李宇能

100035，　　北京積水潭醫(yī)院骨科

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基于循證醫(yī)學的股骨頸骨折治療

李宇能

100035，北京積水潭醫(yī)院骨科

2015年8月22日，在貴陽召開的施樂輝第十一屆國際創(chuàng)傷論壇上, 德國漢堡Eppendorf大學醫(yī)院創(chuàng)傷手外科骨盆中心的JM Rueger教授應邀就“基于循證醫(yī)學的股骨頸骨折治療”作了報告?，F(xiàn)征得Rueger教授同意，筆者將其報告整理成文，供骨科同道分享和交流。

股骨頸骨折預后受諸多因素制約，由于受累的多為老年人，問題尤為復雜和嚴重?；颊咭蛩匕▽嶋H年齡、生物學年齡、并發(fā)癥及受傷前的行走能力；從治療時機來看，受傷時間的長短很有意義。影響治療方法選擇及其效果的因素有骨折類型、骨折是否移位和粉碎、骨折是否穩(wěn)定。Bonnaire等[1]報道，股骨頸骨折的發(fā)生率約為90/100 000。Cornwall等[2]報道，股骨頸骨折急性期死亡率約為6%。Vestergaard等[3]報道，股骨頸骨折術后1年的死亡率約為30%。Stoen等[4]報道，股骨頸骨折術后6年的死亡率約為70%。

1股骨頸骨折分型

股骨頸骨折常用分型為AO分型、Garden分型及Pauwels分型，重要的是區(qū)分穩(wěn)定性骨折與不穩(wěn)定性骨折、移位性骨折與無移位的骨折。Garden分型的主要問題為可重復性低。一項觀察者研究中有8位醫(yī)生對100張股骨頸骨折的X線片進行分型，結果僅有22張達成了一致的分型意見。此外，Garden分型對于穩(wěn)定性骨折與不穩(wěn)定性骨折的區(qū)分并不明確，在治療策略制定上并不能提供足夠的依據。雖然術中可根據Garden分型與牽引床復位后旋轉的穩(wěn)定性制定治療策略，但僅僅依靠這些是遠遠不夠的，因為骨折類型只是其中因素之一，而治療策略的制定是多因素決定的，需從多個角度綜合考慮。

2股骨頸骨折手術治療

目前對于股骨頸骨折的手術治療并無所謂的金標準。對不穩(wěn)性股骨頸骨折，可行內固定或股骨頭置換術或全髖關節(jié)置換術。目前最常用的內固定物有空心釘、動力髖部螺釘(DHS)加防旋螺釘。有研究[5]認為，髓內釘生物力學穩(wěn)定性更佳。而Viberg 等[6]報道，采用單純股骨頭置換術(單極或雙極)治療股骨頸骨折正成為趨勢。

2.1內固定術

內固定治療股骨頸骨折的成功與否取決于很多因素，包括骨骼質量、骨折移位程度、骨折類型、受傷至手術時間及內固定物本身的穩(wěn)定性、復位質量等。盡管與髖關節(jié)置換術相比，內固定治療股骨頸骨折具有創(chuàng)傷小、手術時間短、出血量低、術后死亡率低等優(yōu)勢，但失效率高成為其不容忽視的最大問題。Garden等報道，股骨頸骨折內固定失效率為35%。Parker 等[7]亦報道，股骨頸骨折內固定失效率約為35%。

為了提高股骨頸骨折內固定的效能，學者們探索使用新的內固定物，臨床上最新研制的髖部鎖定鋼板有望降低內固定失效的風險。有研究[8]報道，新型鎖定鋼板可將股骨頸骨折內固定失效率降低50%。有研究[9]比較新型多角度螺釘固定與標準髖部螺釘治療股骨頸骨折的效果，隨訪15個月發(fā)現(xiàn)，采用新型多角度螺釘固定者股骨頭下沉發(fā)生率、螺釘切割率及二次手術率較采用標準髖部螺釘者低。有研究[10]報道，固定角度的內固定物治療股骨頸骨折的不愈合率及翻修率明顯較傳統(tǒng)動力加壓釘低，但其對骨質疏松發(fā)生率并無改善。

年輕股骨頸骨折患者預后的影響因素有酗酒、腎功能不全、肝功能不全及慢性阻塞性肺疾病等。

手術時機與內固定效能也相關。Manninger等[11]報道，傷后6 h內進行手術的股骨頸骨折患者死亡率和手術失效率較低。Simunovic等[12]也報道，傷后6 h內進行手術的股骨頸骨折患者具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。Duckworth等[13]報道，傷后超過24 h手術的股骨頸骨折患者手術失敗率較高。而Hoelsbrekken等[14]報道，傷后超過48 h手術的股骨頸骨折患者失敗率明顯升高。因此，手術時機延誤對股骨頸骨折預后有極壞的影響。Zehir等[15]比較服用抗血小板藥物氯吡格雷與不服用氯吡格雷的股骨頸骨折患者術中失血率、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，結果未見明顯差異，因此認為對于服用氯吡格雷的患者不應推遲手術。Collinge等[16]也報道，服用氯吡格雷、阿司匹林及華法林(INR穩(wěn)定)的股骨頸骨折患者在早期行髖部手術時失血率、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯上升。Harper等[17]報道，服用阿司匹林患者骨折時形成的骨折端血腫可提高股骨頭血液灌注。Beck等[18]報道，在基礎血壓低于60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的情況下股骨頭無任何的血供。Rawall等[19]報道，骨折側髖關節(jié)囊內壓力與健側相比升高30%，這大大增加了股骨頭壞死發(fā)生率。此外，還有諸如初期骨折移位大者內固定失效率高、復位質量低會導致預后差、后下方股骨距粉碎者骨折二次移位的風險增高、切開復位會導致預后不良等報道。

2.2雙極股骨頭置換術

雙極股骨頭置換術治療股骨頸骨折的優(yōu)勢在于：術后早期負重，功能預后滿意；手術時間較全髖關節(jié)置換術短；能早期完全負重，脫位發(fā)生率低。然而，Leonardsson等[20]報道雙極股骨頭置換術18個月后的翻修率高達3.8%。對于移位性股骨頸骨折應行全髖或半髖關節(jié)置換術，進行全髖關節(jié)置換術的條件為傷前不用或只用1根拐杖就可以出門行走、無意識障礙、身體狀況能耐受麻醉及手術。

2.3全髖關節(jié)置換術

關于全髖關節(jié)置換術治療股骨頸骨折，同樣有諸多報道。van den Bekerom等[21]建議，年齡大于70歲的患者行全髖關節(jié)置換術。Gao等[22]報道，將骨折部位切除可明顯降低疼痛，因此全髖關節(jié)置換術患者疼痛癥狀較行內固定患者輕。Leighton等[23]報道，全髖關節(jié)置換術后脫位率較低。此外，有研究顯示全髖關節(jié)置換術的翻修率較低，但尚無相關證據證明單極或雙極股骨頭置換術指征與禁忌證。對傷前患有骨關節(jié)炎的年輕或有較高生活質量及運動要求的患者應行全髖關節(jié)置換術治療。van den Bekerom等[21]研究認為，年齡超過70歲但無骨關節(jié)炎的患者不具備全髖關節(jié)置換術的指征。當然，全髖關節(jié)置換術也有其固有的缺陷，如失血量多、手術時間長、術后脫位率高，尤其是對老年患者。因此，手術決策仍應謹慎小心，以防不測。

全髖關節(jié)置換術的手術入路在理論上是多選的，所有入路都可應用。然而，后側入路有增加后脫位發(fā)生的風險，尤其是對老年患者。全髖關節(jié)置換術主要的原則依然是早期術后活動，盡量降低術后疼痛，保證假體可置放在正確位置。

3Rueger教授所在醫(yī)院治療股骨頸骨折的原則

對于小于60歲的股骨頸骨折患者，盡量行內固定治療，因為此類患者骨折易于復位，骨量、骨質均佳，患者依從性好；對于60～90歲具有潛在骨折不愈合風險的患者，可行髖關節(jié)置換術。一項對102例股骨頸骨折的研究發(fā)現(xiàn)，髖關節(jié)置換術后并發(fā)癥發(fā)生率為4%，而內固定術后并發(fā)癥發(fā)生率則達42%。挪威關節(jié)置換注冊資料[24]顯示，股骨頭置換術后患者疼痛程度降低，術后滿意率更高。Rogmark等[25]也報道髖關節(jié)置換術具有更好的效果。

對60～75歲的股骨頸骨折患者可行全髖關節(jié)置換術。對相對年輕的患者行全髖關節(jié)置換術的益處較多，如術后活動度更大、疼痛緩解明顯、術后3年的優(yōu)良率高于股骨頭置換術等。然而，全髖關節(jié)置換術并發(fā)癥如術后關節(jié)脫位等發(fā)生率較高。

對75～90歲的股骨頸骨折患者可行股骨頭置換術，單極或雙極股骨頭置換術較全髖關節(jié)置換術手術時間短，出血量少，術后6～12周活動度好，術后3年的功能恢復滿意。

對無移位的股骨頸骨折可采用內固定治療。而對于股骨頸骨折移位者，若患者年輕、有較高活動要求、骨骼質量好、受傷不到24 h、無骨關節(jié)炎、骨折已復位，可采用內固定治療；若患者一般條件差、老年性癡呆、無行走能力或患有嚴重并發(fā)癥，可行內固定治療以緩解疼痛。對活動能力降低、骨質疏松或骨折無法復位的老年患者，可行股骨頭置換術。研究表明，單極與雙極股骨頭置換術在手術時間、術中失血量、輸血量、住院時間、翻修率、脫位率及并發(fā)癥發(fā)生率上無明顯差異。雖然雙極假體的價格較高，但并不能降低遠期髖臼的磨損與腐蝕率。

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(收稿：2015-11-24)

(本文編輯：盧千語)

DOI：10.3969/j.issn.1673-7083.2016.01.002