元少鵬，麥劍培，廖偉強(qiáng)，陳耿樹(shù)，胡建軍

(佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 佛山 528100)

外傷性腦梗塞的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

元少鵬，麥劍培，廖偉強(qiáng)，陳耿樹(shù)，胡建軍

(佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 佛山 528100)

目的 探討外傷性腦梗塞的相關(guān)危險(xiǎn)因素，總結(jié)相應(yīng)的防治對(duì)策。方法選取我院神經(jīng)外科于2012年10月至2015年10月期間收治的800例中重型腦外傷患者，其中48例出現(xiàn)外傷性腦梗塞(觀察組)，752例未發(fā)生外傷性腦梗塞(對(duì)照組)，比較兩組患者的性別、年齡、休克、顱內(nèi)血腫、D-二聚體水平、血沉、腦疝等情況。結(jié)果觀察組患者的年齡≥60歲、腦挫裂傷、休克、腦疝、顱內(nèi)血腫所占比例均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組的D-二聚體[(1.02±0.49)mg/L]、血沉[ESR，(41.1±5.3)mm/h]、降鈣素原[PCT，(0.189±0.03)]、平均血小板體積[MPV，(8.472±0.931)fL]水平均明顯高于對(duì)照組[(0.64±0.36)mg/L、(33.0±3.7)mm/h、(1.172±0.04)、(7.243±0.615)fL]，血小板[PLT，(208.72±57.84)×109/L]水平則明顯低于對(duì)照組[(233.93±36.17)×109/L]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；多因素回歸分析結(jié)果顯示，高血沉、高D-二聚體、血小板功能亢進(jìn)、腦疝、顱內(nèi)血腫、休克、高齡均是外傷性腦梗塞的危險(xiǎn)因素(P＜0.05）；觀察組患者的預(yù)后良好率為37.50%(18/48)，顯著低于對(duì)照組的78.86%(593/ 752)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論外傷性腦梗塞發(fā)生的危險(xiǎn)因素較多，臨床上應(yīng)積極采取早期足量補(bǔ)液，縮短止血藥應(yīng)用時(shí)間、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腦血流量等措施以有效預(yù)防腦梗塞的發(fā)生。

腦外傷；外傷性腦梗塞；危險(xiǎn)因素

外傷性腦梗塞(PTCI)是臨床上較為常見(jiàn)的一種嚴(yán)重顱腦外傷并發(fā)癥，大面積的腦梗塞更會(huì)加重腦功能損害，造成預(yù)后不良。PTCI的發(fā)生會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生嚴(yán)重危害，但臨床極易將其與術(shù)后并發(fā)癥和原有并發(fā)癥相混淆，從而增加早期診斷的難度，造成高死亡率和高致殘率[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道顯示[2]，腦外傷患者中有2%～8%會(huì)發(fā)生PTCI，而其中約有1/2會(huì)發(fā)生死亡。因此，分析PTCI的相關(guān)危險(xiǎn)因素，有效預(yù)測(cè)PTCI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并積極采取有效的防治措施，對(duì)降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)、改善患者預(yù)后具有重大意義。筆者對(duì)我院近年來(lái)收治的800例中重型顱腦損傷患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，旨在探討外傷性腦梗塞的相關(guān)危險(xiǎn)因素，總結(jié)相應(yīng)的防治對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經(jīng)外科2012年10月至2015年10月收治的800例中重型腦外傷患者，所有患者均有明確的腦外傷史，并排除有心臟病和高血壓病史者、既往有腦梗塞病史者、首次診斷為陳舊性腦梗死者、傷后3 d內(nèi)死亡者。800例患者中，男性526例，女性274例，年齡6個(gè)月～84歲，平均(45.2±10.5)歲。受傷原因：交通意外490例，打擊66例，墜落121例，跌倒123例。75例在入院時(shí)伴有休克癥狀，212例存在顱內(nèi)血腫，61例有腦疝形成。其中119例行開(kāi)顱血腫清除術(shù)(62例同時(shí)行去骨瓣減壓術(shù))。800例患者中有48例發(fā)生外傷性腦梗塞，納入觀察組，其中腦梗塞位置為大腦中動(dòng)脈顳葉8例，大腦前動(dòng)脈額葉5例，基底核區(qū)9例，大腦后動(dòng)脈枕葉19例，大面積腦梗塞7例。752例未發(fā)生外傷性腦梗塞，納入對(duì)照組。

1.2 方法 回顧性分析并比較兩組患者的臨床資料，具體內(nèi)容包括年齡、性別、腦疝、顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷情況，以及D-二聚體、血沉(ESR)、血小板(PLT)、降鈣素原(PCT)、平均血小板體積(MPV)、血小板體積分布寬度(PDW)水平和預(yù)后情況。

1.3 PTCI診斷標(biāo)準(zhǔn) ①在入院時(shí)經(jīng)CT檢查明確無(wú)腦梗塞；②治療期間經(jīng)顱腦MRI/CT檢查，可見(jiàn)界限清晰的腦血管分布區(qū)低密度影，有新的獨(dú)立梗死病灶出現(xiàn)；③外傷或手術(shù)引起的低密度灶及陳舊性腦梗死排除在外。

1.4 療效評(píng)價(jià) 外傷后3個(gè)月，對(duì)兩組患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，參考格拉斯哥預(yù)后(GOS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果分為5級(jí)：恢復(fù)良好(5級(jí))，有輕度缺陷但恢復(fù)了正常的日常生活；輕度殘疾(4級(jí))，有殘疾遺留，但能獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；重度殘疾(3級(jí))，有殘疾遺留，意識(shí)清醒，需在他人照護(hù)下生活；植物生存(2級(jí))，只有隨睡眠清醒周期睜眼等最小反應(yīng)；死亡(1級(jí))。預(yù)后良好=5級(jí)+4級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，通過(guò)Logistic回歸分析相關(guān)危險(xiǎn)因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的性別構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組患者的年齡≥60歲、腦挫裂傷、休克、腦疝、顱內(nèi)血腫所占比例均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的D-二聚體、ESR、PLT、PCT等指標(biāo)比較 兩組患者的PDW水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但觀察組患者的D-二聚體、ESR、PCT、MPV水平均明顯高于對(duì)照組，PLT水平則明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 Logistic多因素分析 以是否發(fā)生外傷性腦梗塞為結(jié)局變量，將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素進(jìn)一步做Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，高血沉、高D-二聚體、血小板功能亢進(jìn)、腦疝、顱內(nèi)血腫、休克、高齡均是外傷性腦梗塞的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組患者的一般資料比較[例（%）]

表2 兩組患者的D-二聚體、ESR、PLT、PCT等指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者的D-二聚體、ESR、PLT、PCT等指標(biāo)比較(±s)

組別觀察組(n=48)對(duì)照組(n=752) t值P值D-二聚體(mg/L) 1.02±0.49 0.64±0.36 6.919＜0.05 ESR(mm/h) 41.1±5.3 33.0±3.7 14.270＜0.05 PLT(×109/L) 208.72±57.84 233.93±36.17 4.481＜0.05 PCT 0.189±0.03 1.172±0.04 167.243＜0.05 MPV(fL) 8.472±0.931 7.243±0.615 12.940＜0.05 PDW(fL) 16.818±2.216 16.636±1.864 0.648＞0.05

表3 Logistic多因素回歸分析結(jié)果

2.4 預(yù)后 觀察組患者的預(yù)后良好率為37.50% (18/48)，明顯低于對(duì)照組的78.86%(593/752)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=42.769，P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的預(yù)后比較(例)

3 討 論

臨床診斷PTCI主要通過(guò)臨床表現(xiàn)和顱腦的影像學(xué)改變來(lái)進(jìn)行判定。PTCI的臨床表現(xiàn)多樣，梗塞部位、梗塞范圍、腦損傷嚴(yán)重程度等的不同都會(huì)引起臨床表現(xiàn)的不同，其臨床表現(xiàn)缺乏典型性、特征性。不僅要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的臨床表現(xiàn)，還應(yīng)高度警惕引起PTCI的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以便于早期診斷預(yù)防PTCI的發(fā)生。

本次研究發(fā)現(xiàn)年齡、腦挫裂傷、休克、腦疝、顱內(nèi)血腫以及D-二聚體、ESR、PCT、MPV、PLT水平變化都可能與PTCI的發(fā)生有著密切聯(lián)系。年齡越大的患者，發(fā)生PTCI的風(fēng)險(xiǎn)越高，這是因?yàn)殡S著年齡的增長(zhǎng)，人體的血管彈性會(huì)逐漸減退，血管的調(diào)節(jié)功能會(huì)減弱，再加上大部分高齡患者都合并高血脂、高血壓等基礎(chǔ)疾病，所以更易發(fā)生腦梗塞[3]。本次研究發(fā)現(xiàn)合并外側(cè)裂池周?chē)X挫裂傷、顱內(nèi)血腫的患者更容易發(fā)生PTCI，這是因?yàn)槟X挫裂傷容易對(duì)外側(cè)裂血管造成直接損傷，同時(shí)還會(huì)造成血管直接受壓，影響腦靜脈回流，加劇腦缺血、腦水腫，增加梗死風(fēng)險(xiǎn)[4]。合并休克者的PTCI發(fā)生率更高，是因?yàn)閯?chuàng)傷性休克會(huì)造成腦灌注不足，在治療過(guò)程中，通過(guò)一系列的治療措施使患者的血容量迅速恢復(fù)又會(huì)引起再灌注損傷，再加上出血、創(chuàng)傷所產(chǎn)生的大量的氧自由基、脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，極易引起腦血管痙攣，進(jìn)而引發(fā)腦梗塞。腦疝的發(fā)生可壓迫大腦后動(dòng)脈，引起枕葉腦梗塞，并且隨著腦疝形成時(shí)間的延長(zhǎng)，大腦中動(dòng)脈、后動(dòng)脈受壓越久就越容易引起大面積梗死，所以腦疝也是PTCI形成的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素；顱內(nèi)血腫會(huì)損傷腦血腫下的神經(jīng)元，造成局部腦組織缺血、受壓，相鄰血管推移、扭曲、牽拉，使血管管腔變窄、閉塞，進(jìn)而引發(fā)腦梗塞。D-二聚體是纖維溶解酶水解產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，外周血D-二聚體水平的高說(shuō)明纖溶活性增強(qiáng)，表明機(jī)體處于纖溶亢進(jìn)和高凝狀態(tài)[5-6]。本次研究顯示觀察組的D-二聚體水平明顯高于對(duì)照組，提示D-二聚體水平也是PTCI形成的危險(xiǎn)因素之一。血栓是PTCI形成的重要基礎(chǔ)，而血小板在血栓形成中又發(fā)揮著關(guān)鍵性作用，血栓的形成多與血小板功能亢進(jìn)有關(guān)。本次研究顯示觀察組的ESR、PCT、MPV水平均顯著高于對(duì)照組，PLT水平則顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。多因素回歸分析結(jié)果顯示高血沉、高D-二聚體、血小板功能亢進(jìn)、腦疝、顱內(nèi)血腫、休克、高齡均是外傷性腦梗塞的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。在明確PTCI危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，應(yīng)積極采取有效的干預(yù)措施，以降低PTCI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。比如縮短止血藥的應(yīng)用時(shí)間，以免增加血液黏度，引起血小板功能亢進(jìn)，從而降低腦梗塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。外傷后早期給予足量補(bǔ)液，并使用鈣離子拮抗劑，對(duì)于不準(zhǔn)備手術(shù)者要早期進(jìn)食。對(duì)于合并嚴(yán)重蛛網(wǎng)膜下出血者，要早期應(yīng)用尼莫地平。對(duì)于合并顱內(nèi)血腫、腦疝、休克及高齡患者，要密切監(jiān)測(cè)患者臨床表現(xiàn)及腦血流量的變化，以便于早期發(fā)現(xiàn)PTCI的先兆癥狀，及時(shí)采取有效的治療措施[9]。

綜上所述，外傷性腦梗塞發(fā)生的危險(xiǎn)因素較多，如高血沉、高D-二聚體、血小板功能亢進(jìn)、腦疝、顱內(nèi)血腫、休克、高齡等，應(yīng)積極采取早期足量補(bǔ)液，縮短止血藥應(yīng)用時(shí)間，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腦血流量等措施以有效預(yù)防腦梗塞的發(fā)生。

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1003—6350（2016）12—2024—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.12.045

2015-12-10)

元少鵬。E-mail：shaopyuan@126.com