鄭磊，姜蕾，梁偉

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 深圳 518000)

高、低通量血透對尿毒癥維持性血透患者殘余腎功能的保護(hù)作用

鄭磊，姜蕾，梁偉

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 深圳 518000)

目的 探討高、低通量血透對尿毒癥維持性血透(MHD)患者殘余腎功能(RRF)的保護(hù)作用。方法將2012年5月至2014年5月我院血液凈化中心行MHD治療的88例尿毒癥MHD患者采用隨機(jī)數(shù)表法分為高通量組(高通量血液透析)和低通量組(低通量血液透析)，每組各44例，均觀察6個月；比較兩組患者的RRF及RRF保留時間，采用免疫比濁法測定C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，采用免疫酶聯(lián)法測定白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)水平，發(fā)放健康狀況簡表(SF-36)評估生活質(zhì)量；電話或門診隨訪至2015年5月，比較兩組患者的臨床終點事件發(fā)生率。結(jié)果透析6個月后，高通量組患者的RRF顯著高于低通量組[(1.02±0.41)mL/min vs(0.54±0.39)mL/min]，RRF保留時間明顯長于低通量組[(39.64±12.06)個月vs(21.06±10.55)個月]；高通量組患者透析6個月后CRP、IL-6、TNF-α明顯低于低通量組[(9.26±6.11)mg/L vs(17.32±13.26)mg/L、(15.60±5.08)ng/L vs(46.08±5.32)ng/L、(4.09±1.13)μg/L vs(9.28±1.71)μg/L]；以上各項指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；高通量組軀體健康[(61.27±10.02)分]、軀體角色功能[(45.96±8.33)分]、心理健康[(69.85±14.20)分]、軀體疼痛[(76.32±13.58)分]、總體健康評分[(49.31±7.59)分]均顯著高于低通量組[(55.67±8.96)分、(34.82±9.30)分、(61.38±11.67)分、(56.20±13.08)分、(42.52±5.97)分]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。高通量組患者的心血管事件發(fā)生率為13.64%(6/44)，明顯低于低通量組的31.82%(14/44)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論高通量血液透析能夠保護(hù)RRF，改善微炎癥狀態(tài)，降低心血管疾病發(fā)生率。

維持性血液透析；高通量；腎功能；并發(fā)癥；微炎癥狀態(tài)

維持性血透(MHD)是治療尿毒癥的有效方式，通過清除尿毒癥毒素，緩解臨床癥狀。殘余腎功能(RRF)指腎臟受損后剩余的功能，雖無法滿足腎臟代謝的需求，但在清除體內(nèi)多余水分、降低透析治療并發(fā)癥中仍占重要地位。理論認(rèn)為，只要尿毒癥患者仍存在殘余腎功能，機(jī)體就可排泄部分中、小分子物質(zhì)，減少透析頻率。因此，維持性血液透析治療期間應(yīng)重視對RRF的保護(hù)[1]。近年來，隨著人工合成膜的發(fā)展，高分子聚合物膜逐漸用于維持性血液透析中，能提高對中、大分子毒素的清除率，改善機(jī)體微炎癥水平。目前，臨床對不同血液透析模式的血透效果及如何保護(hù)維持性血液透析患者RRF研究的報道較多，但關(guān)于不同血液透析模式對尿毒癥患者RRF影響研究的報道還相對較少。對此，本文分析了高通量血液和低通量血透對尿毒癥MHD患者殘余腎功能、微炎癥狀態(tài)、并發(fā)癥等影響，為臨床選擇合適血液透析模式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腎臟病學(xué)》[2]中擬定的尿毒癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②維持性血液透析時間≥6個月；③每周透析時間≥10 h，每次≥4 h；④經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會通過，知情并自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性腎衰竭；②嚴(yán)重心肺功能障礙；③入組前6個月接受激素或免疫治療；④惡性腫瘤；⑤3個月內(nèi)有輸血史；⑥近1個月內(nèi)存在急性或慢性感染。

1.2 一般資料 選取2012年5月至2014年5月在我院血液凈化中心行MHD治療且符合以上納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的尿毒癥患者88例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為高通量組和低通量組，每組各44例。高通量組中男性29例，女性15例，年齡29～67歲，平均(41.29±4.52)歲；血透時間4個月～13年，平均(4.11±1.57)年；原發(fā)疾?。?9例慢性腎小球腎炎，8例糖尿病腎病，5例高血壓腎病，1例狼瘡性腎炎，1例間質(zhì)性腎炎。低通量組中，男性28例，女性16例，年齡26～68歲，平均(42.18±4.77)歲；血透時間6個月～14年，平均(4.35±1.69)年；原發(fā)疾?。?8例慢性腎小球腎炎，6例糖尿病腎病，6例高血壓腎病，3例狼瘡性腎炎，1例間質(zhì)性腎炎。兩組患者的性別、年齡、血液透析時間、原發(fā)疾病等基本資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 兩組患者入院后均接受補(bǔ)充紅細(xì)胞生成素、鐵劑、飲食控制等基礎(chǔ)治療。高通量組采用聚砜膜透析器FX60(德國費森)，超濾系數(shù)40 mL/(h·mmHg)，膜面積為1.3 m2，透析液為超純透析液，4 h/次，3次/周。低通量組采用14 L低通量透析器GAMBRO(金寶)，超濾系數(shù)8 mL/(h·mmHg)，膜面積為1.5 m2，透析液為普通透析液，4 h/次，3次/周。兩組患者均為自體動靜脈內(nèi)瘺，血流量為220～300 mL/min，采用低分子肝素抗凝。共觀察6個月。

1.4 尿液標(biāo)本采集及檢測 治療前后采集尿液標(biāo)本，采用全自動生化分析測定患者透析前后血清肌酐(Cr)、尿素氮濃度(BUN)，按照殘余腎功能(RRF)= Vu/Q×Cu/[(Co2+Ct)/2]，其中Vu為透析期間總尿量(mL)，Q：透析間期時間(min)，Cu：透析間期平均BUN濃度(mg/dL)，Co2：第2次透析前平均BUN濃度(mg/dL)， Ct:第一次透析后BUN濃度(mg/dL)。門診隨訪至2015年5月，平均隨訪時間為39個月，3個月檢測1次相關(guān)數(shù)據(jù)，記錄兩組腎臟保存時間，即殘余腎功能消失時間。每日尿量低于100 mL時提示無殘余腎功能。

1.5 血液標(biāo)本采集及檢測 靜脈采血6 mL，3 000 r/min離心5 min，分離血清后-20℃低溫下保存。對比兩組血液透析前后微炎癥狀態(tài)。采用免疫比濁法測定C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，采用免疫酶聯(lián)法測定白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)水平。

1.6 生活質(zhì)量評估 發(fā)放SF-36健康調(diào)查簡表評估患者生活質(zhì)量，包括軀體健康、軀體角色功能、社會功能、精力、心理健康、軀體疼痛、角色功能、心理健康、總體健康8個維度，各維度評分為0～100分，分值越高提示生活質(zhì)量越高。

1.7 隨訪 門診或電話隨訪至2015年5月，3個月檢測1次相關(guān)數(shù)據(jù)，直至觀察終點(出現(xiàn)心血管事件或死亡，或到觀察截止時間)，記錄觀察終點事件發(fā)生率。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用百分比(%)表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者RRF及RRF保留時間比較 兩組患者透析前RRF比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；透析6個月后均明顯下降，與透析前差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；高通量組患者透析6個月后RRF明顯高于低通量組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；高通量組RRF保留時間明顯長于低通量組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的RRF及RRF保留時間比較(±s)

表1 兩組患者的RRF及RRF保留時間比較(±s)

注：與本組透析前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)RRF保留時間(月) RRF(mL/min)透析前 透析6個月高通量組低通量組t值P值44 44 1.61±0.39 1.63±0.31 0.27＞0.05 1.02±0.41a0.54±0.39a5.63＜0.05 39.64±12.06 21.06±10.55 5.21＜0.05

2.2 兩組患者血液透析前后的微炎癥狀態(tài)比較 兩組患者透析前CRP、IL-6、TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；與透析前相比，高通量組患者透析6個月后明顯下降(P＜0.05)，低通量組無明顯變化(P＞0.05)；高通量組透析6個月后的CRP、IL-6、TNF-α明顯低于低通量組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者血液透析前后的生活質(zhì)量SF-36評分比較 兩組患者透析前的SF-36評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；與透析前相比，高通量組患者透析6個月后社會功能、精力、角色功能評分無變明顯變化(P＞0.05)；軀體健康、軀體角色功能、心理健康、軀體疼痛、總體健康明顯上升(P＜0.05)；低通量組透析6個月后上述指標(biāo)無明顯變化(P＞0.05)；觀察組患者透析6個月后軀體健康、軀體角色功能、心理健康、軀體疼痛、總體健康明顯高于低通量組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者臨床終點事件發(fā)生率比較 兩組患者均無死亡病例；高通量組心血管事件發(fā)生率為13.64%(6/44)，明顯低于低通量組的31.82%(14/44)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.14，P＜0.05)。

表2 兩組患者血液透析前后的微炎癥狀態(tài)比較(±s)

表2 兩組患者血液透析前后的微炎癥狀態(tài)比較(±s)

注：與低通量組透析6個月比較，aP＜0.05。

組別高通量組(n=44)觀察時間透析前透析6個月t值P值低通量組(n=44)透析前透析6個月t值P值CRP(mg/L) 19.63±8.20 9.26±6.11a6.727 0.000 18.96±9.27 17.32±13.26 0.672 0.503 IL-6(ng/L) 46.17±6.32 15.60±5.08a25.008 0.000 47.29±7.31 46.08±5.32 0.888 0.377 TNF-α(μg/L) 9.12±2.01 4.09±1.13a14.470 0.000 9.45±1.96 9.28±1.71 0.434 0.666

表3 兩組患者血液透析前后的生活質(zhì)量比較(±s，分)

表3 兩組患者血液透析前后的生活質(zhì)量比較(±s，分)

注：與低通量組透析6個月比較，aP＜0.05。

組別高通量組(n=44)觀察時間透析前透析6個月t值P值低通量組(n=44)透析前透析6個月t值P值軀體健康53.69±9.26 61.27±10.02a3.685 0.000 54.84±8.11 55.67±8.96 0.456 0.650軀體角色功能34.26±7.29 45.96±8.33a7.011 0.000 35.97±8.20 34.82±9.30 0.615 0.540社會功能56.39±10.09 60.03±9.63 1.731 0.087 57.22±11.08 58.63±9.67 0.636 0.527精力59.64±11.85 61.29±12.11 0.646 0.520 58.75±12.96 60.28±11.58 0.584 0.561心理健康61.03±13.52 69.85±14.20a2.983 0.004 60.26±12.08 61.38±11.67 0.442 0.659軀體疼痛51.29±10.26 76.32±13.58a9.755 0.000 53.97±11.54 56.20±13.08 0.848 0.399角色功能35.29±8.72 38.97±9.34 1.910 0.059 36.18±9.64 37.22±8.97 0.524 0.602總體健康40.39±6.39 49.31±7.59a5.964 0.000 41.08±6.97 42.52±5.97 1.041 0.301

3 討 論

血液透析是利用血液透析器半透膜進(jìn)行物質(zhì)交換，清除血液中的毒素、多余水分的同時將透析液中的離子、堿基等轉(zhuǎn)移到血液中，發(fā)揮代替腎臟排泄的作用，可延長尿毒癥患者存活時間。臨床研究發(fā)現(xiàn)，即使位于腎衰竭終末期，患者仍存在RRF。RRF不僅具有清除小溶質(zhì)分子、維持電解質(zhì)穩(wěn)定、消除內(nèi)毒素的作用，還可維持低尿素氮，有利于提高血透效果[3]。因此，臨床應(yīng)重視對RRF的保護(hù)。

有研究發(fā)現(xiàn)，透析效果是影響維持性血液透析的患者RRF的重要因素。以往臨床常采用低通量、膜孔小的透析器進(jìn)行血液透析，清除人體內(nèi)的多余水分、肌酐等小分子毒素，但對中、大分子毒素的清除率較低。低通量血液透析治療后部分尿毒癥患者癥狀未得到全部改善，推測與體內(nèi)殘留大、中分子毒素有關(guān)[4]。大中分子毒素殘留易誘發(fā)多種并發(fā)癥、骨代謝疾病等[5]。高通量血液透析彌補(bǔ)了低通量血液透析的不足，透析期間采用超純透析液，對水的通透性較高，且超濾相對較大，有效清除體內(nèi)大、中分子毒素。有研究指出，高通透量可減少大中分子毒素積蓄[6]。大高通性血液透析通過彌散、對流、吸附三種方式清除血液中的溶質(zhì)，可減少人體大中分子毒素，保護(hù)RRF[7]。本組研究中，高通量組血液透析6個月后RRF明顯高于低通量組，RRF保留時間明顯長于低通量組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。高通量組血液透析6個月后軀體健康、軀體角色功能、心理健康、軀體疼痛、心理健康、總體健康評分均顯著下降(P＜0.05)，且顯著低于低通量組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。可見，高分子血液透析有利于保護(hù)RRF，提高生活質(zhì)量。

微炎癥狀態(tài)指機(jī)體存在低水平、持續(xù)炎性狀態(tài)，卻無感染表現(xiàn)，常表現(xiàn)為血清炎性因子上升。受血液透析期間透析膜生物生物相容性、內(nèi)毒素、補(bǔ)體活化等的影響，維持性血液透析患者存在持續(xù)微炎癥狀態(tài)，不僅會誘發(fā)營養(yǎng)不良，還會增加心血管并發(fā)癥發(fā)生率。有研究指出，尿毒癥患者出現(xiàn)微炎癥狀態(tài)的幾率較高，且隨著腎功能的減退，微炎癥狀態(tài)會進(jìn)一步加重，損害腎臟功能[8]。有研究指出，腎功能下降，對機(jī)體炎性的因子的清除作用會明顯降低[9]。國內(nèi)研究表明，高水平炎性因子可與受損的腎細(xì)胞結(jié)合并沉積于腎小球、腎小管間質(zhì)等，損害殘余RRF[10]。CRP是臨床常見的炎性指標(biāo)之一，與機(jī)體炎性程度呈正相關(guān)關(guān)系，即機(jī)體炎性程度越嚴(yán)重，CRP水平越高。IL-6、TNF-α屬于臨床常見的促炎性因子，隨著其水平的升高，炎性因子水平也會顯著增高。本組研究中高通量組血液透析后6個月CRP、IL-6、TNF-α明顯低于血液透析前和低通量組血液透析后，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。筆者認(rèn)為與以下兩方面的原因有關(guān)：(1)高通量血液透析采用生物相容性好的透析膜進(jìn)行血液透析，既可清除大、中、小分子毒素的同時，又能清除機(jī)體炎性因子，改善微炎癥狀態(tài)；(2)高通量血液透析的透析質(zhì)量較好，可預(yù)防體內(nèi)毒素積聚，減少對RRF的損害，提高腎對炎性因子的清除能力。

血液透析期間難以避免RRF丟失，但隨著RRF的降低，腎臟對大中分子的毒素的清除率也會隨之降低，增加患者死亡風(fēng)險。有文獻(xiàn)指出，即使RRF維持在一個低水平，也能降低患者再死亡率[11]。β2-MG(β2微球蛋白)水平屬于典型的中分子毒素，其水平越高，尿毒癥患者死亡風(fēng)險越大[12]。大量前瞻性研究指出，微炎癥狀態(tài)是影響血液透析預(yù)后的重要指標(biāo)，可作為預(yù)測尿毒癥患者心血管事件和死亡風(fēng)險的獨立危險因素[13]。本組研究中，高通量組患者心血管事件和死亡發(fā)生率顯著高于低通量組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。有研究指出，保護(hù)殘余腎功能，能改善尿毒癥的患者預(yù)后[14]。

綜上所述，高通量血液透析能清除機(jī)體內(nèi)大、中、小分子毒素及炎性因子，不僅能提高透析質(zhì)量，保護(hù)RRF，還可改善尿毒癥患者微炎癥狀態(tài)，有利于降低心血管事件和死亡的發(fā)生率。

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Protective effects of high and low flux hemodialysis on residual renal function in uremic patients with maintenance hemodialysis.

ZHENG Lei,JIANG Lei,LIANG Wei.Department of Nephrology,Peking University Shenzhen Hospital,Shenzhen 518000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the protective effects of high and low flux hemodialysis on residual renal function(RRF)in uremic patients with maintenance hemodialysis(MHD).MethodsEighty-eight uremic patients with MHD who were admitted in the hospital between May 2012 and May 2014 were randomly divided into high flux group(high flux hemodialysis)and low flux group(low flux hemodialysis)by random number table method,with 44 patients in each group.All the patients were observed for six months.The retention time of RRF and RRF was compared between the two groups of patients.The levels of C reactive protein(CRP)were determined by immune turbidimetry,while the levels of interleukin-6(IL-6)and tumor necrosis factor(TNF-alpha)were determined by enzyme immunoassay.The Short Form 36 Health Survey Questionnaire(SF-36)was issued.Telephone or outpatient follow-up was performed till May 2015.The incidence of clinical outcome events was compared between the two groups of patients.ResultsAfter 6 months of dialysis,RRF in the high flux group was significantly higher than that in the low flux group [(1.02±0.41)mL/min vs(0.54±0.39)mL/min],and the retention time of RRF was significantly longer than that in the low flux group[(39.64±12.06)months vs(21.06±10.55)months].After 6 months of dialysis,CRP,IL-6,and TNF-α in the high flux group were significantly lower than those in the low flux group[(9.26±6.11)mg/L vs(17.32±13.26)mg/L, (15.60±35.08)ng/L vs(46.08±56.32)ng/L,(4.09±1.13)μg/L vs(9.28±1.71)μg/L].All the differences of indexes mentioned above were significant(P＜0.05).The scores of physical health,physical role function,mental health,physical pain,mental health and overall health of the high flux group were significantly higher than those of the low flux group [(61.27±10.02)vs(55.67±8.96),(45.96±8.33)vs(34.82±9.30),(69.85±14.20)vs(61.38±11.67),(76.32±13.58)vs (56.20±13.08),(49.31±7.59)vs(42.52±5.97),P＜0.05].The incidence of cardiovascular events in the high flux group [13.64%(6/44)]was significantly lower than that in the low flux group[31.82%(14/44)],P＜0.05.ConclusionHigh flux hemodialysis can protect RRF,improve the micro-inflammatory state and reduce the incidence of cardiovascular disease.

Maintenance hemodialysis;High flux;Renal function;Complication;Micro-inflammatory state

R692.5

A

1003—6350（2016）12—1912—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.12.006

2016-01-21)

鄭磊。E-mail：zhenglei80@163.com