識碼】B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.03.008