黃金科

（南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院·廣州 510515）

慢性胃炎脾胃濕熱證中醫(yī)藥臨床治療概況

黃金科

（南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院·廣州 510515）

隨著人們生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)改變，慢性胃炎已經(jīng)成為臨床常見病，多發(fā)病又由于外感濕熱之邪，酗酒嗜煙，飲食肥甘厚味等因素使得脾胃濕熱證成為慢性胃炎主要證型之一，在消化系統(tǒng)疾病中占有重要地位，中醫(yī)藥歷來治療慢性胃炎脾胃濕熱證有其獨(dú)特的優(yōu)勢。因此本文總結(jié)分析了近十年來慢性胃炎脾胃濕熱證的中醫(yī)藥臨床治療文獻(xiàn)并為此做一綜述，希望為今后慢性胃炎的臨床治療提供參考。

慢性胃炎 脾胃濕熱證 中醫(yī)藥臨床治療 綜述

慢性胃炎臨床主要分為[1]慢性淺表性胃炎（非萎縮性胃炎）、慢性萎縮性胃炎和特殊類型胃炎。本病在中醫(yī)學(xué)中屬“胃脘痛”、“痞滿”、“嘈雜”等范疇。

1 病因病機(jī)研究

《內(nèi)經(jīng)》中有“濕盛則濡泄”，“諸濕腫滿，皆屬于脾”及“脾主濕，及食苦以燥之”的記載為脾胃濕熱證奠定了基礎(chǔ)。金元四大家李東垣認(rèn)為脾胃濕熱證“皆由飲食勞倦損傷脾胃，乘天暑而病作”。清代薛生白所著《濕熱條辨》提出了濕熱病的病變部位“屬陽明太陰經(jīng)者居多，中氣實(shí)則病在陽明，中氣虛則病在太陰”，發(fā)病機(jī)制是“邪由上受，直趨中道，故病多歸膜原”。確定了濕熱病的基礎(chǔ)概念，奠定了濕熱病的基礎(chǔ)。概言之，濕熱病總病機(jī)為：“濕熱困阻脾胃升降失司，上逆下流橫泛”，病變以脾胃為中心，偏于脾者，常濕重于熱；偏于胃者，多熱重于濕。

2 慢性胃炎脾胃濕熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)的量化

目前對(duì)于脾胃濕熱證的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是根據(jù)國家藥品監(jiān)督管理局《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，但由于地理環(huán)境、生活方式等諸多因素影響，此標(biāo)準(zhǔn)常缺乏一定的特異性與針對(duì)性。因此勞紹賢等[3]通過對(duì)146例（脾胃濕熱證81例，非脾胃濕熱證65例)病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，根據(jù)結(jié)果，初步建立慢性胃炎脾胃濕熱證的辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：舌苔黃膩、胃脘痞滿或脹或痛、大便溏、納呆4個(gè)主癥及口苦而粘、胸悶、口渴少飲、肢體困重、惡心5個(gè)次癥。臨床只要具備舌苔黃膩，同時(shí)見其余主癥兩個(gè)；或同時(shí)見其余主癥1個(gè)和次癥兩個(gè)；或同時(shí)見次癥3個(gè)以上即可診斷。在這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中，既有脾胃濕熱證的主要癥狀，也有慢性胃炎的主要臨床表現(xiàn)，較為符合臨床實(shí)際。在此基礎(chǔ)上，梅武軒等[4]采用條件概率換算法建立相關(guān)因素賦分表對(duì)癥和次癥賦分量化，用流行病學(xué)進(jìn)行回顧性檢驗(yàn)，并以聚類分析方法制定程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：輕度49～57分，中度58～65分，重度＞65分，進(jìn)一步完善了脾胃濕熱證的辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高了診斷的敏感性、特異性和陽性率。

3 中醫(yī)藥臨床治療

中醫(yī)藥治療慢性胃炎脾胃濕熱證有豐富的經(jīng)驗(yàn),療效顯著。在專病專方，治則治法，用方及用藥都有其特異性和規(guī)律性。

3.1 專病專方治療

現(xiàn)代臨床工作者根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出較有利的臨床專病專方。李華鋒[5]用其導(dǎo)師根據(jù)王氏連樸飲及現(xiàn)代中草藥藥理研究而制成的脾胃濕熱證專方清熱燥濕合劑進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果表明,清熱燥濕合劑具有很好的雙向調(diào)節(jié)胃腸功能的作用,能增加胃腸動(dòng)力,抑制小腸運(yùn)動(dòng)亢進(jìn),促進(jìn)血漿胃動(dòng)素、血清胃泌素的分泌;有明顯的止瀉、抗炎、利尿作用,輕微鎮(zhèn)痛作用。黃琴等[6]通過實(shí)驗(yàn)觀察王氏連樸飲對(duì)脾胃濕熱證大鼠血清白細(xì)胞介素1(IL-1β)和一氧化氮(NO)含量的調(diào)節(jié)發(fā)現(xiàn)王氏連樸飲能有效改善大鼠脾胃濕熱證諸癥狀，使增高的血清IL-1β含量恢復(fù)正常，使降低的血清NO含量恢復(fù)正常。喻斌等[7]通過實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為滅幽湯治療Hp相關(guān)性胃炎脾胃濕熱證，其機(jī)理可能是通過干預(yù)TLPRs/NF-KB65信號(hào)通路，抑制及殺滅Hp并減輕濕熱證候，從而降低胃黏膜組織的炎性程度以達(dá)到治療Hp相關(guān)性胃炎脾胃濕熱證的目的。劉劍[8]以半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方結(jié)合臨床辨證用藥的方法治療Hp陽性胃患者96例，結(jié)果96例Hp陽性患者經(jīng)1-2個(gè)療程治療后，78例轉(zhuǎn)陰，陰轉(zhuǎn)率為81.25%。俞芹等[9]用隨機(jī)雙盲法對(duì)兩組治療前后的胃鏡下改變及根除Hp情況進(jìn)行分析,治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P＜0.05）,故認(rèn)為化濁解毒清幽方加減治療Hp相關(guān)性胃炎療效佳。戴關(guān)海等[10]研究胃樂煎高、中、低劑量組的Hp培養(yǎng)陽性率分別為35.71%、42.86%、50.00%，其中高劑量胃樂煎組與模型組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），故認(rèn)為胃樂煎對(duì)Hp感染有較好的清除作用。

3.2 辨證治療

3.2.1 治則治法特點(diǎn) 濕熱證治則治法有其特異性。胡志成等[11]研究發(fā)現(xiàn)李東垣脾胃濕熱證學(xué)術(shù)思想是在“內(nèi)傷脾胃”的基礎(chǔ)上,以脾胃為本,濕熱為標(biāo),制虛實(shí)兼治之法,治以辛開苦降,升陽瀉火并行。楊世紅等[12]根據(jù)濕熱證的特點(diǎn)及病因病機(jī)，提出淡滲利小便、通便導(dǎo)滯、疏理氣機(jī)3條治濕熱之法。徐天予[13]認(rèn)為濕熱毒邪留戀脾胃是慢性胃炎反復(fù)發(fā)作難以根治的病因病機(jī)，所以治療慢性胃炎以清熱燥濕解毒為大法。琚星萌等[14]據(jù)嶺南濕熱證的特點(diǎn)，及其本人在門診、病房觀察所得，嶺南脾胃濕熱證治以芳香化濕、健脾行氣為法，兼顧清熱生津。概言之，祛濕清熱為脾胃濕熱證證治大法。

3.2.2 用方特點(diǎn) 脾胃濕熱證有濕熱輕重及部位差別，故臨床辨證選方也有講究。楊春波[15]根據(jù)熱偏重選用白虎加蒼術(shù)湯，連樸飲，濕偏重選用三仁湯，藿樸夏苓湯，藿香正氣散，黃連平胃散，達(dá)原飲等，濕熱并重選用自擬清化飲，甘露消毒丹、二妙散加減。葉騰輝[16]對(duì)于濕重于熱者,選用三仁湯開宣三焦；熱重于濕者，選用黃芩滑石湯或杏仁滑石湯重點(diǎn)清熱；濕熱俱盛者，選用甘露消毒丹或連樸飲濕熱并除。濕在上焦用羌活勝濕湯；濕在中上焦用藿香正氣散，濕熱在中焦用平胃散、二陳湯、茵陳五苓散，濕甚氣滯者用濕伏中焦飲等。濕熱在下焦用瞿麥散、滋腎丸、止帶方、下焦宣痹湯、五皮飲。而潘應(yīng)明[17]運(yùn)用三仁湯加減治療脾胃濕熱型慢性胃炎，熱重加蒲公英10g；濕重加霍香8g,佩蘭10g?？傮w而言，根據(jù)病位上、中、下之所偏及濕熱輕重程度采用相應(yīng)的祛濕清熱方藥。

3.2.3 脾胃濕熱證用藥規(guī)律 翁曉紅等[18]收集了明清時(shí)期治療脾胃濕熱證方591條,涉及用藥161味,藥物出現(xiàn)總頻次為4999次，其中利水滲濕藥、補(bǔ)虛藥、清熱藥、理氣藥、芳香化濕藥的使用頻率明顯高于其他種類的藥物，是構(gòu)成明清醫(yī)家治療脾胃濕熱證組方的五類主要藥物；使用頻次居前10位的藥物是茯苓、黃連、橘皮、澤瀉、白術(shù)、厚樸、豬苓、黃芩、甘草和蒼術(shù),是明清醫(yī)家治療脾胃濕熱證的核心藥物。章源[19]通過對(duì)陳意教授治療112例脾胃濕熱證中藥處方的聚類分析，得到38味高頻藥物的聚類分析為8類藥物組合，核心藥物藥味以辛、苦為主,辛味居多；藥性以溫、寒為主,溫性藥居多,歸經(jīng)涉及以胃、脾為主。吳秋紅[20]通過對(duì)福建省第二人民醫(yī)院慢性胃炎脾胃濕熱證醫(yī)案的整理分析發(fā)現(xiàn)：161例慢性胃炎脾胃濕熱證的處方中，共涉及用藥130味，共使用2098次,藥物類別以化濕、利濕、清熱為主；用藥性味以苦寒、辛溫、甘平、辛苦為主；藥物歸經(jīng)以脾、胃、肝、肺為主。王文榮等[21]分析楊春波治療慢性胃炎脾胃濕熱證用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn)楊老師的161首治療脾胃濕熱方共用中藥151味，其中使用頻率前9味藥依次是黃連、茵陳、扁豆、佩蘭、赤芍、茯苓、白豆蔻、薏苡仁、厚樸，提示楊老師在組方時(shí)以清化為大法，佐以行氣活血。

可見脾胃濕熱證用藥以化濕藥，清熱藥及調(diào)氣藥為主，苦寒相配、辛溫相伍、甘平合化、辛開苦降是慢性胃炎脾胃濕熱證性味配伍的主要特點(diǎn)。歸經(jīng)用藥也體現(xiàn)了慢性胃炎脾胃濕熱證的臟腑辨治思路。

4 小結(jié)

脾胃濕熱證由于濕熱病邪的特異性，其病程較長，往往纏綿難愈。辨證方面，首先在于分辨濕熱之偏盛程度，其次應(yīng)辨別病變所屬部位；在治療方面，注重分解濕熱，濕去熱孤則易消解，以此為大法。分解濕熱的方法，隨濕熱多少、病變部位而異，初起衛(wèi)氣同病，濕邪偏盛者，宜芳香透表里之濕；邪在中焦，濕邪偏盛，宜以苦溫開泄為主，佐以清熱：迨至濕邪化熱，成濕熱俱盛者，宜苦辛通降，祛濕清熱并進(jìn)；若至熱重于濕時(shí)，以清熱為主，酌情兼化濕邪。濕邪注下，泌別失司，則以淡滲利濕為主，為濕邪尋求出路。總之在詳審濕熱之多少，合理應(yīng)用祛濕與清熱兩大方法選用方劑，擬用化濕藥，清熱藥及調(diào)氣藥為主，配伍以苦寒相配、辛溫相伍、甘平合化、辛開苦降等。除此之外還有個(gè)人經(jīng)驗(yàn)專病專方治療。中醫(yī)藥在治療慢性胃炎脾胃濕熱證方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，不僅可以有效緩解癥狀，還可提高整體生存質(zhì)量，減少復(fù)發(fā)，而且手段多樣，易被患者接受，依從性較好，顯示了中醫(yī)藥的巨大潛力。

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（2017-03-27 收稿）