陳麗芬，黃理，姚朝光

（河池市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西 河池 547000）

內(nèi)鏡下黏膜切除大腸寬基息肉的治療價(jià)值

陳麗芬，黃理，姚朝光

（河池市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西 河池 547000）

目的 探討大腸寬基息肉采用內(nèi)鏡下黏膜切除治療的臨床價(jià)值。方法通過前瞻性的隨機(jī)對(duì)照方法的原則，納入我院2011年9月至2014年7月收治的確診為大腸寬基息肉的患者共120例，158個(gè)息肉，行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，手術(shù)切除的病理組織送病理科檢查，記錄并發(fā)癥和成功率，評(píng)價(jià)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的安全性及有效性。結(jié)果120例患者的基底直徑均在2 cm以上，其中2～3 cm者92例，＞3 cm者28例；119例患者均一次性完整的剝離，僅一例患者轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的成功率達(dá)99.17%；治療時(shí)間平均為85 min；出現(xiàn)即刻出血6例，遲發(fā)性出血者12例，經(jīng)保守治療后痊愈，僅1例并發(fā)穿孔轉(zhuǎn)外科治療；病理檢查管狀-絨毛狀腺瘤72例，管狀腺瘤24例，絨毛狀腺瘤24例；40例伴低級(jí)別的上皮內(nèi)瘤變，32例伴高級(jí)別的上皮內(nèi)瘤變；基底邊緣的組織并無病變殘留。術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行1年的隨訪觀察，均無復(fù)發(fā)患者及殘留患者。結(jié)論內(nèi)鏡下黏膜切除治療寬基息肉局部復(fù)發(fā)率低，是消化系統(tǒng)寬基息肉安全有效治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

寬基息肉；內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)；內(nèi)窺鏡治療；臨床價(jià)值

隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)已經(jīng)成為消化系統(tǒng)息肉的重要治療方法。目前對(duì)于基底直徑較小的息肉，可以通過圈套器以及內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)進(jìn)行治療，但是對(duì)于直徑較大息肉(＞2 cm)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療還存在一定的爭議及風(fēng)險(xiǎn)，使臨床應(yīng)用受到一定限制[1-2]。消化道系統(tǒng)的黏膜息肉是發(fā)病較為隱匿的常見性疾病，具有一定的潛在癌變風(fēng)險(xiǎn)，息肉-腺瘤-癌變是公認(rèn)的黏膜息肉演變模式。因此對(duì)于腺瘤性息肉無論其大小部位均應(yīng)當(dāng)給予去除并行活檢病理檢查以了解其病理性質(zhì)[3-4]。寬基息肉通常是指息肉基底較寬并與黏膜壁緊密連接，較帶蒂息肉治療難度大，在黏膜剝離或切除過程中稍有不慎容易導(dǎo)致腸壁的穿孔和病灶處的大出血，影響著治療效果及預(yù)后[5]。近年來不斷發(fā)展的內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)成為一種治療淺表平坦型病變安全性較高的微創(chuàng)治療方法[6]。通過內(nèi)窺鏡下完整的切除帶病灶的黏膜組織從而達(dá)到治療的目的，取下的病理組織送檢之后可以明確病變的性質(zhì)，有利于對(duì)臨床預(yù)后及風(fēng)險(xiǎn)性加以判斷評(píng)估，取得了較為滿意的臨床治療效果，現(xiàn)將我院近年來的治療患者報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院2011年9月至2014年7月收治的確診為大腸寬基息肉的患者共120例，158個(gè)息肉，男性65例，女性55例，年齡平均(46.23±11.36)歲，所有患者均因便血為主要癥狀入院，伴有不同程度的腹痛、腹瀉、里急后重、貧血等相關(guān)臨床表現(xiàn)。

1.2 治療器械 電子腸鏡(Olympus CF-Q240)，20 MHz超聲微探頭，KD-611L德國愛爾博公司的氬氣刀(APC)、圈套器(OLYMPUS SD-13U-1)，鈦夾裝置(HX-610-135、HX-110UR)，APC2氬離子凝固器，高頻電發(fā)生器(RBE VIO 200S)。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前評(píng)估 治療前對(duì)所有的病變組織采用內(nèi)窺鏡檢查，了解病變的深度及部位，并通過黏膜下探查病變抬舉征是否為陽性，對(duì)抬舉征陽性且位于固有肌層與黏膜層的病變組織實(shí)施內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)。

1.3.2 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療情況 根據(jù)息肉的具體情況，對(duì)于細(xì)長型的寬基帶蒂息肉，可選用圈套器圈套蒂部高頻電凝切除；對(duì)于粗長型的寬基帶蒂息肉，則可應(yīng)用金屬鈦夾夾閉蒂根部后再應(yīng)用圈套器高頻電凝切除；對(duì)于寬基短蒂息肉，則可以在黏膜下注射1:10 000腎上腺素鹽水溶液后一次性內(nèi)鏡下黏膜切除(EMR)或分片黏膜切除(EPMR)。

1.3.3 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后處理 治療之后囑患者絕對(duì)臥床休息，采用抗生素預(yù)防感染、止血和補(bǔ)液治療，加強(qiáng)病情的監(jiān)測，尤其注意是否出現(xiàn)遲發(fā)性出血的情況，及時(shí)采用有效的治療措施。

1.3.4 隨訪觀察 所有患者均進(jìn)行了為期1年的隨訪觀察，并于半年及1年時(shí)行常規(guī)性的內(nèi)鏡檢查以了解病灶回復(fù)情況及復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.1 內(nèi)窺鏡下表現(xiàn)情況 本組120例患者均進(jìn)行了內(nèi)鏡下黏膜寬基息肉的切除術(shù)，息肉內(nèi)鏡下表現(xiàn)為：病變組織均距肛緣在4～15 cm之間，基底直徑均在2 cm以上，其中在2～3 cm的有92例，＞3 cm的有28例；息肉形態(tài)為島狀不規(guī)則形態(tài)的有63例，扁平隆起形態(tài)的有57例，其他鏡下表現(xiàn)為表面存在糜爛的有29例，充血水腫的有21例，有14例伴發(fā)散在出血。

2.2 內(nèi)鏡下黏膜切除寬基息肉治療情況 所有患者均行一次完整的內(nèi)鏡下黏膜寬基息肉切除，其中119例患者成功，僅有1例患者轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的成功率達(dá)99.17%，治療時(shí)間為44～132 min，平均85 min，其中手術(shù)時(shí)間在40～80 min者30例，81～120 min者67例，121～160 min者23例；治療過程中均有不同程度的出血，術(shù)中出血量在10～20 mL者34例，21～40 mL者58例，41～100 mL者27例，＞100 mL者1例。其中1例4 cm直徑息肉患者在黏膜切除的過程中出現(xiàn)了難以控制性出血并發(fā)穿孔轉(zhuǎn)外科治療，其余患者均未見其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，治療過程中采用鈦夾止血和電凝止血處理之后出血得到了有效控制，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素抗感染，并無發(fā)熱、腹痛，出現(xiàn)即可出血6例，遲發(fā)性出血的有12例，經(jīng)保守治療后痊愈。

2.3 內(nèi)鏡下黏膜寬基息肉切除病理檢查 所有患者均進(jìn)行了病灶完整切除并行病理檢查，結(jié)果顯示，未見邊緣或基地的病變組織殘留，病理檢查管狀-絨毛狀腺瘤72例(圖1A)，管狀腺瘤24例(圖1B)，絨毛狀腺瘤24例；40例伴低級(jí)別的上皮內(nèi)瘤變(圖1C)，32例伴高級(jí)別的上皮內(nèi)瘤變(圖1D)。

圖1 黏膜下寬基息肉切除病理檢查(×100)

2.4 隨訪情況 所有患者均獲得為期1年的隨訪，通過半年、1年內(nèi)鏡檢查結(jié)果示，患者創(chuàng)面基本痊愈，在術(shù)后半年的時(shí)候形成的紅色瘢痕緩慢消失，經(jīng)過1年的隨訪觀察，均無復(fù)發(fā)及殘留患者。

3 討 論

消化道息肉是消化系統(tǒng)的常見疾病，寬基息肉又是消化道息肉里面腺瘤性息肉所占比例較高的一種形式，具有一定的惡變概率，一旦發(fā)現(xiàn)均需要進(jìn)行息肉的切除治療[7]。隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下黏膜息肉切除技術(shù)是最常見的內(nèi)鏡息肉切除技術(shù)，其操作簡單，患者痛苦較少，已在臨床上廣泛應(yīng)用[8-10]。但是對(duì)于不同類型息肉的操作方法有所差異，對(duì)于各種帶蒂息肉，使用圈套器或者電凝治療即可對(duì)息肉進(jìn)行切除，而對(duì)于無蒂、寬基或者扁平的息肉類型，還需要針對(duì)息肉大小及部位等情況行活檢鉗或者熱活檢電切術(shù)治療[11-12]，尤其對(duì)于較大的寬基息肉，直接行圈套器息肉切除治療容易傷及深層的肌層組織，引發(fā)大出血或外膜穿孔，因此對(duì)于此類息肉治療的鏡下切除術(shù)的安全性尚存在一定爭議[13-14]。

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)是近年來發(fā)展起來的一項(xiàng)對(duì)寬基息肉具有重要治療價(jià)值的方法[15-16]，可以在一次性完成直徑2 cm以上的寬基息肉的切除，其切除的深度可達(dá)黏膜下層，擴(kuò)寬了內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證，使之前只能通過手術(shù)治療切除的病變，在內(nèi)鏡下即可完成，取得了良好的臨床治療效果，本研究納入病例的治療時(shí)間在44～132 min，平均為85 min，119例患者成功，僅有1例患者轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的成功率達(dá)99.17%，大大縮短了治療時(shí)間，提高了臨床治療效率。

由于寬基息肉以腺瘤為主，具有一定的惡變可能，因此主要表現(xiàn)為浸潤性生長的特點(diǎn)，由于黏膜下層滋養(yǎng)血管較為豐富，因此位于低位的直腸寬基息肉在操作的過程中發(fā)生出血難以避免，出血導(dǎo)致操作視野的模糊，影像息肉的切除操作，而盲目的止血又可能進(jìn)一步誘發(fā)穿孔的發(fā)生，導(dǎo)致不得不終止操作，因此術(shù)后盡量減少出血并有效止血，對(duì)操作尤為關(guān)鍵[17-18]。對(duì)于較為明顯的出血及黏膜下血管，需要在治療過程中使用熱活檢止血，完整切除病灶之前避免使用鈦夾以免影響接下來的操作順利進(jìn)行。

內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉最常見的并發(fā)癥為出血和穿孔，出血又包括治療過程中的出血及術(shù)后的遲發(fā)性出血，其中又以遲發(fā)性出血最為常見。本研究中有12例出現(xiàn)了遲發(fā)性出血，對(duì)于該項(xiàng)并發(fā)癥應(yīng)當(dāng)重視并做好術(shù)后的觀察和預(yù)防工作，對(duì)于裸露血管和出血點(diǎn)需要進(jìn)行鏡下的電凝處理，對(duì)于較粗的血管應(yīng)當(dāng)使用鈦夾夾閉，有效的防止術(shù)后出血的可能。同時(shí)完善的術(shù)前準(zhǔn)備、仔細(xì)的術(shù)中操作及優(yōu)質(zhì)的術(shù)后護(hù)理也是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證是避免并發(fā)癥的根本。術(shù)后觀察是治療的關(guān)鍵，一旦發(fā)現(xiàn)便血應(yīng)及早進(jìn)行腸鏡檢查，了解出血的部位及性質(zhì)。本研究中所有的遲發(fā)性出血患者經(jīng)過及時(shí)有效的保守治療均得到了有效控制。本研究中術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥僅1人，出現(xiàn)了出血穿孔現(xiàn)象，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)，并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低了，但是由于該例患者病變組織較大，且部位較深，在操作過程中出血影響了視野，增加了并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性。所有患者均獲得為期1年的隨訪，通過半年、1年內(nèi)鏡檢查結(jié)果示，患者創(chuàng)面基本痊愈，在術(shù)后半年的時(shí)候形成的紅色瘢痕緩慢消失，經(jīng)過1年的隨訪觀察，均無復(fù)發(fā)及殘留患者。通過本例患者我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，今后的操作需要更加的重視出血的止血工作，術(shù)前應(yīng)當(dāng)做好腸道準(zhǔn)備，降低視野模糊的可能性。

綜上所述，隨著內(nèi)鏡下黏膜切除寬基息肉的患者的不斷增多，操作的嫻熟，局部的并發(fā)癥發(fā)生率得到了有效控制，該項(xiàng)技術(shù)對(duì)于寬基息肉的治療是安全有效的，應(yīng)當(dāng)不斷地總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，重視術(shù)后的觀察，進(jìn)一步提高治療的安全性。

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1003—6350（2016）12—2016—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.12.041

2015-11-11)

陳麗芬。E-mail：chenlifen906@sina.com