王輝華，陳勇，李江華

(1.龍川縣鐵場鎮(zhèn)衛(wèi)生院普外科，廣東 河源 517367；2.龍川縣中醫(yī)院普外科，廣東 河源 517300)

微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊息肉療效比較

王輝華1，陳勇2，李江華1

(1.龍川縣鐵場鎮(zhèn)衛(wèi)生院普外科，廣東 河源 517367；2.龍川縣中醫(yī)院普外科，廣東 河源 517300)

目的 比較微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽手術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊息肉的臨床療效。方法 2010年9月至2011年8月我院及協(xié)作單位共收治膽囊息肉患者98例，根據(jù)手術(shù)方式的不同分組，A組49例行微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽術(shù)，B組49例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后疼痛發(fā)生率、惡心嘔吐發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率。術(shù)后隨訪4年以上，觀察兩組患者的復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 A組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間分別為(48.7±10.9)min、(17.9±3.7)h，均明顯短于B組的(63.3±17.2)min、(26.3±4.4)h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；A組患者的術(shù)中出血量為(10.3±3.1)mL，明顯少于B組的(20.8±4.7)mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者的住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；A組患者術(shù)后的疼痛發(fā)生率為26.53% (13/49)，明顯低于B組的71.43%(35/49)，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為16.33%(8/49)，也明顯低于B組的59.18%(29/49)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；A組患者術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率為10.20%(5/49)，明顯低于B組的20.41% (10/49)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 與腹腔鏡膽囊切除術(shù)比較，微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽術(shù)治療膽囊息肉對機(jī)體的損傷更小，患者痛苦更小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，是治療膽囊息肉的理想術(shù)式。

膽囊息肉；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽術(shù)；療效

膽囊息肉是臨床較為常見的一種消化系統(tǒng)疾病，其臨床發(fā)病率為3%～7%[1]。目前，關(guān)于膽囊息肉是否需要行手術(shù)切除治療仍存在不少爭議，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)在膽囊息肉符合一定手術(shù)指征的情況下才需行膽囊切除術(shù)，但也有學(xué)者認(rèn)為不論息肉性質(zhì)和大小都應(yīng)行膽囊切除術(shù)，以降低息肉惡變風(fēng)險(xiǎn)[2]。隨著醫(yī)學(xué)界對膽囊息肉性質(zhì)、膽囊功能認(rèn)識的不斷深入和外科手術(shù)的不斷發(fā)展，出現(xiàn)了內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽術(shù)，該術(shù)式治療膽囊息肉具有創(chuàng)傷小、可保膽、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本研究旨在明確微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)在膽囊息肉治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年9月至2011年8月在我院及協(xié)作單位行手術(shù)治療的98例膽囊息肉患者。根據(jù)手術(shù)方式的不同分組，A組49例行微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽術(shù)，B組49例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。A組患者中男性17例，女性32例；年齡19～68歲，平均(44.2±7.7)歲；單發(fā)性息肉9例，多發(fā)性息肉40例；合并膽囊結(jié)石5例。B組患者中男性19例，女性30例；年齡22～67歲，平均(45.0±7.9)歲；單發(fā)性息肉8例，多發(fā)性息肉41例；合并膽囊結(jié)石7例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。所有入組患者術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為膽囊息肉，息肉直徑0.5～1.5 cm，年齡均＜70歲，并排除無臨床癥狀未合并結(jié)石的單純非腫瘤性膽囊息肉樣病變者，合并膽道疾病者、腹腔粘連明顯者、有手術(shù)禁忌證者。臨床表現(xiàn)主要為反酸、食欲下降、呃逆、肩背部放射性疼痛、上腹脹痛等。

1.2 方法

1.2.1 微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽術(shù) 手術(shù)在全麻下進(jìn)行，麻醉后在臍部下緣戳孔，置入10 mm的套管針，建立人工氣腹(10～15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，經(jīng)套管針置入腹腔鏡，在腹腔鏡下仔細(xì)觀察膽囊及其周圍情況。若膽囊光滑、形態(tài)正常，周圍無粘連，則可根據(jù)術(shù)前的影像學(xué)檢查結(jié)果行保膽取息肉手術(shù)。腹腔鏡監(jiān)視下分別在右腋前線肋緣下2 mm、右鎖骨中線、劍突下戳孔，分別置入套管針和操作器械。經(jīng)腹腔鏡探查后提起膽囊底，選擇血管分布較少的區(qū)域做一長0.5 cm的膽囊壁切口，插入纖維膽道鏡，將膽汁吸盡后，以生理鹽水沖洗直至膽囊腔內(nèi)的液體清亮。注意觀察膽囊腔內(nèi)息肉的大小、性狀、數(shù)量，然后使用活檢鉗夾持息肉蒂根部，將其摘除，若息肉位于膽囊底部，可部分切除膽囊壁。術(shù)中若出現(xiàn)活動(dòng)性出血，可局部噴灑腎上腺素溶液或電凝止血。息肉摘除后行常規(guī)病病理檢查，檢查結(jié)果為惡性者需中轉(zhuǎn)行根治手術(shù)，檢查結(jié)果為良性者在確定無息肉殘留，創(chuàng)面無活動(dòng)性出血，膽囊管開口有膽汁噴出后將纖維膽道鏡退出，關(guān)閉膽囊切口，置管引流。

1.2.2 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 手術(shù)在全麻下進(jìn)行，在臍部下緣戳孔，置入10 mm的套管針，建立人工氣腹(10～15 mmHg)，置入腹腔鏡，探查膽囊及周圍情況，然后在右腋前線肋緣下2 mm、右鎖骨中線、劍突下分別戳孔，置入套管針和操作器械。對膽囊和腹壁分離開來，提起膽囊后將其切除。對于膽囊解剖位置不清者，要先剝離膽囊再切除，對于壺腹部膨大者要對三角區(qū)做頓性分離，再行切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)(1)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院費(fèi)用；(2)術(shù)后疼痛發(fā)生率、惡心嘔吐發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率；(3)術(shù)后隨訪4年以上，記錄兩組的復(fù)發(fā)情況及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 A組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間明顯比B組更短，術(shù)中出血量明顯比B組更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但住院總費(fèi)用兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較(±s)

組別 術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后肛門排氣時(shí)間(h)住院費(fèi)用(千元) A組(n=49) B組(n=49) t值P值10.3±3.1 20.8±4.7 13.054＜0.05 48.7±10.9 63.3±17.2 5.019＜0.05 17.9±3.7 26.3±4.4 10.228＜0.05 8.12±0.79 8.06±0.82 0.369＞0.05

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛及并發(fā)癥比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例。A組術(shù)后的疼痛發(fā)生率、腹瀉、惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛及并發(fā)癥比較[例(%)]

2.3 兩組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況比較 兩組患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪結(jié)果顯示兩組患者均無復(fù)發(fā)。A組術(shù)后有5例發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥(慢性腹瀉2例、反流性胃炎1例，消化不良1例、右上腹不適1例)，發(fā)生率為10.20%(5/49)，B組的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率為20.41% (10/49)，其中慢性腹瀉3例、反流性胃炎1例、消化不良3例、精神不振1例、右上腹不適2例。兩組的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.021，P＜0.05)。

3 討論

膽囊息肉即膽囊息肉樣變，其形態(tài)可能為球形，也可能為半球形，可有蒂也可無蒂?！赌懩伊夹约膊≈委煕Q策的專家共識》[3]指出，絕大部分的膽囊息肉都為良性病變，膽囊息肉的惡變率較低。但有人認(rèn)為對良性膽囊息肉行膽囊切除術(shù)能夠避免膽囊息肉惡變的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也是解決膽囊疾病最為徹底的方法。從臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，不少行膽囊切除術(shù)的患者，在術(shù)后都發(fā)生了一系列的并發(fā)癥，如手術(shù)引起的膽道損傷、反流性胃炎、腹瀉、消化不良等消化道并發(fā)癥，術(shù)后膽總管代償性擴(kuò)張?jiān)黾恿四懣偣芙Y(jié)石的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)腸癌發(fā)病率明顯上升，Oddi括約肌狹窄等等[4]。膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)給患者術(shù)后的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。為此，近年來有學(xué)者提出應(yīng)當(dāng)盡可能地保留膽囊，維持其正常的形態(tài)與功能。

微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽手術(shù)配合使用了腹腔鏡和纖維膽道鏡，由于纖維膽道鏡的鏡頭可隨意彎曲，方便觀察膽囊內(nèi)息肉的形態(tài)、數(shù)量、大小及位置，避免了術(shù)中的觀察盲區(qū)，從而降低了息肉殘留風(fēng)險(xiǎn)。微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽手術(shù)中及時(shí)使用腎上腺素鹽水或止血藥對創(chuàng)面進(jìn)行止血，能夠有效減少膽囊壁出血，從而提高了保膽成功率[5]。另一方面，微創(chuàng)保膽手術(shù)的大部分操作都在密閉的膽囊內(nèi)部進(jìn)行，不會(huì)造成膽囊床創(chuàng)面，對腹腔內(nèi)部的器官影響較小，所以術(shù)后不易發(fā)生腹腔粘連或副損傷，胃腸功能恢復(fù)更快。本次研究結(jié)果顯示A組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間明顯比B組更短，術(shù)中出血量明顯比B組更少，術(shù)后的疼痛發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率都明顯低于B組(P＜0.05)。兩組的治療總費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，這一結(jié)果與任培土等[6]的研究結(jié)果一致。說明微創(chuàng)保膽術(shù)治療膽囊息肉的術(shù)中出血量少、手術(shù)用時(shí)短，術(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率低，胃腸功能恢復(fù)快，同時(shí)還不會(huì)增加治療費(fèi)用，經(jīng)濟(jì)性好。更為重要的是，在微創(chuàng)保膽術(shù)中可對膽囊息肉標(biāo)本進(jìn)行快速冷凍切片，做病理學(xué)檢查，然后根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果迅速判定膽囊息肉的性質(zhì)，以指導(dǎo)臨床選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，這也讓膽囊癌早期行根治性手術(shù)成為了可能[7]。微創(chuàng)保膽手術(shù)在切除良性膽囊息肉的同時(shí)又完整地保留了膽囊功能，滿足了術(shù)后機(jī)體的生理消化功能需求，對于消除患者的心理負(fù)擔(dān)、預(yù)防膽囊切除后一些遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生具有重大意義[8]。微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽術(shù)治療膽囊息肉后有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但在術(shù)后對患者采取科學(xué)的干預(yù)措施，已能夠?qū)⑿g(shù)后的膽囊息肉復(fù)發(fā)率控制到一個(gè)非常低的水平。另一方面，臨床醫(yī)師在術(shù)后也可通過B超復(fù)查來了解患者術(shù)后膽囊的變化，以便于早期發(fā)現(xiàn)膽囊息肉復(fù)發(fā)。本次研究結(jié)果顯示，兩組患者在隨訪期間均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。這一結(jié)果與李之令等[9]的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符，這提示微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽術(shù)治療膽囊息肉并不會(huì)增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽術(shù)在膽囊息肉的臨床治療中擁有眾多優(yōu)勢，但臨床應(yīng)用仍要嚴(yán)格把握手術(shù)的適應(yīng)證，對于息肉直徑超過1.5 cm、年齡超過70歲、膽囊壁增厚明顯且有不規(guī)則隆起，息肉增長速度較快、存在嚴(yán)重合并癥等病例則不宜選用該術(shù)式[10]。

綜上所述，比起腹腔鏡膽囊切除術(shù)，微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽術(shù)治療膽囊息肉對機(jī)體的損傷更小，患者痛苦更小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，術(shù)后恢復(fù)更快，其是治療膽囊息肉的理想術(shù)式，值得推廣應(yīng)用。

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R575.6

B

1003—6350（2016）15—2526—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.040

2016-01-07)

王輝華。E-mail：wanghuihua2008@163.com