朱偉瑋　徐杰

310052　杭州，　　浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院骨科

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退變性脊柱側(cè)凸融合節(jié)段選擇研究進(jìn)展

朱偉瑋徐杰

310052杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院骨科

摘要手術(shù)是治療退變性脊柱側(cè)凸的有效方法之一，但融合節(jié)段長(zhǎng)或短、融合椎近端或遠(yuǎn)端一直難以抉擇。長(zhǎng)節(jié)段融合的優(yōu)點(diǎn)為能更充分地減壓和進(jìn)行側(cè)凸三維矯形，可更好地矯正側(cè)凸彎曲、冠狀面失衡，改善側(cè)凸頂錐旋轉(zhuǎn)半脫位等。長(zhǎng)節(jié)段融合的缺點(diǎn)為并發(fā)癥發(fā)生率高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中失血量大、再次翻修率較高等。短節(jié)段融合的優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血量小、術(shù)后短期并發(fā)癥少、脊柱活動(dòng)度高、費(fèi)用低等。短節(jié)段融合的缺點(diǎn)為對(duì)側(cè)凸角度、椎體傾斜、軀干平衡矯正及神經(jīng)受壓癥狀等緩解力度有限。研究表明，近端固定椎必須高于側(cè)凸的上端椎，在多節(jié)段的固定融合術(shù)中要避免選擇L1作為近端融合椎，當(dāng)遠(yuǎn)端需融合至L5或S1時(shí)，融合至S1可能更明智。該文就退變性脊柱側(cè)凸融合節(jié)段選擇作一綜述。

關(guān)鍵詞退變性脊柱側(cè)凸；融合；節(jié)段長(zhǎng)短；近端融合椎；遠(yuǎn)端融合椎

退變性脊柱側(cè)凸指骨骼發(fā)育成熟后隨著脊柱退行性變而出現(xiàn)的脊柱側(cè)凸畸形，在高齡人群中發(fā)病率較高，在50歲以上人群中發(fā)病率約為6%，典型表現(xiàn)為腰背部疼痛、神經(jīng)根性癥狀如下肢放射性疼痛、麻木等，影像學(xué)檢查可見(jiàn)脊柱矢狀面失衡[1]。退變性脊柱側(cè)凸角度常小于40°，常出現(xiàn)在腰椎區(qū)域，而胸椎區(qū)域常無(wú)代償性側(cè)凸，椎體旋轉(zhuǎn)畸形常局限于側(cè)凸的頂椎，多無(wú)整個(gè)椎體旋轉(zhuǎn)，頂椎常伴有側(cè)方滑移[2]。

1退變性脊柱側(cè)凸的手術(shù)治療

手術(shù)是治療退變性脊柱側(cè)凸的有效方法之一。Zhu等[3]對(duì)95例行減壓聯(lián)合內(nèi)固定融合治療的退變性脊柱側(cè)凸患者平均隨訪近8年，結(jié)果顯示在Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、總體治療滿(mǎn)意度、側(cè)凸角度、頂椎旋轉(zhuǎn)程度、腰椎前凸角度等方面均較術(shù)前有明顯改善，尤其是腰椎前凸角度與ODI的改善明顯相關(guān)，但術(shù)后胸椎后凸改善不明顯，11.6%的患者需行翻修手術(shù)，5.3%的患者出現(xiàn)L5～S1椎管狹窄，4.2%的患者影像學(xué)檢查可見(jiàn)冠狀面交界性脊柱側(cè)凸，2.1%的患者出現(xiàn)L5～S1椎體滑脫，2.1%的患者出現(xiàn)斷棒。大量研究[4]表明，退變性脊柱側(cè)凸術(shù)后并發(fā)癥屢見(jiàn)不鮮，于中年患者的發(fā)生率為10%～40%，于年老患者更高，成為術(shù)前考慮的重要問(wèn)題之一，但手術(shù)仍然是治療有癥狀的退變性脊柱側(cè)凸的有效方法之一。

目前脊柱微創(chuàng)技術(shù)如極外側(cè)椎間融合術(shù)(XLIF)、腰椎側(cè)方椎間融合術(shù)(LLIF)等大量開(kāi)展或?yàn)榻档托g(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率帶來(lái)可行辦法。Isaacs等[5]對(duì)107例經(jīng)XLIF治療的退變性脊柱側(cè)凸患者進(jìn)行研究，認(rèn)為減少侵入性操作可降低退變性脊柱側(cè)凸患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。Phillips等[6]研究認(rèn)為，XLIF在治療退變性脊柱側(cè)凸方面可取得較好的臨床療效和影像學(xué)結(jié)果，這種固定融合方法較傳統(tǒng)固定融合方法導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率更低。Barbagallo等[7]進(jìn)行回顧性研究指出，目前存在低級(jí)別證據(jù)提示LLIF在降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和翻修率方面優(yōu)于傳統(tǒng)腰椎后路椎間融合術(shù)(PLIF)或經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(TLIF)。

Zimmerman等[8]研究認(rèn)為，盡管并發(fā)癥發(fā)生率較高,但手術(shù)治療成人脊柱側(cè)凸對(duì)患者生活功能的恢復(fù)和疼痛緩解有明顯作用。雖然保守治療仍為推薦的初始治療方法，但其療效并不能被大多數(shù)患者認(rèn)可。隨著年齡的增長(zhǎng)，脊柱退行性改變不斷進(jìn)展，絕大多數(shù)退變性脊柱側(cè)凸患者存在明顯的腰椎滑移和腰椎生理前凸丟失，甚至脊柱冠狀面和(或)矢狀面明顯失衡，如行單純減壓術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)脊柱退變加重而需再行固定融合術(shù)的可能性極大，因此大多數(shù)情況下如果患者可耐受手術(shù)，一般都行減壓聯(lián)合椎體融合術(shù)，通過(guò)固定融合恢復(fù)患者脊柱的穩(wěn)定性，重建脊柱冠狀面和(或)矢狀面平衡。然而，對(duì)固定融合節(jié)段的長(zhǎng)短、近端和遠(yuǎn)端融合椎體的選擇，目前還未達(dá)成明確共識(shí)。

2退變性脊柱側(cè)凸手術(shù)融合節(jié)段選擇

2.1長(zhǎng)節(jié)段融合優(yōu)點(diǎn)

長(zhǎng)節(jié)段融合能更充分地減壓和進(jìn)行側(cè)凸三維矯形，可更好地矯正側(cè)凸彎曲、冠狀面失衡，改善側(cè)凸頂錐旋轉(zhuǎn)半脫位。

Sun等[9]對(duì)比40例經(jīng)單純減壓聯(lián)合短節(jié)段融合或充分減壓聯(lián)合長(zhǎng)節(jié)段融合治療的退變性脊柱側(cè)凸患者發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)節(jié)段融合組減壓和側(cè)凸三維矯形更充分，疼痛改善程度和ODI也優(yōu)于短節(jié)段融合組。Liu等[10]對(duì)38例經(jīng)長(zhǎng)節(jié)段融合或短節(jié)段融合治療的退變性脊柱側(cè)凸患者進(jìn)行比較研究，認(rèn)為長(zhǎng)節(jié)段融合較短節(jié)段融合能更好地矯正側(cè)凸彎曲、冠狀面失衡，改善側(cè)凸頂錐旋轉(zhuǎn)半脫位。長(zhǎng)節(jié)段融合能更好地矯正側(cè)凸彎曲的原因可能為長(zhǎng)節(jié)段釘-棒系統(tǒng)可以提供更大的冠狀面和矢狀面的校正力。有長(zhǎng)節(jié)段固定融合做保障，術(shù)者可對(duì)側(cè)凸的脊柱節(jié)段進(jìn)行更廣泛、充分地減壓，可能為長(zhǎng)節(jié)段融合組能更好改善神經(jīng)根性癥狀的原因。

2.2長(zhǎng)節(jié)段融合缺點(diǎn)

長(zhǎng)節(jié)段融合的缺點(diǎn)包括并發(fā)癥發(fā)生率高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中失血量大和再次翻修率較高等。圍手術(shù)期并發(fā)癥、高翻修率和假關(guān)節(jié)發(fā)生率是導(dǎo)致胸椎后凸發(fā)展的危險(xiǎn)因素，也可導(dǎo)致交界性后凸或上端固定節(jié)段骨折。Kleinstueck等[11]對(duì)退變性脊柱側(cè)凸手術(shù)治療的患者(短節(jié)段融合53例、長(zhǎng)節(jié)段融合39例)平均隨訪2年，認(rèn)為長(zhǎng)節(jié)段融合組在并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、失血量、再次翻修率方面明顯遜于短節(jié)段融合組。

O’Shaughnessy 等[12]比較研究了58例經(jīng)長(zhǎng)節(jié)段融合(上段胸椎至骶骨)或短節(jié)段融合(下段胸椎至骶骨)治療成人脊柱側(cè)凸后指出，相比于短節(jié)段融合，行長(zhǎng)節(jié)段融合至骶骨時(shí)術(shù)者可預(yù)見(jiàn)更多的圍手術(shù)期并發(fā)癥、更高的翻修率及假關(guān)節(jié)發(fā)生率。Klineberg等[13]對(duì)退變性脊柱側(cè)凸術(shù)后的假關(guān)節(jié)問(wèn)題進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)其中23.5%(8/34)的患者在術(shù)后2年出現(xiàn)脊柱假關(guān)節(jié)，指出一般的X線片不足以發(fā)現(xiàn)和診斷假關(guān)節(jié)，提示可行薄層CT檢查，同時(shí)認(rèn)為如果術(shù)后患者健康相關(guān)生存質(zhì)量(HRQOL)指數(shù)無(wú)明顯改善，術(shù)者應(yīng)懷疑可能出現(xiàn)假關(guān)節(jié)，需行進(jìn)一步檢查。

Yagi等[14]對(duì)73例平均融合節(jié)段8.1節(jié)(5～11節(jié))的退變性脊柱側(cè)凸患者進(jìn)行回顧性分析，平均隨訪3.6年后指出，41%的患者胸椎后凸發(fā)展(較術(shù)前增加超過(guò)10°)，經(jīng)回歸分析后認(rèn)為年齡大于75歲、融合至骶骨、較大的腰椎前凸度數(shù)矯正是導(dǎo)致胸椎后凸發(fā)展的危險(xiǎn)因素，其中交界性后凸發(fā)生率為16.4%。Lewis等[15]對(duì)27例行大于4個(gè)節(jié)段椎體固定融合術(shù)的成人脊柱畸形患者進(jìn)行研究，認(rèn)為長(zhǎng)節(jié)段固定融合術(shù)可能導(dǎo)致上端固定節(jié)段骨折。

長(zhǎng)節(jié)段融合患者脊柱自由活動(dòng)度較短節(jié)段融合患者喪失更多。近來(lái)有學(xué)者[16]對(duì)57例平均年齡68歲的行動(dòng)態(tài)穩(wěn)定非融合技術(shù)治療的退變性脊柱側(cè)凸患者平均隨訪64個(gè)月，指出傳統(tǒng)內(nèi)固定融合術(shù)與基于椎弓根螺釘?shù)膭?dòng)態(tài)穩(wěn)定非融合術(shù)后5年內(nèi)臨床療效無(wú)明顯差異，且基于椎弓根螺釘?shù)膭?dòng)態(tài)穩(wěn)定非融合術(shù)在縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血、降低并發(fā)癥發(fā)生率等方面優(yōu)于傳統(tǒng)內(nèi)固定融合術(shù)，但在糾正脊柱側(cè)凸彎曲和恢復(fù)腰椎前凸方面較傳統(tǒng)內(nèi)固定融合術(shù)表現(xiàn)差?？梢哉J(rèn)為，動(dòng)態(tài)穩(wěn)定非融合技術(shù)或?yàn)榧怪€(wěn)定與活動(dòng)度之間的長(zhǎng)期矛盾找到了解決途徑，但此方法是否適用于側(cè)凸嚴(yán)重彎曲或矢狀面嚴(yán)重失衡的中老年患者，以及長(zhǎng)期隨訪結(jié)果是否會(huì)令人滿(mǎn)意，還有待進(jìn)一步研究。

2.3短節(jié)段融合優(yōu)點(diǎn)

短節(jié)段融合在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后短期并發(fā)癥、脊柱活動(dòng)度、費(fèi)用等方面均優(yōu)于長(zhǎng)節(jié)段融合。短節(jié)段融合理論上可更多地保留患者的脊柱活動(dòng)度，總體上醫(yī)療費(fèi)用也較長(zhǎng)節(jié)段融合低。可以認(rèn)為，對(duì)側(cè)凸度數(shù)較小、冠狀面和矢狀面平衡情況尚滿(mǎn)意的患者，認(rèn)真權(quán)衡手術(shù)利弊，采用減壓聯(lián)合短節(jié)段固定融合可取得滿(mǎn)意效果。

2.4短節(jié)段融合缺點(diǎn)

短節(jié)段融合的缺點(diǎn)包括對(duì)側(cè)凸角度、椎體傾斜、軀干平衡矯正及神經(jīng)受壓癥狀緩解力度有限。Wang等[17]研究認(rèn)為，短節(jié)段融合對(duì)退變性腰椎側(cè)凸近端融合椎上方鄰近節(jié)段正位椎間角的矯正能力有限,且不能阻止其進(jìn)一步加重, 行短節(jié)段融合時(shí)近端交界性后凸發(fā)生率高于長(zhǎng)節(jié)段融合。Houten等[18]對(duì)側(cè)凸角度較小、軀干平衡尚可的退變性脊柱側(cè)凸患者實(shí)施短節(jié)段融合治療，雖然術(shù)前預(yù)計(jì)側(cè)凸畸形不會(huì)進(jìn)展，但術(shù)后仍出現(xiàn)由于側(cè)凸畸形加重、神經(jīng)根性癥狀復(fù)發(fā)等需行翻修手術(shù)(包括整個(gè)側(cè)凸椎體的長(zhǎng)節(jié)段融合)的可能,短節(jié)段融合不足以矯正退變性腰椎側(cè)凸彎曲和恢復(fù)腰椎前凸。大量文獻(xiàn)[19-21]報(bào)道，長(zhǎng)節(jié)段或短節(jié)段融合術(shù)后發(fā)生交界性后凸,可能原因?yàn)槭中g(shù)破壞了固定融合區(qū)的棘上、棘間以及椎旁肌肉組織，非融合的近端節(jié)段和固定融合的節(jié)段脊柱受力不均勻、活動(dòng)度不一致等。

2.5近端融合椎選擇

近端固定椎必須高于側(cè)凸的上端椎，應(yīng)避免靠近側(cè)凸的頂椎，更不應(yīng)止于側(cè)凸的頂椎，在多節(jié)段的固定融合術(shù)中要避免選擇L1作為近端融合椎。

Cho等[22]回顧性研究近端固定融合椎的選擇后指出，近端固定椎必須高于側(cè)凸的上端椎，在此前提下，可選T11或T12作為退變性脊柱側(cè)凸的近端融合椎。Yasuhara等[23]總結(jié)退變性脊柱側(cè)凸的翻修病例后指出，在多節(jié)段的固定融合術(shù)中要避免選擇L1作為近端融合椎，以防止交界性后凸，尤其對(duì)于骨質(zhì)疏松和平背畸形患者。Lewis等[15]對(duì)27例經(jīng)大于4個(gè)節(jié)段椎體固定融合的成人脊柱畸形進(jìn)行研究，指出選擇L1或L2作為上端融合椎時(shí)，出現(xiàn)上端固定節(jié)段固定失敗和交界性問(wèn)題概率較高。Nam等[24]分析多節(jié)段(3或4節(jié)段)的腰椎或腰骶椎后外側(cè)融合病例后指出，選擇L2或L3作為近端融合椎是唯一可能導(dǎo)致術(shù)后不良結(jié)果(術(shù)后1年內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)或仍持續(xù)存在，并且術(shù)后影像學(xué)改變支持臨床癥狀)的危險(xiǎn)因素，同時(shí)指出在進(jìn)行多節(jié)段腰椎后路融合時(shí)，應(yīng)仔細(xì)考慮近端融合節(jié)段的選擇。Zhao等[25]研究認(rèn)為，在行短節(jié)段融合治療退變性脊柱側(cè)凸時(shí)，融合端椎體的選擇應(yīng)避免靠近側(cè)凸的頂椎，也不應(yīng)止于側(cè)凸的頂椎，這一點(diǎn)得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同。

2.6遠(yuǎn)端融合椎選擇

目前遠(yuǎn)端是否應(yīng)融合至骶骨尚存爭(zhēng)議。有學(xué)者[26]對(duì)395例經(jīng)植入骶骨螺釘治療的成人脊柱畸形患者平均隨訪2年后發(fā)現(xiàn)，6.1%的患者因臀部疼痛不得不去除骶骨螺釘，去除后疼痛可得到緩解，提示融合至S1可能發(fā)生臀部疼痛的并發(fā)癥。但Good等[27]研究認(rèn)為，融合至S1可避免術(shù)后加速L5～S1椎間盤(pán)退行性變和可能的矢狀面失代償，因此有益于退變性脊柱側(cè)凸患者。

筆者認(rèn)為,L5～S1的加速退變和矢狀面的失代償會(huì)導(dǎo)致新的并發(fā)癥或癥狀復(fù)發(fā)，患者很可能因此要接受翻修手術(shù)，而且考慮到因年齡增長(zhǎng)而導(dǎo)致脊柱退行性改變的不可抗拒性，當(dāng)在遠(yuǎn)端需融合至L5或S1時(shí)，融合至S1可能更明智。

綜上所述，退變性脊柱側(cè)凸手術(shù)的目的是通過(guò)減壓來(lái)解除對(duì)神經(jīng)根和脊髓的壓迫，重建脊柱形態(tài)以恢復(fù)脊柱冠狀面和矢狀面穩(wěn)定，改善生活功能。術(shù)前根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體手術(shù)方案，在權(quán)衡減壓或融合時(shí)要綜合考慮患者年齡、對(duì)手術(shù)耐受程度、術(shù)后脊柱冠狀面和矢狀面失衡風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后癥狀及生活功能的改善。術(shù)后促進(jìn)固定節(jié)段融合的抗骨質(zhì)疏松治療和長(zhǎng)期脊柱整體穩(wěn)定非常重要[28]。隨著脊柱微創(chuàng)時(shí)代的來(lái)臨和對(duì)退變性脊柱側(cè)凸研究的不斷深入，相信退變性脊柱側(cè)凸的療效會(huì)取得進(jìn)一步提高。

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(收稿：2015-03-31；修回：2015-10-16)

(本文編輯：李圓圓)

DOI：10.3969/j.issn.1673-7083.2016.01.005

通信作者：徐杰E-mail: jiexud@126.com