韋尼 朱躍蘭

從干燥綜合征燥之陰陽屬性及瘀毒成因淺析溫陽法運(yùn)用機(jī)理

韋尼 朱躍蘭

干燥綜合征(Sjogren syndrome,SS)是一種常見的自身免疫性疾病,以口干、眼干為主要臨床表現(xiàn),同時還可造成機(jī)體多系統(tǒng)損傷。本病屬于中醫(yī)“燥痹”范疇,以臟腑氣血陰陽虧虛,燥、毒、瘀互結(jié)為病機(jī),但目前治療上多偏重滋陰潤燥,忽視了溫陽法的運(yùn)用。臨證中也可見到對于病程長久及病情復(fù)雜多變的患者單純運(yùn)用滋陰潤燥法療效并不明確,且較易出現(xiàn)腹痛、泄瀉等不良反應(yīng),而對于此類患者辨證運(yùn)用溫陽法,可提高臨床療效。究其原因,筆者認(rèn)為是忽略了陽氣不足在本病發(fā)生發(fā)展中的重要作用。本文從干燥綜合征病機(jī)關(guān)鍵點入手,通過對燥之陰陽屬性及陽氣不足在瘀血、毒邪形成中作用的分析,探討溫陽法在本病治療中的作用機(jī)理,希望能對干燥綜合征的臨床治療有所啟迪。

燥之陰陽屬性; 瘀毒成因; 干燥綜合征; 溫陽法

干燥綜合征(Sjogren syndrome,SS)是一種以外分泌腺受累為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病,口眼干為其主要表現(xiàn),系統(tǒng)受累亦不少見[1]。綜合現(xiàn)代研究進(jìn)展,本病屬于中醫(yī)“燥痹”范疇,病性本虛標(biāo)實,在本為臟腑氣血陰陽虧虛,在標(biāo)為燥毒瘀互結(jié),治療上以滋陰潤燥為主要原則,輔以活血解毒[2]。但筆者發(fā)現(xiàn),臨證中單純滋陰潤燥療效并不明確,口眼干燥等癥狀緩解也不理想,且還較容易出現(xiàn)腹痛、泄瀉等不良反應(yīng),而對于此類患者辨證運(yùn)用溫扶陽氣法可提高臨床療效,改善癥狀。下面筆者就從本病病因病機(jī)及“燥”之來源、演變?nèi)胧?就溫扶陽氣法在本病中運(yùn)用的機(jī)理進(jìn)行初步探討。

1 燥分陰陽,溫扶陽氣以祛涼燥

由于干燥綜合征的發(fā)生與時令節(jié)氣密切相關(guān),故外燥被認(rèn)為是本病致病因素之一。如《素問·氣交變大論》云:“歲金太過,燥氣流行,肝木受邪,民病兩脅下少腹痛”,為現(xiàn)存最早關(guān)于外燥致病的記載。路志正教授也認(rèn)為:“氣運(yùn)太過,燥氣橫逆,感而受之,燥痹乃成?！盵3]六淫中燥邪為干澀之邪,可直接導(dǎo)致本病,而其余病邪亦可在某些特定條件下轉(zhuǎn)化為燥邪而誘發(fā)本病。但六淫之中,風(fēng)、暑、火屬陽,寒、濕屬陰已成定論,而對于燥邪的屬性,歷代醫(yī)家則爭論不一。明代醫(yī)家張景岳首次提出“燥亦有陰陽”,其曰:“燥從陽者因于火,燥從陰者發(fā)于寒”,認(rèn)為燥邪具有陰陽二者的共同特性,這也代表了當(dāng)代眾多醫(yī)家的觀點[4]。就本病而言,同為外燥致病,可見口干咽燥、眼干、鼻燥、干咳等共同癥狀,但有的患者可伴隨高熱、頭痛、兩腮紅腫、目赤、口渴心煩,舌紅,脈浮數(shù)等,有的患者則表現(xiàn)為惡寒重發(fā)熱輕、無汗、唇燥不渴、舌淡紅,脈浮緊,提示本病之外燥也有溫涼之不同。外燥致病,最易耗傷津液,因此潤燥生津為基本治法。但屬溫?zé)嵩镎?當(dāng)以葉天士“辛涼甘潤”為原則,采用寒涼滋潤之品清熱潤燥,屬寒涼燥者,則應(yīng)以吳鞠通“辛溫宣燥”為原則,采用辛溫之品散寒宣燥。對于后者,治療中就要注意溫扶陽氣。一方面,溫扶陽氣可疏散寒涼燥邪,使邪氣由表而解,防止循經(jīng)入里加重病情;另一方面,溫扶陽氣還有助于機(jī)體氣機(jī)的流通,因寒主收引,最易凝滯氣機(jī),而氣機(jī)久郁化熱,可進(jìn)一步加重燥熱而耗傷津液。此外,明清溫病學(xué)家也認(rèn)為治療外燥,無論溫?zé)岷疀?均不能忽視陽氣的氣化功能,如戴天章指出:“疫邪為熱病,傷陰者多,然亦有用藥太過反傷陽者,則補(bǔ)陰補(bǔ)陽又當(dāng)酌其輕重,不可偏廢”,即在外燥致病若出現(xiàn)陽氣受傷,潤燥的同時不可忽視陽氣,既要不損傷陽氣,還要對有陽氣受傷者及時投用溫扶陽氣之品。

2 氣虛生燥,溫扶陽氣以化內(nèi)燥

津液生成、輸布、代謝障礙是本病的病理基礎(chǔ),究其原因,除可由外燥導(dǎo)致外,內(nèi)燥也是重要因素之一。本病內(nèi)燥的生成,不外乎津虧、瘀血、痰濕等原因,而根本在于氣虛或氣機(jī)失調(diào)。中醫(yī)理論認(rèn)為“氣能生津”“氣能行津”“氣能攝津”,氣虛或氣機(jī)失調(diào)可導(dǎo)致生津乏源,行津、布津、固津無力或失調(diào),則易生內(nèi)燥。正如李東垣所言:“氣少作燥,甚則口中無涎。淚亦津液,賴氣之升提敷布,使能達(dá)其所,溢其

竅。今氣虛津不供奉,則淚液少也,口眼干燥之癥作矣。”不少現(xiàn)代醫(yī)家在臨床實踐中也發(fā)現(xiàn)了氣虛或氣機(jī)失調(diào)在內(nèi)燥生成中的重要作用,如周乃玉老中醫(yī)[5]認(rèn)為本病患者臨床雖然常見口眼干燥、唾液淚液少之燥象,但多無陰虛之兆,內(nèi)燥的形成應(yīng)責(zé)之于脾腎陽虛、氣虛津虧導(dǎo)致運(yùn)化失司,津不得上承,臨證還當(dāng)以溫陽補(bǔ)氣為主,令氣旺則津生,氣足則津通,隨陽氣敷布、上承,其自擬健脾益氣通陽湯取得了較好的臨床效果。金實教授認(rèn)為肺氣不足,不得布津,脈絡(luò)滯澀是本病出現(xiàn)“燥象”的病理關(guān)鍵,多用益氣宣肺布津法治療本病,療效顯著[6]。馬武開等[7]對1316例干燥綜合征患者證型進(jìn)行統(tǒng)計分析,發(fā)現(xiàn)所報道的32種證型中以氣陰兩虛證最多,提示本病患者普遍存在氣虛表現(xiàn)。姜泉等[8]也認(rèn)為氣陰兩虛為干燥綜合征最常見的證型,治療時當(dāng)加強(qiáng)補(bǔ)益之力以防正氣損傷。

因此治療中應(yīng)重視溫扶陽氣的重要性,一方面溫扶陽氣可補(bǔ)氣之不足,以化生津液?！瓣枤庹?精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)陰”,在內(nèi)可化生精微以養(yǎng)神,在外為柔則養(yǎng)陰。張景岳也云:“其有氣因精而虛者,自當(dāng)補(bǔ)精以化氣;精因氣而虛者,自當(dāng)補(bǔ)氣以生精……,故善補(bǔ)陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮;善補(bǔ)陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升而泉源不竭”,可謂是對溫扶陽氣補(bǔ)陰機(jī)理的精辟概述。另一方面,溫扶陽氣可調(diào)整失調(diào)之氣機(jī),使閉郁之陽氣得以流通,外發(fā)宣達(dá),津液隨之布散周身,肌膚、清竅得以濡潤,口干、眼干、皮膚干燥自然緩解。此外,古人尚有“愈滋愈干”之說,吳鞠通也認(rèn)為“養(yǎng)陰忌投參術(shù)”,葉天士則主張治燥“必佐辛通之氣味”,由此可見,溫扶陽氣還可反制滋陰潤燥之品寒涼凝滯,有助于中州運(yùn)化,振奮氣機(jī),以使補(bǔ)而勿滯,更有利于津液的恢復(fù)。

3 因虛生瘀、成毒,溫扶陽氣以化瘀解毒

瘀血和燥毒互結(jié)被認(rèn)為是干燥綜合征病機(jī)關(guān)鍵,也是病情日久纏綿難愈,出現(xiàn)一系列變證壞證的原因[9],因此不少醫(yī)家提出以活血解毒法治療本病[10]。但在臨證中發(fā)現(xiàn),無論是單用化瘀藥,還是解毒藥,或二者配合使用,在改善干燥癥狀、延緩病情發(fā)展方面均療效有限。究其原因,筆者認(rèn)為是對瘀血與燥毒形成的機(jī)理認(rèn)識不足導(dǎo)致。目前對于本病瘀血致燥的機(jī)理大多遵循《金匱要略·血痹虛勞病篇》中的記載,即“病患胸滿,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,無寒熱,脈微大來遲,腹不滿,其人言我滿,為有瘀血”。但需要強(qiáng)調(diào)的是瘀血在本病的發(fā)生發(fā)展中既是病理產(chǎn)物,也是致病因素[11],尤前者為要。作為病理產(chǎn)物,瘀血可由津虧、氣滯、痰濕等多因素導(dǎo)致,是疾病發(fā)展到一定程度的產(chǎn)物,也是病情加重的標(biāo)志,而并非發(fā)病初期就已經(jīng)產(chǎn)生。此時的患者氣陰多已不足,可以說本病中瘀血產(chǎn)生的本質(zhì)是“因虛而滯”。對于本病燥毒的產(chǎn)生,大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為是由于病程長久,病情時常反復(fù),且呈逐漸加重趨勢,體內(nèi)燥邪所生之代謝產(chǎn)物逐漸蓄積,長時間停留于體內(nèi)而不得時排出,日久化生而成[12]。現(xiàn)代研究也認(rèn)為,亢盛之邪氣,一旦敗壞臟腑氣虛陰陽即可轉(zhuǎn)化為毒[13]。由此可見,毒邪的形成是建立在疾病發(fā)展、臟腑氣血虛損的基礎(chǔ)上。臨床上,許多患者可以出現(xiàn)瘀血和燥毒互結(jié)的表現(xiàn),如牙齒色黑脫落,留有殘根,反復(fù)口腔破潰,腮腺硬腫疼痛,雙目紅腫無淚,肌膚甲錯等,同時也伴有氣虛懶言,形體倦怠,畏寒肢冷,大便溏泄,小便清長等陽氣不足的表現(xiàn)。

因此,治療上強(qiáng)調(diào)溫扶陽氣以化瘀解毒。溫扶陽氣可溫補(bǔ)氣之不足,溫通氣機(jī)之澀滯,一旦機(jī)體陽氣充沛流暢,無論是氣虛無力行血而生瘀,還是營血虛滯而生瘀,均可活血化瘀以通絡(luò),正如《醫(yī)學(xué)入門》中云:“蓋燥則血澀而氣液為之凝滯,潤則血旺而氣液為之流通?！倍舛局?則蘊(yùn)含了潤燥解毒、清熱解毒、化痰解毒、活血解毒等多種含義[14]。無論臨證采取何種解毒法,都應(yīng)以溫扶陽氣為基礎(chǔ)。首先毒邪是由于人體氣血不足、臟腑功能失常所產(chǎn)生的致病物質(zhì)[15],其致病雖具有發(fā)病急、病情重等特點,但氣血陰陽不足為其根本,因此治療上應(yīng)扶正解毒,增強(qiáng)機(jī)體抵抗毒邪的能力,減少其化生。其次,無論是潤燥、清熱,還是化痰、活血,其目的均在于解毒,即使日久蓄積之毒邪得以分解,逐步排出體外,以達(dá)到祛除毒邪的目的,而排毒的過程仍舊需依賴陽氣充沛流暢。若陽氣虧虛滯澀,雖毒邪可解,但不得及時排出體外,日久勢必蘊(yùn)藉成新的毒邪損害機(jī)體。因此,治療本病單純運(yùn)用解毒法雖可暫時緩解癥狀,延緩病情發(fā)展,但療效維持時間不長,不久新的毒邪又可形成,導(dǎo)致一系列他證。

4 總結(jié)

在本病的治療中應(yīng)重視溫扶陽氣的運(yùn)用,尤其是對于病情長久、纏綿難愈,或治療效果不佳,或伴發(fā)一系列變證、壞證的患者更應(yīng)從溫扶陽氣入手。但溫扶陽氣并非單一補(bǔ)益,而是溫養(yǎng)與溫通的結(jié)合。溫養(yǎng)方面,臨證切忌貪圖速效,當(dāng)徐徐圖之,使陽氣逐漸充沛,方能達(dá)到持久的效果,多選用黃芪、白術(shù)、黨參、太子參、山藥、杜仲、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉等藥物,劑量多不大?！秲?nèi)經(jīng)》云:“邪入于陰則痹。然血中之邪以陽氣傷而得入,亦必以陽氣通而后出”,因此溫通之法在于使陽氣充沛流暢,循行周身,有助于驅(qū)邪外出。在藥物選擇上,可用桂枝、川芎、砂仁、香附、刺五加、鹿銜草等。

[1] Peri Y,Agmon-Levin N,Theodor E,et al.Sjogren’s syndrome, the old and the old and the new[J].Best Pract Res Clin Rheumatol,2012,26(1):105-117.

[2] 何慧珍,金桂蘭.干燥綜合征的中醫(yī)論治近況[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2011,4(6):486-489.

[3] 姜泉,張華東,陳祎,等.路志正治療干燥綜合征經(jīng)驗[J].中醫(yī)雜志,2016,57(6):463-465.

[4] 趙珊珊.淺論中醫(yī)學(xué)關(guān)于“燥”之陰陽屬性及其臨床啟迪[J].江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,25(5):3-5.

[5] 周乃玉,謝幼紅,王北.健脾益氣通陽法治療繼發(fā)性干燥綜合征52例臨床觀察[J].北京中醫(yī),2003,22(6):6-8.

[6] 韓善夯,金實,劉征堂,等.宣肺布津顆粒治療原發(fā)性干燥綜合征38例臨床研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2008,15 (12):14-16.

[7] 馬武開,唐芳,王瑩,等.干燥綜合征中醫(yī)證候分類臨床文獻(xiàn)研究[J].中華中醫(yī)藥雜志,2013,28(2):975-989.

[8] 姜泉,殷海波,張香妮,等.78例原發(fā)性干燥綜合征患者中醫(yī)證候分析[J].中華中醫(yī)藥雜志,2011,26(10):2402-2404.

[9] 朱躍蘭,侯秀娟,韋尼.干燥綜合征從燥毒瘀辨證論治[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2009,32(6):416-418.

[10] 靖衛(wèi)霞,朱躍蘭,周光春.朱躍蘭教授運(yùn)用活血解毒方治療干燥綜合征經(jīng)驗[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2012,6(1):63-66.

[11] 曾蘋,和秀麗,馬武開,等.馬武開教授從“毒蘊(yùn)血瘀”論治干燥綜合征的經(jīng)驗[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2016,38(2): 73-74.

[12] 楊倉良.從毒論治干燥綜合征探析[J].世界中醫(yī)藥,2013,8 (4):388-389.

[13] 邱丙慶.論毒邪[J].中醫(yī)藥學(xué)報,2013,41(4):7-9.

[14] 王玉璽,王松巖.毒邪理論與治療方法[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志,2010,9(3):192-195.

[15] 梁欽,梁利杰,梁華杰,等.痰瘀毒邪論治內(nèi)科急癥舉隅[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2011,4(5):383-385.

R22

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.11.042

2016-05-05)

(本文編輯:董歷華)

100078 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院風(fēng)濕科

韋尼(1983-),博士,主治醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)藥防治風(fēng)濕免疫病。E-mail:whinny_pooh@yeah.net

朱躍蘭(1959-)女,博士,主任醫(yī)師,教授。研究方向:中醫(yī)藥防治風(fēng)濕免疫病。E-mail:zhuyuelanting@163.com